Начало >> Статьи >> Архивы >> Острый аппендицит у детей раннего возраста

Клиническое течение - Острый аппендицит у детей раннего возраста

Оглавление
Острый аппендицит у детей раннего возраста
Особенности хирургической анатомии  правой подвздошной области
Этиология и патогенез
Патологическая анатомия
Клиника и диагностика - статистические данные
Клиническая симптоматология
Клиническое течение
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика, желудочно-кишечные заболевания
Дифференциальная диагностика, пневмония
Дифференциальная диагностика, ангина, прочие заболевания
Лечение
Патофизиология перитонита
Предоперационная подготовка
Восполнение объема циркулирующей крови, борьба с эксикозом, гипертермией
Устранение метаболических нарушений кислотно-щелочного равновесия
Обезболивание
Оперативное вмешательство
Оперативное вмешательство - лаваж
Послеоперационное лечение
Послеоперационные осложнения
Послеоперационные осложнения - непроходимость
Летальность
Заключение

До последнего времени в литературе широко распространено мнение, что аппендицит у детей раннего возраста начинается внезапно (В. С. Панушкин, 1955; Г. П. Маклецов, 1957; М. JI. Дмитриев и В. С. Топузов, 1966; Bertrand, 1959; Zaka, Nevole, 1961). Однако тщательное изучение анамнеза у наших больных показало, что заболевание в данном возрасте, как правило, начинается постепенно (в 76% случаев). Дело в том, что родители отмечают начало болезни лишь на высоте приступа, когда появляются такие, симптомы, как рвота, гипертермия, резкое беспокойство. Но и в этих случаях при дополнительном расспросе нередко удается выявить начальные микросимптомы (недомогание, капризы, отказ от пищи, нарушение сна), которым не придавалось значения.
Для дальнейшего течения острого аппендицита у детей первых лет жизни характерно бурное развитие воспалительного процесса, характеризующегося быстротой наступающих деструктивных изменений в отростке и поражением брюшины, даже при ретроцекальном или тазовом расположении червеобразного отростка в патологический процесс чаще вовлекается вся брюшная полость, т. е. возникает разлитой перитонит.
Другой особенностью аппендицита в раннем детском возрасте является быстрое вовлечение в патологический процесс ряда органов и систем. Это проявляется прежде всего обменными нарушениями, которые особенно выражены у больных с осложненными формами аппендицита. Безусловно характер морфологических изменений в брюшной полости окончательно выявляется лишь во время операции. Однако очень важно уже до операции решить вопрос о том, имеется ли в данном случае неосложненный аппендицит или следует предположить наличие тяжелых осложнений.
При деструктивных формах аппендицита, а тем более при перитонитах, как правило, можно выявить ряд клинических признаков, свидетельствующих о наличии токсикоза и эксикоза. Анамнестические данные (длительность заболевания более суток, повторная рвота, высокая температура, частый жидкий стул) указывают на более тяжелое течение. При объективном исследовании в таких случаях выявляется сухость кожных
покровов и слизистых, ребенок бледен, вял, пульс учащен, кровяное давление снижено. Наряду с этим определяются разлитое напряжение передней брюшной стенки, резкая болезненность при пальпации, симптомы раздражения брюшины. При наличии указанных клинических симптомов возникает необходимость более точного определения характера и степени обменных нарушений, поскольку в этих случаях необходима тщательная предоперационная подготовка, имеющая целью коррекцию указанных расстройств.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У ДЕТЕЙ ГРУДНОГО ВОЗРАСТА И НОВОРОЖДЕННЫХ

