Начало >> Статьи >> Архивы >> Острые заболевания органов брюшной полости

Внематочная беременность - Острые заболевания органов брюшной полости

Оглавление
Острые заболевания органов брюшной полости
Общие замечания по диагностике
Основные сведения по анатомии брюшной полости
Боли в области живота
Патогенез болей в области живота
Иррадиированные и проецируемые боли
Практические выводы по болям в области живота
Анамнез
Исследование больного - боль
Исследование больного - рвота
Осмотр больного
Исследование больного - пальпация
Исследование больного - перкуссия
Исследование больного - аускультация
Исследование таза
Гинекологическое исследование
Неврологическое исследование
Лабораторные исследования
Исследование брюшной полости во время операции
Подготовка больных к операции
Кровотечения (подготовка больных к операции)
Шок (подготовка больных к операции)
Анестезия (подготовка больных к операции)
Подготовка больных с осложнениями к операции
Перитонит
Патологоанатомическая картина перитонита
Борьба организма с инфекцией при перитоните
Токсемия при перитоните
Повреждения, обусловленные перитонитом
Общие патологические изменения при перитоните
Осложнения при перитоните
Лечение перитонита
Антибиотики
Дозирование и осложнения антибиотиков и сульфаниламидов
Выбор антибиотика в зависимости от пораженного органа
Острый аппендицит
Клиническая картина острого аппендицита перед перфорацией
Диагноз острого аппендицита
Клиническая картина острого аппендицита после перфорации
Дифференциальный диагноз аппендицита после перфорации
Дифференциальный диагноз при различных расположениях червеобразного отростка
Поведение врача при остром аппендиците
Перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
Прикрытое прободение язвы
Тактика хирурга при перфорации язвы
Массивные кровотечения из пищеварительного тракта
Массивные кровотечения при болезнях желудка и двенадцатиперстной кишки
Массивные кровотечения при болезнях пищевода
Массивные кровотечения из пищеварительного тракта при болезнях крови
Массивные кровотечения из пищеварительного тракта при болезнях кишечника
Массивные кровотечения из пищеварительного тракта при аневризмах, новообразованиях, абсцессах
Диагноз при массивных кровотечениях из пищеварительного тракта
Тактика хирурга при массивных кровотечениях из пищеварительного тракта
Острый холецистит
Лечение острого холецистита
Желчный перитонит без перфорации желчных путей
Острые заболевания поджелудочной железы
Лечение острых заболеваний поджелудочной железы
Острая непроходимость пищеварительного тракта
Клиническая картина острой механической непроходимости
Дифференциальный диагноз острой механической непроходимости
Локализация непроходимости
Форма непроходимости
Причины непроходимости
Заворот кишечника
Внутренние ущемленные грыжи
Инвагинация
Обтурационная непроходимость
Непроходимость при воспалительных изменениях
Непроходимость при опухолях
Динамическая непроходимость
Поведение при механической непроходимости
Поведение хирурга при разных формах механической непроходимости
Поведение врача при динамической непроходимости
Ущемление наружных грыж
Клиническая картина ущемления разных видов грыж
Поведение при ущемленных грыжах
Поведение при разных типах грыж
Острое воспаление придатков
Разрыв пиосальпинкса в свободную брюшную полость
Перекручивание ножки кисты яичника
Внематочная беременность
Клинические симптомы внематочной беременности
Гематома позади матки
Острые симптомы со стороны брюшной полости у беременных
Острые симптомы при заболеваниях мочеполовых органов
Состояния при мочеполовых заболеваниях, требующие экстренной операции
Боли типа почечной колики, требующие экстренной операции
Нарушения мочеиспускания
Патологические изменения состава мочи
Боли в яичке и вдоль семенного канатика
Травмы брюшной полости
Повреждения паренхиматозных органов
Проникающие травмы брюшной полости
Ранения желудка и кишечника
Ранения паренхиматозных органов
Ранения органов мочевыделительной системы
Гематомы предбрюшинные и забрюшинные
Огнестрельные ранения ягодиц и прямой кишки
Тактика хирурга при травмах брюшной полости
Тактика хирурга при повреждении паренхиматозных и мочевой системы органов
Рентгенодиагностика острых заболеваний органов брюшной полости
Оценка обзорных снимков брюшной полости
Обзорный рентгеновский снимок нормальной брюшной полости
Рентгенодиагностика обтурационной непроходимости
Рентгенодиагностика странгуляционной непроходимости
Рентгенодиагностика паралитической непроходимости
Рентгенодиагностика воспалительных изменений и перитонита
Рентгенодиагностика ранних послеоперационных непроходимостей
Непроходимость сосудов брыжейки
Флегмона желудка
Флегмона кишечника
Заворот сальника, жировых отростков, желудка
Заболевания органов дыхания могущие симулировать острый живот
Заболевания органов брюшной полости могущие симулировать острый живот
Сердечно-сосудистые заболевания могущие симулировать острый живот
Неврологические заболевания могущие симулировать острый живот
Заболевания обмена веществ могущие симулировать острый живот
Болезни крови могущие симулировать острый живот
Отравления, тропические заболевания могущие симулировать острый живот

