Начало >> Статьи >> Архивы >> Острые заболевания органов брюшной полости

Тактика хирурга при перфорации язвы - Острые заболевания органов брюшной полости

Оглавление
Острые заболевания органов брюшной полости
Общие замечания по диагностике
Основные сведения по анатомии брюшной полости
Боли в области живота
Патогенез болей в области живота
Иррадиированные и проецируемые боли
Практические выводы по болям в области живота
Анамнез
Исследование больного - боль
Исследование больного - рвота
Осмотр больного
Исследование больного - пальпация
Исследование больного - перкуссия
Исследование больного - аускультация
Исследование таза
Гинекологическое исследование
Неврологическое исследование
Лабораторные исследования
Исследование брюшной полости во время операции
Подготовка больных к операции
Кровотечения (подготовка больных к операции)
Шок (подготовка больных к операции)
Анестезия (подготовка больных к операции)
Подготовка больных с осложнениями к операции
Перитонит
Патологоанатомическая картина перитонита
Борьба организма с инфекцией при перитоните
Токсемия при перитоните
Повреждения, обусловленные перитонитом
Общие патологические изменения при перитоните
Осложнения при перитоните
Лечение перитонита
Антибиотики
Дозирование и осложнения антибиотиков и сульфаниламидов
Выбор антибиотика в зависимости от пораженного органа
Острый аппендицит
Клиническая картина острого аппендицита перед перфорацией
Диагноз острого аппендицита
Клиническая картина острого аппендицита после перфорации
Дифференциальный диагноз аппендицита после перфорации
Дифференциальный диагноз при различных расположениях червеобразного отростка
Поведение врача при остром аппендиците
Перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
Прикрытое прободение язвы
Тактика хирурга при перфорации язвы
Массивные кровотечения из пищеварительного тракта
Массивные кровотечения при болезнях желудка и двенадцатиперстной кишки
Массивные кровотечения при болезнях пищевода
Массивные кровотечения из пищеварительного тракта при болезнях крови
Массивные кровотечения из пищеварительного тракта при болезнях кишечника
Массивные кровотечения из пищеварительного тракта при аневризмах, новообразованиях, абсцессах
Диагноз при массивных кровотечениях из пищеварительного тракта
Тактика хирурга при массивных кровотечениях из пищеварительного тракта
Острый холецистит
Лечение острого холецистита
Желчный перитонит без перфорации желчных путей
Острые заболевания поджелудочной железы
Лечение острых заболеваний поджелудочной железы
Острая непроходимость пищеварительного тракта
Клиническая картина острой механической непроходимости
Дифференциальный диагноз острой механической непроходимости
Локализация непроходимости
Форма непроходимости
Причины непроходимости
Заворот кишечника
Внутренние ущемленные грыжи
Инвагинация
Обтурационная непроходимость
Непроходимость при воспалительных изменениях
Непроходимость при опухолях
Динамическая непроходимость
Поведение при механической непроходимости
Поведение хирурга при разных формах механической непроходимости
Поведение врача при динамической непроходимости
Ущемление наружных грыж
Клиническая картина ущемления разных видов грыж
Поведение при ущемленных грыжах
Поведение при разных типах грыж
Острое воспаление придатков
Разрыв пиосальпинкса в свободную брюшную полость
Перекручивание ножки кисты яичника
Внематочная беременность
Клинические симптомы внематочной беременности
Гематома позади матки
Острые симптомы со стороны брюшной полости у беременных
Острые симптомы при заболеваниях мочеполовых органов
Состояния при мочеполовых заболеваниях, требующие экстренной операции
Боли типа почечной колики, требующие экстренной операции
Нарушения мочеиспускания
Патологические изменения состава мочи
Боли в яичке и вдоль семенного канатика
Травмы брюшной полости
Повреждения паренхиматозных органов
Проникающие травмы брюшной полости
Ранения желудка и кишечника
Ранения паренхиматозных органов
Ранения органов мочевыделительной системы
Гематомы предбрюшинные и забрюшинные
Огнестрельные ранения ягодиц и прямой кишки
Тактика хирурга при травмах брюшной полости
Тактика хирурга при повреждении паренхиматозных и мочевой системы органов
Рентгенодиагностика острых заболеваний органов брюшной полости
Оценка обзорных снимков брюшной полости
Обзорный рентгеновский снимок нормальной брюшной полости
Рентгенодиагностика обтурационной непроходимости
Рентгенодиагностика странгуляционной непроходимости
Рентгенодиагностика паралитической непроходимости
Рентгенодиагностика воспалительных изменений и перитонита
Рентгенодиагностика ранних послеоперационных непроходимостей
Непроходимость сосудов брыжейки
Флегмона желудка
Флегмона кишечника
Заворот сальника, жировых отростков, желудка
Заболевания органов дыхания могущие симулировать острый живот
Заболевания органов брюшной полости могущие симулировать острый живот
Сердечно-сосудистые заболевания могущие симулировать острый живот
Неврологические заболевания могущие симулировать острый живот
Заболевания обмена веществ могущие симулировать острый живот
Болезни крови могущие симулировать острый живот
Отравления, тропические заболевания могущие симулировать острый живот

