Начало >> Статьи >> Архивы >> Острые заболевания органов брюшной полости

Поведение при ущемленных грыжах - Острые заболевания органов брюшной полости

Оглавление
Острые заболевания органов брюшной полости
Общие замечания по диагностике
Основные сведения по анатомии брюшной полости
Боли в области живота
Патогенез болей в области живота
Иррадиированные и проецируемые боли
Практические выводы по болям в области живота
Анамнез
Исследование больного - боль
Исследование больного - рвота
Осмотр больного
Исследование больного - пальпация
Исследование больного - перкуссия
Исследование больного - аускультация
Исследование таза
Гинекологическое исследование
Неврологическое исследование
Лабораторные исследования
Исследование брюшной полости во время операции
Подготовка больных к операции
Кровотечения (подготовка больных к операции)
Шок (подготовка больных к операции)
Анестезия (подготовка больных к операции)
Подготовка больных с осложнениями к операции
Перитонит
Патологоанатомическая картина перитонита
Борьба организма с инфекцией при перитоните
Токсемия при перитоните
Повреждения, обусловленные перитонитом
Общие патологические изменения при перитоните
Осложнения при перитоните
Лечение перитонита
Антибиотики
Дозирование и осложнения антибиотиков и сульфаниламидов
Выбор антибиотика в зависимости от пораженного органа
Острый аппендицит
Клиническая картина острого аппендицита перед перфорацией
Диагноз острого аппендицита
Клиническая картина острого аппендицита после перфорации
Дифференциальный диагноз аппендицита после перфорации
Дифференциальный диагноз при различных расположениях червеобразного отростка
Поведение врача при остром аппендиците
Перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
Прикрытое прободение язвы
Тактика хирурга при перфорации язвы
Массивные кровотечения из пищеварительного тракта
Массивные кровотечения при болезнях желудка и двенадцатиперстной кишки
Массивные кровотечения при болезнях пищевода
Массивные кровотечения из пищеварительного тракта при болезнях крови
Массивные кровотечения из пищеварительного тракта при болезнях кишечника
Массивные кровотечения из пищеварительного тракта при аневризмах, новообразованиях, абсцессах
Диагноз при массивных кровотечениях из пищеварительного тракта
Тактика хирурга при массивных кровотечениях из пищеварительного тракта
Острый холецистит
Лечение острого холецистита
Желчный перитонит без перфорации желчных путей
Острые заболевания поджелудочной железы
Лечение острых заболеваний поджелудочной железы
Острая непроходимость пищеварительного тракта
Клиническая картина острой механической непроходимости
Дифференциальный диагноз острой механической непроходимости
Локализация непроходимости
Форма непроходимости
Причины непроходимости
Заворот кишечника
Внутренние ущемленные грыжи
Инвагинация
Обтурационная непроходимость
Непроходимость при воспалительных изменениях
Непроходимость при опухолях
Динамическая непроходимость
Поведение при механической непроходимости
Поведение хирурга при разных формах механической непроходимости
Поведение врача при динамической непроходимости
Ущемление наружных грыж
Клиническая картина ущемления разных видов грыж
Поведение при ущемленных грыжах
Поведение при разных типах грыж
Острое воспаление придатков
Разрыв пиосальпинкса в свободную брюшную полость
Перекручивание ножки кисты яичника
Внематочная беременность
Клинические симптомы внематочной беременности
Гематома позади матки
Острые симптомы со стороны брюшной полости у беременных
Острые симптомы при заболеваниях мочеполовых органов
Состояния при мочеполовых заболеваниях, требующие экстренной операции
Боли типа почечной колики, требующие экстренной операции
Нарушения мочеиспускания
Патологические изменения состава мочи
Боли в яичке и вдоль семенного канатика
Травмы брюшной полости
Повреждения паренхиматозных органов
Проникающие травмы брюшной полости
Ранения желудка и кишечника
Ранения паренхиматозных органов
Ранения органов мочевыделительной системы
Гематомы предбрюшинные и забрюшинные
Огнестрельные ранения ягодиц и прямой кишки
Тактика хирурга при травмах брюшной полости
Тактика хирурга при повреждении паренхиматозных и мочевой системы органов
Рентгенодиагностика острых заболеваний органов брюшной полости
Оценка обзорных снимков брюшной полости
Обзорный рентгеновский снимок нормальной брюшной полости
Рентгенодиагностика обтурационной непроходимости
Рентгенодиагностика странгуляционной непроходимости
Рентгенодиагностика паралитической непроходимости
Рентгенодиагностика воспалительных изменений и перитонита
Рентгенодиагностика ранних послеоперационных непроходимостей
Непроходимость сосудов брыжейки
Флегмона желудка
Флегмона кишечника
Заворот сальника, жировых отростков, желудка
Заболевания органов дыхания могущие симулировать острый живот
Заболевания органов брюшной полости могущие симулировать острый живот
Сердечно-сосудистые заболевания могущие симулировать острый живот
Неврологические заболевания могущие симулировать острый живот
Заболевания обмена веществ могущие симулировать острый живот
Болезни крови могущие симулировать острый живот
Отравления, тропические заболевания могущие симулировать острый живот

