Начало >> Статьи >> Архивы >> Острый аппендицит у детей раннего возраста

Оперативное вмешательство - Острый аппендицит у детей раннего возраста

Оглавление
Острый аппендицит у детей раннего возраста
Особенности хирургической анатомии  правой подвздошной области
Этиология и патогенез
Патологическая анатомия
Клиника и диагностика - статистические данные
Клиническая симптоматология
Клиническое течение
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика, желудочно-кишечные заболевания
Дифференциальная диагностика, пневмония
Дифференциальная диагностика, ангина, прочие заболевания
Лечение
Патофизиология перитонита
Предоперационная подготовка
Восполнение объема циркулирующей крови, борьба с эксикозом, гипертермией
Устранение метаболических нарушений кислотно-щелочного равновесия
Обезболивание
Оперативное вмешательство
Оперативное вмешательство - лаваж
Послеоперационное лечение
Послеоперационные осложнения
Послеоперационные осложнения - непроходимость
Летальность
Заключение

Наиболее удобным доступом к червеобразному отростку является разрез по Мак-Бернею—Волковичу—Дьяконову. Необходимо лишь отметить, что у детей первых трех лет жизни он должен производиться на 2—3 см выше проекционной линии, принятой у старших детей и взрослых, что связано с более высоким расположением слепой кишки.
Длина разреза должна быть не менее 6—8 см, что позволяет при различных формах аппендицита и при любом расположении отростка выполнить аппендэктомию без особого труда.
После рассечения кожи, подкожной клетчатки и апоневроза наружной косой мышцы живота двумя анатомическими пинцетами по ходу волокон до брюшины тупо расслаиваются внутренняя косая и поперечная мышцы живота, которые при перитоните бывают отечными, тусклыми. Края раны расширяют тупыми крючками, париетальную брюшину (при осложненном аппендиците обычно утолщенная, отечная) приподнимают анатомическими пинцетами в виде конуса, надсекают скальпелем или ножницами и захватывают зажимами Микулича. При наличии гноя или гнойного экссудата последний сразу же удаляют с помощью электроотсоса и только после этого в рану выводят слепую кишку с червеобразным отростком. После перевязки кетгутом брыжейки отростка приступают к его удалению (рис. 21, а, б).

Аппендэктомия лигатурным способом

Аппендэктомия лигатурным способом 2
Рис. 21. Аппендэктомия лигатурным способом.
а — проведение лигатуры у основания отростка; б — перевязка брыжейки червеобразного отростка; в — отжатие основания червеобразного отростка; г — перевязка основания отростка шелковой лигатурой; д — проверка прочности наложения лигатуры после удаления отростка
Большинство детских хирургов (И. К. Ахунбаев, 1946; С. Р. Слуцкая, 1948; С. Д. Терновский. 1949, 1958; Я. Н. Элькина, 1958; А. И. Ленюшкин, 1961; С. Я. Долецкий и М. М. Кучегурова, 1962) и некоторые хирурги, лечащие взрослых (Б. А. Петров, 1958; А. Г. Бржозовский, 1960), считают, что у детей в связи с очень тонкой стенкой кишки и возможностью прокола ее при наложении кисетного шва следует применять метод простой перевязки культи без перитонизации — лигатурный метод. В связи с этим у детей раннего возраста лигатурный метод особенно показан. Противопоказанием к применению
этого метода является лишь деструктивное изменение основания червеобразного отростка.
Приводим описание лигатурного метода обработки культи, применяемого в клинике.
Зажим Кохера накладывают на основание червеобразного отростка у места перехода последнего в стенку слепой кишки. На 0,5 см выше места пережатия накладывают второй зажим. По борозде, образованной от первого отжатия, отросток перевязывают шелковой лигатурой (шелк № 5). Вслед за этим отросток отсекают скальпелем непосредственно по нижнему краю второго зажима. Слизистую оболочку культи обрабатывают 5% раствором йодной настойки. Концы нити отрезают на 0,5 см от узла, и культю червеобразного отростка вместе с куполом слепой кишки погружают в брюшную полость (рис. 21, в,г,д).
Лигатурным методом нами оперировано 84% больных, и лишь у 16% ввиду выраженных изменений основания отростка применен погружной метод, заключающийся в погружении перевязанной культи в стенку слепой кишки с помощью кисетного, а иногда и Z-образного шва. Во всех случаях не отмечено осложнений, связанных с техникой обработки культи.
При абсцедирующих инфильтратах или отграниченных абсцессах оперативное вмешательство должно заключаться в их вскрытии, аспирации гноя и аппендэктомии, если червеобразный отросток можно легко удалить, не нарушая сращений, отграничивающих воспалительный процесс. В противном случае. следует прибегать лишь к дренированию абсцесса рыхло поставленным тампоном без удаления червеобразного отростка.
До 1964 г. в нашей клинике широко пользовались тампонированием брюшной полости. Операционную рану закрывали с оставлением катетера и тампона не только при ограниченных перитонитах и периаппендикулярных абсцессах, но и при тяжелых формах разлитого перитонита (порой с оставлением 2, а в некоторых случаях и 3 тампонов).
Широкое применение тампонов при перитонитах нередко приводило к послеоперационным осложнениям (кишечные свищи, инфильтраты брюшной полости). В связи с этим были выработаны следующие показания для подведения тампона:
1) ограниченные перитониты и периаппендикулярные абсцессы; 2) кровотечение из ложа отростка при разрушении спаек во время операции; 3) при выраженных воспалительных явлениях купола слепой кишки из-за опасности прорезывания погружных швов или расхождения культи отростка.
Однако при разлитом гнойном перитоните при ушивании брюшной полости наглухо с оставлением лишь микроирригаторов в течение послеоперационного периода часто наблюдались местные и общие осложнения.
Ввиду этого с 1966 г. мы применяем в клинике длительное промывание брюшной полости как во время операции, так и в течение нескольких суток после нее (И. В. Бурков, 1967).
Этот метод имел две разновидности: «лаваж» и диализ. Первый осуществлялся сравнительно небольшим количеством жидкости. При этом использовались «сигарные» дренажи. Несовершенное дренирование не позволяло судить о составе оттекающей жидкости и ее влиянии на гомеостазис. Применение больших количеств промывных растворов и усовершенствование дренажей дали возможность получить диализирующий эффект. Это позволило с полным правом назвать данный метод брюшным диализом. Особенно показано применение этих методов при значительном нарушении общего состояния, парезе кишечника и выраженной инфильтрации кишечной стенки. Это позволяет не только постоянно выводить продукты воспаления, создавать оптимальную концентрацию антибиотиков, но и служит дезинтоксицирующим фактором.



 
« Острые процессы в брюшной полости у детей   Острый живот и желудочно-кишечные кровотечения »