Внематочная беременность локализуется в:

  1. ампулярной части яйцевода (pars ampullaris),
  2. истмической части яйцевода (pars isthmica),
  3. в месте перехода яйцевода в матку или в рудиментарном рогу (pars interstitialis tubae seu cornus rudimentarius uteri),

локализация внематочной беременности
Рис. 153. Наиболее частая локализация внематочной беременности.

  1. редко в яичнике, исключительно редко в брюшной полости (gr. extrauterina ovarialis seu abdominalis).

Наиболее частой и тем самым практически наиболее важной является внематочная беременность ампулярной и истмической части яйцевода.
При локализации беременности в яйцеводе течение процесса может быть следующее:

  1. Яйцо в яйцеводе, не находя соответствующего места для развития, отрывается от основания и направляется к просвету яйцевода. Кровь скопляется сначала в яйцеводе (haematosalpinx), а позже, по мере прогрессирования кровотечения, стекает в брюшную полость через яичниковое отверстие. Отклеенное яйцо попадает в брюшную полость, возникает трубный аборт (abortus tubarius).
  2. Ворсинки развивающегося яйца врастают в тонкую стенку яйцевода. Кровь из поврежденных сосудов попадает в свободную брюшную полость. Возникает так называемый разрыв трубы (graviditas extrauterina rupta).

Трубный аборт или разрыв трубы происходит в зависимости от степени повреждения стенки яйцевода ворсинками, а не от высоты давления внутри яйцевода. В связи с этим более правильно называть это (usura tubae) перевариванием трубы. Истинный разрыв трубы (ruptura tubae) встречается реже, однако это определение употребляется чаще.

  1. В исключительно редких случаях яйцо умирает и в яйцеводе возникает неразвившаяся трубная беременность (mola tubaria).

Разрыв трубы встречается чаще всего при локализации яйца вблизи яичникового отверстия, т. е. в наиболее широкой части яйцевода (pars ampullaris). Переваривание яйцевода (usura tubae) встречается чаще при локализации яйца в истмической части (pars isthmica). Дальнейшее развитие симптомов при трубном аборте и при разрыве яйцевода имеет различия.
При трубном аборте кровь протекает в брюшную полость периодически, толчками, причем могут даже возникать симптомы небольшого брюшного кровотечения. Кровь скапливается в области яичникового отверстия (haematocele peritubarium) или стекает в дугласово пространство (haematocele retrouterinum). В брюшной полости кровь образует сгустки, которые все время увеличиваются и пальпируются в виде опухоли, локализованной вокруг отверстия яйцевода или в дугласовом пространстве. Сгустки в результате реакции со стороны брюшины покрываются оболочкой, склеиваются с тазовой брюшиной, маткой, яйцеводами, яичниками и кишечником. Этим объясняется то, что они могут иметь разный размер, форму и локализацию, а также те диагностические трудности, с которыми сталкивается при исследовании таких больных даже опытный гинеколог.
При разрыве яйцевода кровотечение бывает столь обильным, что кровь разливается по всей брюшной полости. В отличие от трубного аборта при разрыве яйцевода гематомы (haematocele) не развиваются. Клиническая картина разрыва яйцевода соответствует симптомам острого кровотечения в брюшную полость. Эта картина неправильно описывается как типичная для внематочной беременности. Она, действительно, типичная, но только для разрыва яйцевода, которое не является более частым, чем трудный для диагностики трубный аборт.
Одновременно с изменениями в яйцеводе наблюдаются изменения в матке. Матка увеличивается и становится более мягкой. При каждой внематочной беременности независимо от ее локализации, в матке образуется децидуальная оболочка, которая сохраняется до момента смерти эмбриона, после чего дегенерирует и выделяется наружу. При ее отделении возникает кровотечение, которое трудно правильно оценить, так как больные считают, что это менструация. Децидуальная оболочка отделяется кусочками и в форме полного или частичного слепка полости матки. Кровь, смешанная с кусочками децидуальной оболочки, обычно бывает более темной, иногда почти шоколадного цвета.
Клиническая картина внематочной беременности может быть разнообразной. Она зависит от локализации, периода развития, течения процесса и количества крови, попавшей в брюшную полость. Необходимо рассмотреть следующие вопросы:

  1. ранняя, неразорвавшаяся внематочная беременность,
  2. период кровотечения в просвет яйцевода,
  3. трубный аборт с кровотечением в брюшную полость,
  4. разрыв трубы (рис. 154),
  5. гематома при внематочной беременности.

Ранняя, неразорвавшаяся внематочная беременность характеризуется общими симптомами беременности; чаще всего в этот период нет сильных болей в животе. Хирург во время дежурства почти никогда не встречается с больными, находящимися в этой стадии1 внематочной беременности.

Внематочная беременность
Рис. 154. Внематочная беременность.
А — в ампулярной части яйцевода (ранний период); В — то же в поздний период; С — трубный аборт; D — разрыв трубы; Е — околотрубная гематома; F — гематома, расположенная около матки (Martius).

Внематочная беременность в начальный период кровотечения в просвет яйцевода (haematosalpinx). Клиническая картина этого периода во многом напоминает ранний период нормальной маточной беременности. Чаще всего последняя регулярная менструация имела место 6—8 недель тому назад. Больная обращается к врачу с жалобами на боли в животе, которые иногда сопровождаются небольшими кровотечениями из половых органов. Постоянные боли локализуются внизу по правой или левой стороне живота.
Боли в области крестца или внизу живота бывают периодическими. Боли внизу живота зависят от сокращения трубы. Периодические боли в области крестца или подчревной области могут вызываться сокращениями матки, которая стремится вытолкнуть тромбы и куски децидуальной оболочки. Кровотечение является маточным, возникшим вследствие отслаивания децидуальной оболочки. В ранний период внематочной беременности, когда такое отслаивание в трубе только начинается, кровотечение может быть небольшим, живот обычно не напряженный, можно обнаружить выраженную болезненность при пальпации над лобковым сочленением, в правой или левой подвздошной области. При бимануальном исследовании пальпируется опухоль небольших размеров или утолщение придатков. Такой  результат исследования получается не во всех случаях; иногда при пальпации не находят заметных отклонений от нормы.
Трубный аборт
Рис. 155. Трубный аборт.
Больные в этот период внематочной беременности редко попадают к хирургу. У них обычно ошибочно диагностируется острый или подострый аппендицит. Такой диагноз ставится особенно часто в тех случаях, когда нет кровотечения из матки или когда больная расценивает кровотечение как опоздавшую менструацию. Ошибочный диагноз чаще всего имеет место в случаях правосторонней внематочной беременности.
Постановка диагноза в этот период внематочной беременности является иногда очень трудной, особенно в тех случаях, когда бимануальное исследование дает отрицательные результаты. Так как симптомы заболевания обычно не бывают острыми, больных чаще всего оставляют для наблюдения в больнице.
Трубный аборт с кровотечением в брюшную полость является естественным продолжением описанного выше периода внематочной беременности.



 
« Остеомиелит у детей   Острые нарушения мезентериального кровообращения »