Наиболее целесообразным лечением перфорированной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки является операционное лечение.
Диагноз во время операции. Иногда сразу после разреза брюшины из брюшной полости выходит с характерным шипением небольшое количество воздуха. Жидкость, имеющаяся в брюшной полости, бывает обычно зеленожелтого цвета, мутноватой с некоторой примесью слизи. Иногда в жидкости обнаруживаются остатки пищи (каша, картофель, листья салата и т. п.).
Место перфорации следует искать в областях, в которых она чаще всего происходит, т. е. прежде всего на передней стенке малой кривизны, в препилорической части желудка и начальном отрезке двенадцатиперстной кишки.
Если после введения марлевых салфеток в брюшную полость и после вставления ложек сразу не видно перфорации в препилорической части, то желудок следует подтянуть влево и положить на его поверхность марлевую салфетку. Сравнительно сильно подтягивая желудок, мы можем увидеть привратник и две части двенадцатиперстной кишки; тем самым облегчается нахождение места перфорации. На гиперемированной передней стенке желудка или двенадцатиперстной кишки малинового цвета просвечивает беловатый хрупкий, инфильтрированный участок ткани, величиной 1—3 см, посреди которого обнаруживается отверстие. Отверстие имеет обычно четкие, как бы штампованные края, бывает круглым или овальным, чаще всего его поперечник равняется 0,5 см. Жидкость, вытекающая из отверстия в желудке, бывает желтой, опалесцирующей. При перфорации двенадцатиперстной кишки она обычно зелено-желтого цвета, подкрашена желчью, иногда пенистая.
локализация прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
Рис. 65. Наиболее частая локализация прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.
Область перфорации при пальпации производит впечатление хрупкой, инфильтрированной. Края перфорационного отверстия переходят довольно резко в инфильтрированную набухшую стенку желудка. Найти место перфорации при типичном его расположении довольно легко. Значительно труднее сделать это, если перфорационное отверстие находится низко на двенадцатиперстной кишке, высоко на малой кривизне, в области свода желудка и на задней стенке желудка или привратника. Обнаружить место перфорации в желудке тем более трудно, что наиболее распространенный трансректальный разрез дает не очень хороший доступ к этой области. Нахождение перфорации осложняется и тем, что большое количество содержимого часто заливает операционное поле. Еще труднее ориентироваться тогда, когда ко всему желудку припаивается сальник, когда существуют спайки, конгломераты, сильно увеличенные пакеты лимфатических желез или когда желудок склеивается с соседними органами. В случаях безусловной перфорации желудка или двенадцатиперстной кишки при невозможности сразу найти место перфорации необходимо принять следующую очередность исследования.