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

В случае ущемления грыжи единственно правильным лечением является оперативное вмешательство, которое должно быть проведено как можно быстрее. В прежнее время среди хирургов была распространена поговорка: «Ущемленная грыжа не должна видеть ни восхода, ни заката солнца». Перед операцией следует опорожнить желудок и мочевой пузырь, иногда в нем нужно оставить катетер (особенно у тучных людей с большими грыжами). Во время операции ущемленных грыж нужно придерживаться следующих правил:

  1. Прежде чем разрезать грыжевое кольцо, нужно вскрыть мешок, чтобы измененные петли не попали в брюшную полость до их осмотра;
  2. Если в мешке обнаруживается жидкость, ее нужно тщательно отсосать, так как она токсична. С этой целью делают небольшой разрез, который расширяют только после удаления жидкости.
  3. После просмотра и фиксирования ущемленной петли (чтобы она не вернулась в брюшную полость) врач должен определить причину ущемления. Если причиной является наружное кольцо, то его легко разрезать.

Если ущемление произошло во внутреннем кольце, то следует расширить операционную рану так, чтобы дойти до кольца и разрезать его под контролем глаза. Можно слегка оттягивать мешок книзу. При ущемлении косой грыжи внутреннее зажимающее кольцо разрезают кверху и кнаружи, при ущемлении прямой грыжи (редко) — кверху и к середине. Направление разреза зависит от расположения сосудов (vasa epigastrica profunda).
вскрыть брюшину выше и кольцо перерезать на введенном зонде
Рис. 143. При трудности разреза внутреннего кольца можно вскрыть брюшину выше и кольцо перерезать на введенном зонде (Bailey).

Иногда разрез внутреннего кольца осложняется наличием отека, который делает невозможным введение зонда вниз между мешком и кольцом. В этих случаях следует разрезать брюшину выше этого кольца и ввести со стороны брюшной полости желобоватый зонд. Если ущемление вызывается суженной, рубцово измененной шейкой мешка, то надо разрезать ее под контролем глаза после предварительного осмотра при вытягивании мешка вниз.

  1. Если в мешке имеются две петли после их освобождения следует осмотреть участок расположенного выше кишечника с целью проверки восходящего ущемления.
  2. Наиболее ответственным моментом является оценка жизнеспособности содержимого грыжевого мешка (табл. 15).

Осматривая петли кишечника, особенное внимание следует обратить на область кольца, в районе которого может возникнуть некроз, несмотря на то, что остальной кишечник является жизнеспособным. Характер дальнейших манипуляций зависит от состояния кишечника.
При ущемлении тонкого кишечника поступают следующим образом.
Если кишечник и место сдавления не вызывает сомнений, кишечные петли вводят обратно в брюшную полость.

