Начало >> Статьи >> Архивы >> Острые заболевания органов брюшной полости

Патогенез болей в области живота - Острые заболевания органов брюшной полости

Оглавление
Острые заболевания органов брюшной полости
Общие замечания по диагностике
Основные сведения по анатомии брюшной полости
Боли в области живота
Патогенез болей в области живота
Иррадиированные и проецируемые боли
Практические выводы по болям в области живота
Анамнез
Исследование больного - боль
Исследование больного - рвота
Осмотр больного
Исследование больного - пальпация
Исследование больного - перкуссия
Исследование больного - аускультация
Исследование таза
Гинекологическое исследование
Неврологическое исследование
Лабораторные исследования
Исследование брюшной полости во время операции
Подготовка больных к операции
Кровотечения (подготовка больных к операции)
Шок (подготовка больных к операции)
Анестезия (подготовка больных к операции)
Подготовка больных с осложнениями к операции
Перитонит
Патологоанатомическая картина перитонита
Борьба организма с инфекцией при перитоните
Токсемия при перитоните
Повреждения, обусловленные перитонитом
Общие патологические изменения при перитоните
Осложнения при перитоните
Лечение перитонита
Антибиотики
Дозирование и осложнения антибиотиков и сульфаниламидов
Выбор антибиотика в зависимости от пораженного органа
Острый аппендицит
Клиническая картина острого аппендицита перед перфорацией
Диагноз острого аппендицита
Клиническая картина острого аппендицита после перфорации
Дифференциальный диагноз аппендицита после перфорации
Дифференциальный диагноз при различных расположениях червеобразного отростка
Поведение врача при остром аппендиците
Перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
Прикрытое прободение язвы
Тактика хирурга при перфорации язвы
Массивные кровотечения из пищеварительного тракта
Массивные кровотечения при болезнях желудка и двенадцатиперстной кишки
Массивные кровотечения при болезнях пищевода
Массивные кровотечения из пищеварительного тракта при болезнях крови
Массивные кровотечения из пищеварительного тракта при болезнях кишечника
Массивные кровотечения из пищеварительного тракта при аневризмах, новообразованиях, абсцессах
Диагноз при массивных кровотечениях из пищеварительного тракта
Тактика хирурга при массивных кровотечениях из пищеварительного тракта
Острый холецистит
Лечение острого холецистита
Желчный перитонит без перфорации желчных путей
Острые заболевания поджелудочной железы
Лечение острых заболеваний поджелудочной железы
Острая непроходимость пищеварительного тракта
Клиническая картина острой механической непроходимости
Дифференциальный диагноз острой механической непроходимости
Локализация непроходимости
Форма непроходимости
Причины непроходимости
Заворот кишечника
Внутренние ущемленные грыжи
Инвагинация
Обтурационная непроходимость
Непроходимость при воспалительных изменениях
Непроходимость при опухолях
Динамическая непроходимость
Поведение при механической непроходимости
Поведение хирурга при разных формах механической непроходимости
Поведение врача при динамической непроходимости
Ущемление наружных грыж
Клиническая картина ущемления разных видов грыж
Поведение при ущемленных грыжах
Поведение при разных типах грыж
Острое воспаление придатков
Разрыв пиосальпинкса в свободную брюшную полость
Перекручивание ножки кисты яичника
Внематочная беременность
Клинические симптомы внематочной беременности
Гематома позади матки
Острые симптомы со стороны брюшной полости у беременных
Острые симптомы при заболеваниях мочеполовых органов
Состояния при мочеполовых заболеваниях, требующие экстренной операции
Боли типа почечной колики, требующие экстренной операции
Нарушения мочеиспускания
Патологические изменения состава мочи
Боли в яичке и вдоль семенного канатика
Травмы брюшной полости
Повреждения паренхиматозных органов
Проникающие травмы брюшной полости
Ранения желудка и кишечника
Ранения паренхиматозных органов
Ранения органов мочевыделительной системы
Гематомы предбрюшинные и забрюшинные
Огнестрельные ранения ягодиц и прямой кишки
Тактика хирурга при травмах брюшной полости
Тактика хирурга при повреждении паренхиматозных и мочевой системы органов
Рентгенодиагностика острых заболеваний органов брюшной полости
Оценка обзорных снимков брюшной полости
Обзорный рентгеновский снимок нормальной брюшной полости
Рентгенодиагностика обтурационной непроходимости
Рентгенодиагностика странгуляционной непроходимости
Рентгенодиагностика паралитической непроходимости
Рентгенодиагностика воспалительных изменений и перитонита
Рентгенодиагностика ранних послеоперационных непроходимостей
Непроходимость сосудов брыжейки
Флегмона желудка
Флегмона кишечника
Заворот сальника, жировых отростков, желудка
Заболевания органов дыхания могущие симулировать острый живот
Заболевания органов брюшной полости могущие симулировать острый живот
Сердечно-сосудистые заболевания могущие симулировать острый живот
Неврологические заболевания могущие симулировать острый живот
Заболевания обмена веществ могущие симулировать острый живот
Болезни крови могущие симулировать острый живот
Отравления, тропические заболевания могущие симулировать острый живот