  1. Нужно тщательно пропальпировать области, недоступные или трудные для осмотра, передвигаясь по малой кривизне от свода до забрюшинной части двенадцатиперстной кишки, вдоль большой кривизны. Пальпировать лучше всего двумя пальцами, стараясь заключить исследуемую область между большим и указательным пальцем. Плотноватая инфильтрированная, отчетливо ригидная, отличающаяся от окружающих тканей область перфорации редко возбуждает сомнения. Это место должно быть тщательно исследовано. Прощупывать следует не только кривизну желудка, но также переднюю и заднюю его стенки, помня о том, что иногда описываемые изменения могут занимать пространство не больше кончика пальца.
  2. Если, несмотря на обнаружение инфильтрата, хирург не видит в нем отверстия, следует захватить эту область пальцами и постараться выдавить ими содержимое желудка или двенадцатиперстной кишки. Выделяющиеся при этом иногда из очень маленького отверстия капли содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки указывают на место перфорации.
  3. Если при пальпации подозрительное место обнаруживается в области свода, тогда для лучшего обозрения из этого же разреза или из разреза, продолженного влево, надо перерезать lig. coronarium hepatis, что сразу облегчает доступ к малой кривизне.
  4. Если глубоко в области головки поджелудочной железы найден подозрительный инфильтрат, следует постараться больше потянуть желудок влево, оттягивая правую долю печени вверх. Для облегчения можно опустить стол или под спину больного подложить валик (на уровне конца мечевидного отростка), как это делается при операциях на желчных путях.
  5. Если жидкость вытекает из отверстия сальника или обнаруживается в карманах его, тогда место перфорации следует искать на задней стенке желудка. Хирург подходит к нему после широкого разреза lig. gastrocolicum. Несмотря на хорошее выведение желудка, нахождение отверстия и зашивание его на задней стенке бывает иногда очень трудным.
  6. В поисках места перфорации следует учитывать направление вытекания наибольшего объема жидкости. Однако этот признак иногда может подвести, так как через некоторое время после перфорации жидкость разливается по всей брюшной полости и собирается иногда в довольно отдаленных от места перфорации областях, т. е. надпочечной, подободочной, над подвздошной костью. Во время исследования надо тщательно отсасывать вытекающие в рану выделения.

После обнаружения места отверстия хирург стоит перед необходимостью выбора: нужно ли зашить перфорацию или производить резекцию желудка.
В 1-й хирургической клинике в Варшаве считается, что нужно производить резекцию желудка при следующих условиях:

  1. если позволяет состояние больного,
  2. если от момента перфорации прошло не больше 6 часов*,
  3. если возраст больного не больше 45 лет,
  4. если хирург является опытным, подготовленным к такого рода операциям,
  5. если местные условия позволяют делать резекцию.

* Если нет признаков разлитого гнойно-фибринозного перитонита, то резекцию желудка производят и в более поздние сроки. — Ред.

Резекция осуществляется типичным методом. После предварительного провизорного зашивания отверстия жидкость отсасывается, брюшная полость не дренируется.
Во всех остальных случаях мы ограничиваемся зашиванием перфорации без добавочного желудочно-кишечного анастомоза. Переоценивая опасность сужения и непроходимости привратника после зашивания, хирурги напрасно делают такой анастомоз. При перфорации области привратника такое сужение, как правило, не образуется. Возможный кратковременный отек в месте анастомоза не страшен, тем более что после операции применяется отсасывание. Исключением в этом отношении может быть редко встречающаяся низкая перфорация двенадцатиперстной кишки, когда по каким-либо показаниям резекция противопоказана. Поэтому зашивание отверстия следует дополнить желудочно-кишечным анастомозом.
Зашивать перфорационное отверстие надо кетгутом или шелком, продернутыми в круглую, довольно толстую иглу, накладывая два ряда одиночных швов поперек длинной оси желудка или двенадцатиперстной кишки. Из-за того что швы часто разрывают крошащуюся ткань, которая находится в непосредственном соседстве с перфорацией, первый шов нужно наложить достаточно высоко над отверстием в неповрежденной ткани. Последующие швы накладываются по очереди. Последним этапом должно быть прикрытие сальником. Если все же швы проходят через крошащуюся ткань, то надо стягивать их несильно, остановиться в момент сближения краев отверстия и завязать нити на кусочках сальника. В случае необходимости при большом отверстии последнее можно заткнуть «пробкой» из сальника. Как и при резекции, после зашивания перфорации брюшная полость не дренируется. Следует ограничиться тщательным отсасыванием жидкости непосредственно перед зашиванием разреза.