Таблица 15
Определение жизнеспособности петли кишечника

 

 

 Петля кишечника живая

 

Петля кишечника омертвевшая

Цвет

Темно-красная, синеватая

Черно-зеленая или темносиняя

Висцеральная брюшина

Гладкая, под серозной оболочкой небольшие кровоизлияния

Без блеска, матовая, большие участки кровоизлияния под серозной оболочкой

Брыжейка

Может быть отечной, пульсация определяется, в больших сосудах нет тромбов

Тромбоз больших сосудов, нет пульсации, выраженный отек

Реакция на прогревание горячими салфетками

Цвет становится красным; видно, как вдоль петли идет перистальтическая волна

Цвет отчетливо не изменяется, не видно перистальтической волны

При некрозе или гангрене кишечника в месте сдавления кольцом или на протяжении большого участка кишечника следует производить резекцию. В исключительных случаях при очень тяжелом состоянии больного, если нужно немедленно заканчивать операцию или тогда, когда хирург не убежден в том, что петля кишечника является омертвевшей, и надеется возвратить ее в прежнее состояние, необходимо выведение сомнительного участка кишечника.
Если стенка кишечника, кроме места сдавления, не вызывает подозрения, следует прошить область кольца одиночными подгрыжевыми швами Лемберта, после чего ввести кишечник в брюшную полость.
наложение швов Лемберта
Рис. 144. А, В — наложение швов Лемберта на область, ущемленную грыжевым мешком.
Выведение тонкого кишечника допустимо только в исключительных случаях, когда имеются для этого определенные показания. Свищ тонкого кишечника, особенно высоко расположенный, значительно ухудшает состояние больного.
При ущемлении толстого кишечника применяют следующую тактику.
При омертвлении кишечника следует вывести его и через 24 часа после спаивания с париетальной брюшиной отсечь.
При острой непроходимости следует избегать экстренной резекции толстого кишечника.
Не следует накладывать швы Лемберта на участки, подозрительные в отношении некроза. Их следует трактовать как участки, подвергшиеся некрозу. При странгуляции сальника нужно резецировать его. Сальник перевязывают после прошивания. В узел берут небольшие участки его.

ПОПЫТКИ ВПРАВИТЬ УЩЕМЛЕННУЮ ГРЫЖУ БЕЗ ОПЕРАЦИИ

В исключительных случаях у стариков, страдающих другими заболеваниями, а также если больной не соглашается на операцию, можно попытаться вправить грыжу при условии, что:

  1. такое вправление будет производиться в клинике или в хирургическом отделении, где можно немедленно начать операцию;
  2. со времени возникновения ущемления прошло не более 2 часов;
  3. перед ущемлением грыжа была вправимой.

После инъекции морфина (0,02 мл), атропина (0,001 мл), папаверина (0,04 мл) больного укладывают в положение Тренделенбурга на столе или в теплой ванне. Иногда уже после такого мероприятия сокращение наружного кольца ослабевает и грыжа сама с характерным урчанием вправляется в брюшную полость. После этих мероприятий нужно постараться вправить грыжу следующим образом.

Необходимо тщательно опорожнять мочевой пузырь. Больной лежит в позиции Тренделенбурга с подушкой под спиной и тазом. Бедра согнуты под прямым углом в тазобедренных суставах, колени приведены с целью расслабления внутреннего кольца.
Хирург стоит с правой стороны от больного. Правой рукой он слегка нажимает на купол грыжевого мешка, а указательным и большим пальцами перемещает область шейки мешка, что помогает вправлению. Если таким путем удается вправить какую-либо часть мешка, то остальная его часть вправляется уже без труда. При ущемлении сначала застревают части кишечника, расположенные спереди, затем — расположенные сзади. В связи с этим следует вправлять в первую очередь заднюю часть мешка.
Надавливать надо умеренно, постоянно по направлению канала (при паховых грыжах в направлении spina iliaca ant. sup.). Сильное надавливание часто вызывает разрыв кишечника. Некоторые авторы советуют потягивать мешок вниз для того, чтобы выпрямить его шейку, после чего мешок вправляется в том же направлении. Если в течение 5 минут не удается вправить грыжу, следует прекратить попытки.
В момент вправления грыжа проходит в брюшную полость с характерным урчанием. После этого больные в течение непродолжительного времени могут жаловаться на сильную боль в животе, которая вызывается сокращениями кишечника, раздраженного при вправлении.
Попытки вправить ущемленную грыжу чреваты следующими осложнениями:

  1. разрывом кишечника,
  2. вправлением кишечника вместе с оторванным кольцом шейки грыжевого мешка (reduction en masse, рис. 145, А, В, С);
  3. попадание в брюшную полость токсической, инфицированной жидкости.


 
« Остеомиелит у детей   Острые нарушения мезентериального кровообращения »