Как уже указывалось, острый аппендицит у детей первого года жизни встречается крайне редко. Отечественные и зарубежные авторы располагают лишь единичными наблюдениями (У. А. Арипов, 1961; С. А. Ширшин, 1962, Р. Н. Храмов, 1964; А. Ф. Дронов, 1966; Stauber, Wurdisch, 1962; Freedel, 1964; Hofmann, Schmidt, 1972).
Сложность диагностики острого аппендицита у детей грудного возраста обусловливается в основном двумя факторами: редкостью заболевания и идентичностью клинических проявлений острого аппендицита и большинства соматических заболеваний, сопровождающихся абдоминальным синдромом. При этих заболеваниях, как и при остром аппендиците, обычно отмечаются высокая температура, многократная рвота и беспокойство ребенка, нарушается стул. Трудности в диагностике связаны также и со сложностью обследования детей грудного возраста и выявления у них главных объективных признаком острого аппендицита.
Анамнезу в диагностике острого аппендицита у детей первого года жизни следует придавать особое значение, обращая внимание на такие моменты, как начало проявления беспокойства ребенка, поведение ребенка во время бодрствования и сна (сон, как правило, нарушен), отказ от приема пищи, характер и частоту рвоты, наличие стула и т. д. Необходимо при этом помнить, что родители часто склонны преувеличивать выраженность тех или иных симптомов и нередко связывают причину заболевания с погрешностями в диете.
Большинство авторов отмечают острое начало заболевания. Ребенок становится беспокойным, часто плачет, отказывается от еды, сучит ногами. Для начала заболевания характерна рвота, чаще многократная. Температура обычно повышается до 38—39°. Отмечается диспептический стул, но иногда возможны запоры.
В начальных стадиях заболевания такие важные объективные симптомы, как болезненность в правой подвздошной области и пассивное напряжение мышц живота, выражены слабо. К тому же выявление этих симптомов затрудняется беспокойством ребенка. При исследовании живота нельзя получить правильное впечатление о степени и локализации болей, отличить активное напряжение и истинное пассивное напряжение подчас бывает невозможно.
Чаще всего диагноз острого аппендицита в грудном возрасте ставится поздно, только тогда, когда отмечается вздутие и напряжение живота, нарастают явления токсикоза и эксикоза, т. е. развиваются явные признаки перитонита.
Поставить диагноз аппендицита на ранней стадии заболевания помогает осмотр больного во время естественного и медикаментозного сна. Во время сна более четко улавливается локальное пассивное мышечное напряжение в правой подвздошной области даже при поверхностной пальпации. При более глубокой пальпации правой подвздошной области ребенок кряхтит, отталкивает руку врача, очень легко пробуждается и беспокоится.
За последние 20 лет мы наблюдали в клинике 11 случаев острого аппендицита у детей грудного возраста. Все дети поступили в клинику поздно, в среднем на 3— 4-е сутки от начала заболевания. На операции у 75% больных был выявлен гангренозно-перфоративный аппендицит с явлениями перитонита.
Приводим в качестве примера одно из наших наблюдений.
Олег К., 9 мес, поступил в клинику на 4-е сутки от начала заболевания с диагнозом: инвагинация (?). Острый аппендицит (?). Заболевание началось остро, с высокой температурой (до 38,9°), многократной рвотой. Ребенок стал беспокойным, капризным, отказывался от еды. Участковый врач поставил диагноз острого респираторного заболевания и назначил антибиотики (пенициллин и стрептомицин). В последующие дни состояние не улучшалось, держалась высокая температура, повторялась несколько раз рвота, ребенок оставался периодически беспокойным, плохо спал, часто просыпался. На 3-й день заболевания присоединился частый жидкий стул с прожилками крови.
Состояние ребенка при поступлении тяжелое. Температура 38, 1,  бледный, вялый. Язык сухой, обложен. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца несколько приглушены.
Пульс 128 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 75/40 мм рт. ст. Живот равномерно вздут, напряжен. На пальпацию ребенок реагирует плачем, сопротивляется осмотру. Патологии не выявлено.
По катетеру в прямую кишку введено 15 мл теплого 3% раствора хлоралгидрата. Спустя 20 мин проведено исследование ребенка во сне. При поверхностной пальпации четко определяется пассивное напряжение мышц передней брюшной стенки. На глубокую пальпацию живота ребенок реагирует плачем, отталкивает руку врача. После предоперационной подготовки произведена операция. Обнаружен гангренозно-перфоративный аппендицит, разлитой гнойный перитонит. Послеоперационное течение тяжелое. Выздоровление.

В постановке диагноза помогает рентгенологическое исследование брюшной полости. При этом нередко можно отметить уровни жидкости в тонком кишечнике, а при перфорации отростка и свободный газ в брюшной полости.
Мальчик в возрасте 21 дня доставлен в клинику на 3-й день болезни с диагнозом: кишечная непроходимость (?). Заболел остро, когда заметно ухудшилось общее состояние. Ребенок стал беспокойным, плохо спал, отказывался от груди. Температура повысилась до 38,3, была дважды рвота и три раза жидкий стул. В последующие дни ребенок оставался периодически беспокойным, плохо спал. Температура оставалась повышенной (в пределах 37,6—37,8°), ребенок плохо брал грудь. Повторялась несколько раз рвота, появилось вздутие живота. Стула в течение двух последних дней не было.
Состояние ребенка при поступлении довольно тяжелое, бледноват. Температура 37,8°. Язык обложен, суховат, большой родничок запавший. Тоны сердца звучные. Пульс 140 уд/мин, удовлетворительного наполнения. Живот равномерно вздут, напряжен во всех отделах. Отмечается умеренная отечность передней брюшной стенки. При пальпации живота ребенок становится беспокойным, плачет. Перистальтика кишечника вялая.
При исследовании крови выявлен лейкоцитоз (21 000), нейтрофилез с умеренным сдвигом влево. РОЭ 24 мм в час. После очистительной клизмы получен нормальный стул, отошли газы. На обзорном снимке брюшной и грудной полостей, произведенном в вертикальном положении, в брюшной полости под диафрагмой обнаружено небольшое количество свободного газа. Петли тонкой кишки умеренно вздуты, имеются единичные уровни жидкости. Поставлен предположительный диагноз: перфорация толстой кишки, перитонит. После предоперационной подготовки ребенок был оперирован, обнаружен гангренозно-перфоративный аппендицит, перитонит. Послеоперационное течение тяжелое. Выздоровление.



 
« Острые процессы в брюшной полости у детей   Острый живот и желудочно-кишечные кровотечения »