Дифференциальная диагностика острых заболеваний, вызывающих боль в надчревной области


Клинические
симптомы

Аппендицит

Ортрые воспаления желчного пузыря

Перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

1

2

3

4

Возраст

Обычно старше 40 лет

Чаще старше 35—40 лет

Обычно 30—50 лет

Пол

У мужчин и женщин одинаково часто

Чаще у женщин

Чаще у мужчин

Боль

Сначала в эпигастриуме, затем в правой подвздошной области, постоянная боль с обострениями

При непроходимости пузырного протока очень сильные боли по типу колики в эпигастриуме, в середине или в правой подреберной области. Боль по типу колики, иррадиирующая в спину и подлопаточную область. Справа часто исчезает после применения противоспазматических средств и после околопозвоночной блокады D7—D9. Больной требует морфина. При проходимом протоке боли сначала не очень резкие, по типу «диспепсических», потом локализуются в правом подреберье. Больной обычно не требует морфина

Острая с резким началом, как бы прокол ножом, затем постоянная пронизывающая боль. Часто больной требует морфина.
В 60—75% случаев в анамнезе голодная и ночная боль. Боли иррадиируют в плечи или в область ключицы

Общее состояние и вид больного

При неперфорирован-ном отростке — хорошее, при разлитом перитоните—тяжелое

При непроходимости пузырного протока общее состояние хорошее. Больной неспокоен, изменяет положение, охотнее ложится на левый бок с согнутыми ногами. При проходимом протоке состояние хорошее

Впечатление тяжелобольного. Лежит спокойно, неподвижно, чаще всего в шоке

Рвота

При перфорации без перитонита не очень сильная

При непроходимости пузырного протока очень сильная рефлекторная рвота желчью. При проходимом пузырном протоке рвота появляется по мере прогрессирования перитонита

Необильная, редко

Таблица 9


Острые заболевания поджелудочной железы

Воспаление легких и плеврит

Стенокардия

5

6

7

Чаще 30—50 лет

В любом возрасте

Старше 40 лет

Чаще у женщин

У мужчин и женщин

У мужчин и женщин

Боль в эпигастриуме разной интенсивности, от тупых болей до пронизывающих, очень сильных. Иногда острое начало. Дальнейшее распространение болей в зависимости от локализации и степени некротических изменений. Часто иррадиация в спину. Иногда для успокоения боли требуется морфин

Боли в эпигастриуме, нелокализованные. Обычно боли, выраженные с одной стороны. Усиливаются при дыхании

Пронизывающая иррадиирующая в левое плечо и предплечье

Впечатление тяжелобольного. Очень часто в шоке, пульс быстрый, плохого наполнения, давление низкое

Больной неспокоен, иногда хрипит, двигает крыльями носа и мышцами плеч и затылка

Одышка, легкая синюшность периферии, больной потный, давление крови низкое

Очень обильная (типичный симптом)

Обычно нет

Рефлекторная

Клинические
симптомы

Аппендицит

Острые воспаления желчного пузыря

Перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

1

2

3

4

Температура

При перитоните выше 37,5—38°, исключительно редко озноб

Обычно 39—40° с ознобом

Нормальная или пониженная в начальный период, повышается по мере прогрессирования перитонита

Болезненность при пальпации и перитонеальный симптом

Обычно в правой подвздошной области, при ретроцекальном, восходящем положении отростка боль в поясничной области

Локализация в области правого подреберья, иногда боль иррадиирует назад

Доскообразное напряжение, особенно прямой мышцы живота. Резкая болезненность при пальпации правой подчревной области, а затем левой