Патогенез висцеральных болей

Органы брюшной полости иннервируются чувствительными волокнами симпатического и парасимпатического нервов, а возможно, и диафрагмального. Болевые волокна симпатической системы передают в центральную нервную систему болевые импульсы в основном из внутренних органов брюшной полости, печени, желудка, кишок, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки, почек, мочеточников и мочевого пузыря (рис. 7, А, В).
От органов брюшной полости болевые импульсы передаются волокнами чревных нервов (n. splanchnici abdominalis, п. splanchnicus major D6—D9 и n. splanchnicus minor D10—D11) и через соответствующие ганглии (ganglion coeliakum, g. mesentericum superius, g. mesentericum inferius и g. hypogastricum) поступают в чувствительные спинальные ганглии, откуда через белые соединительные ветви и задние корешки направляются в спинной мозг и заканчиваются в чувствительных клетках бокового рога.
Система чувствительных волокон и сплетений состоит из большого количества элементов: периферических сплетений в самих органах, серых преганглионарных волокон, которые могут быть короткими и кончаться в кишечном сплетении (или других) или длинными, кончающимися только в ганглиях симпатического ствола. Кишечные сплетения имеют сложную структуру и большое количество волокон, соединяющих его с другими сплетениями (шейные сплетения, постганглионарные волокна, симпатический ствол со множественными ганглиями и соединительные волокна). В результате такого строения боли, вызванные раздражением какой-либо части этой системы, имеют разлитой характер, локализация их нечетка. Они сопровождаются разными симптомами со стороны всей вегетативной системы, например потением, беспокойством и при хронических процессах такими местными трофическими нарушениями, как атрофия мышцы и даже кости (примером может служить симптом Волковича при хроническом аппендиците). Все это объясняет, почему при раздражении какой-либо части симпатической системы страдает весь организм.

Хорошим примером того, что боль передается симпатической системой, является следующее классическое наблюдение (рис. 8). Больному, которому предстояло сделать симпатэктомию по поводу гипертонии, перед операцией под рентгеновским контролем была введена в тонкий кишечник на 40 см ниже связки Трейца трубка Миллер-Аббота (длинная резиновая трубка, конец которой можно произвольно раздувать). После раздувания больной нарисовал на передней стенке живота поле, в котором он чувствовал боль.
После удаления правого симпатического ствола от D9 до L1 и правого чревного нерва от g. coeliacum вверх на расстоянии около 18 см больной подвергся аналогичному исследованию. Однако в этом случае больной чувствовал боль только со стороны неповрежденной симпатической системы.

локализация болей после вздутия тонкого кишечника
Рис. 8. А — локализация болей после вздутия тонкого кишечника перед операцией; В — локализация болей после вздутия того же участка кишечника после удаления правого симпатического ствола.
Парасимпатическая система принимает участие в иннервации желудка, кишечника, печени, желчного пузыря и селезенки через блуждающий нерв. Ее участие в передаче болевых импульсов значительно меньше, чем симпатической системы. Парасимпатическая система не передает самих болей, а только вызывает такие симптомы, как тошнота, рвота, чувство голода, жажды, позыв на мочеиспускание, дефекацию и т. д. В противоположность установившемуся мнению, что тошнота и рвота возникают только в результате раздражения пристеночной брюшины, в настоящее время предполагается [Грехэм (Graham)], что эти симптомы могут появиться и вследствие раздражения висцеральной брюшины.
Роль диафрагмального нерва в иннервации внутренних органов окончательно не выяснена. По-видимому, он принимает участие в иннервации диафрагмальной брюшины, при вовлечении которой в процесс возникают характерные боли, иррадиирующие в плечи (см. стр. 13).
В связи с тем, что такие же боли появляются иногда при заболевании печени, желудка и селезенки (без включения в процесс диафрагмальной брюшины), а также при заболевании органов малого таза (яичников, труб, матки, семенников), в настоящее время предполагается, что этот нерв частично иннервирует перечисленные выше органы. Частое появление икоты при заболеваниях некоторых органов брюшной полости позволяет считать, что как афферентные, так и эфферентные волокна проходят через диафрагмальный нерв.
Болевые импульсы из органов брюшной полости, проводимые вегетативным отделом нервной системы и, возможно, диафрагмальным нервом, поступают в спинной мозг, откуда по проводящим путям (tractus spinothalamicus u. tractus Goll-Burdach) доходят до зрительного бугра (thalamus), а оттуда до предлобной области (regio prefrontalis). Локализация висцеральных болей как в зрительном бугре, так и в коре головного мозга очень неточна. В коре нет определенных полей, соответствующих отдельным органам брюшной полости или их частям [единственным исключением являются рецепторные поля для мочевого пузыря и прямой кишки, они расположены по Макс Клара (Max Clar) на поверхности полушария несколько ниже плаща], а боли из подбугровой области проектируются только на область, плохо разграниченную нами на эпи-, мезо- и гипогастриум.
Поэтому при заболеваниях органов брюшной полости существуют только боли живота, так же как при заболеваниях головного мозга больные жалуются на нелокализированные головные боли. Эти анатомические свойства полей проекции в головном мозгу обуславливают основную разницу между висцеральными и соматическими болями. Последние передаются межреберными нервами и имеют определенные поля проекции в головном мозгу.

Патогенез соматических болей

Граница проведения болей
Рис. 9. Граница проведения болей автономной системой (прерывистая линия) и соматической системой (сплошная линия).
Брюшина, раздражение которой вызывает соматические боли, иннервируется чувствительными волокнами межреберных нервов D5—D12, а также частью диафрагмального нерва, образованного задними корешками С3, С4, С5. Соматическая чувствительная иннервация охватывает целиком париетальную брюшину, малый сальник, а также брыжейку тонкого кишечника, ободочной и сигмовидной кишок. В брыжейке граница между соматической и симпатической иннервацией проходит приблизительно в 3—4 см от стенки кишки.
Граница и сфера симпатической иннервации представлены на рис. 9. Диафрагмальный нерв иннервирует чувствительными волокнами центральную часть диафрагмальной брюшины. Периферические части брюшины иннервируются межреберными нервами. Соматические боли, как правило, локализуются четко, ибо межреберные нервы имеют поля проекции в коре головного мозга. В противоположность висцеральным болям, которые возникают в результате изменения напряжения в стенках внутренних органов, соматические боли появляются вследствие тех же самых раздражителей, которые способны вызвать боли на поверхности тела (тепловые, механические и химические раздражители). Соматические боли больной локализует в той части тела, которая иннервируется тем же самым сегментом спинного мозга, которому принадлежит данный межреберный или диафрагмальный нерв.



 
« Остеомиелит у детей   Острые нарушения мезентериального кровообращения »