Напряжение
стенок

В правой подвздошной или поясничной области

В эпигастриуме или в правом подреберье. Особенно напряженным бывает правая прямая мышца.
В 20—30% случаев определяется пузырная опухоль, связанная с печенью

Перитонеальный симптом положительный

Лабораторные исследования

Обычно лейкоцитоз

Лейкоцитоз в 50% случаев

Лейкоцитоз

Аускультация брюшной полости

Перистальтические шумы чаще отсутствуют

При непроходимости   пузырного протока шумы не выражены

Нет перистальтических шумов

Перкуссия

Перкуторный звук нормальный

Перкуторный звук нормальный

Отсутствие печеночной тупости

Рентгеноло-
гическое
исследова-
ние

Картина раздражения брюшины

Картина раздражения брюшины

 

В 85% случаев присутствие газа под диафрагмой через час после перфорации

Продолжение


Острые заболевания поджелудочной железы

Воспаление легких и плеврит

Стенокардия

5

6

7

Сначала нормальная или пониженная, затем, по мере прогрессирования процесса, может повыситься

39—40°

Нормальная или пониженная

В зависимости от интенсивности процесса: от разлитой болезненности при пальпации в эпигастриуме, мезогастриуме до доскообразного напряжения. Симптомы наиболее выраженные в эпигастриуме

Болезненность при пальпации в эпигастриуме, больной дышит животом

Непостоянная болезненность в эпигастриуме, которая изменяет локализацию

Различное в зависимости от локализации изменений. Перитонеальный симптом положительный, резкая болезненность при пальпации

Обычно выраженные изменения с одной стороны, болезненная подвижность реберной дуги

Нет отчетливого напряжения и перитонеального симптома

Значительный лейкоцитоз

Лейкоцитоз

Может быть лейкоцитоз. Характерная электрокардиограмма

Перистальтика не выслушивается

Перистальтика выслушивается

Перистальтика выслушивается

Перкуторный звук нормальный, может быть тимпанит

Перкуторный звук нормальный

Перкуторный звук нормальный

Характерная картина вздутия одиночной петли тонкого кишечника

Типичные изменения в грудной клетке

Без изменений, может быть картина паралитической непроходимости

Консервативное лечение, применяемое некоторыми хирургами (так называемый метод Тэйлора) может быть показано только:

  1. если вообще нельзя проводить операцию,
  2. если больной не соглашается на операцию,
  3. в случаях так называемой прикрытой перфорации, когда в течение 1—2 часов клинического наблюдения симптомы раздражения брюшины и общие симптомы уменьшаются.

Консервативное лечение основано на введении больному в желудок постоянного дренажа в виде трубки Левина, через которую отсасывают жидкость. В этих случаях следует придерживаться строгой диеты и вводить парентерально соответствующие количества крови, плазмы, аминокислот, воды, электролитов и т. д. Во всех других случаях необходимо оперативное лечение.
Перфорация язвы тощей кишки после желудочно-кишечного анастомоза клинически протекает так же, как перфорация язвы желудка. Во время операции мы стараемся поступать так же, как и при перфорации желудка, зашивая отверстие. Если состояние больного удовлетворительное и позволяет произвести сложную операцию, то после разделения анастомоза и удаления части кишки с язвой необходима резекция. Однако такая серьезная операция редко встречается в неотложной хирургии.
Перфорация рака желудка протекает клинически, как прободение язвы. Ослабленные тяжелой болезнью больные обычно бывают в тяжелом состоянии. Это осложнение при раке желудка редко возникает при далеко зашедшем заболевании. Несколько чаще наблюдается перфорация раковой язвы, припоминающая по форме, локализации и клиническому течению язвенную болезнь. Для того чтобы уже во время первой операции зашивания перфорации, расположенной в области привратника и тела желудка, ориентироваться в этиологии заболевания, надо всегда исследовать гистологически кусочек края язвы.



 
« Остеомиелит у детей   Острые нарушения мезентериального кровообращения »