Начало >> Статьи >> Архивы >> Острый аппендицит в детском возрасте

Клиника и диагностика острого аппендицита у детей раннего возраста - Острый аппендицит в детском возрасте

Оглавление
Острый аппендицит в детском возрасте
Введение
Краткий исторический очерк
Некоторые статистические данные
Особенности хирургической анатомии правой подвздошной области
Краткие сведения о физиологии червеобразного отростка
Этиология и патогенез острого аппендицита
Патологическая анатомия острого аппендицита
Клиника и диагностика острого аппендицита у детей старшего возраста
Клиника и диагностика острого аппендицита у детей раннего возраста
Острый аппендицит у детей грудного возраста и новорожденных
Возможности электромиографии в диагностике
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика у детей старшего возраста - мочевыделительная система
Дифференциальная диагностика у детей старшего возраста - гинекология
Дифференциальная диагностика у детей старшего возраста - заболевания илеоцекальной области
Дифференциальная диагностика у детей старшего возраста - респираторные инфекции, психогенные боли
Дифференциальная диагностика у детей старшего возраста - инфекции, ревматизм, аскаридоз
Дифференциальная диагностика у детей раннего возраста
Лечение острого аппендицита в детском возрасте
Лечение деструктивного аппендицита
Лечение разлитого аппендикулярного перитонита
Предоперационная подготовка
Обезболивание и оперативное вмешательство
Послеоперационное лечение
Послеоперационные осложнения
Поздние послеоперационные осложнения
Непосредственные и отдаленные результаты
Заключение

Клинические проявления острого аппендицита в раннем возрасте не имеют сколько-нибудь характерных критериев, присущих только данному заболеванию. Такие же проявления наблюдаются обычно и при кишечной инфекции, аденовирусном заболевании, копростазе, пневмонии, отите, в продромальном периоде детской инфекции. Они могут быть расценены лишь как неспецифический «абдоминальный синдром».
Вариабельность и своеобразие течения острого аппендицита у младших детей зависят не только от реактивности детского организма, но и от возрастных анатомо-топографических особенностей. Тем не менее анализ большого количества наблюдений позволяет выделить ряд симптомов, которые хотя и не являются специфическими для острого аппендицита, но встречаются при данном заболевании с наибольшим постоянством.
Как правило, в жалобах больного и анамнезе нет отчетливых данных, позволяющих заподозрить именно воспаление червеобразного отростка. Более чем в 75% случаев с самого начала преобладают значительные нарушения общего состояния: дети становятся вялыми, капризными, нарушаются сон и аппетит.
Известно, что маленький ребенок чаще указывает на боли в области пупка. Это связано с неспособностью точно локализовать место наибольшей болезненности из-за недостаточного развития корковых процессов, склонности к иррадиации нервных импульсов, близкого расположения к корню брыжейки солнечного сплетения, а также быстрого развития неспецифического мезентериального лимфаденита. Нередко дети раннего возраста вообще не жалуются на абдоминальные боли, что, однако, не говорит об их отсутствии. В этих случаях всегда существуют эквиваленты боли, которые легко выявляются при перемене положения тела, одевании, случайном прикосновении к животу.
Возникновение болей в животе связано с вовлечением в воспалительный процесс париетальной брюшины и брыжейки отростка. Непрерывность боли ведет к нарушению сна, что является характерной особенностью заболевания у детей младшего возраста и отмечается более чем в 60% случаев. Наблюдение за больными показывает, что у 10% детей можно предположить приступообразный характер болей: периоды спокойного поведения сменяются приступами резкого двигательного беспокойства, плачем, отказом от приема пищи и т. д.
Кроме указанных косвенных признаков, определенное значение имеет и ряд других симптомов (повышение температуры, рвота, изменение характера стула).
Повышение температуры почти всегда (94%) бывает при остром аппендиците у детей до 3 лет. Чаще всего температура до 38—39°С и выше отмечалась при осложненных формах аппендицита. Отсутствие температурной реакции при остром аппендиците следует считать нетипичным, хотя нужно помнить и о такой возможности, особенно при локально протекающих воспалительных процессах в отростке. Кроме того, характер температурной реакции зависит не только от форм аппендицита, но и от индивидуальных особенностей нервной системы ребенка, состояния питания, изменения реактивности в результате перенесенных инфекций, применения антибиотиков и т. д.
Довольно постоянным симптомом является рвота (80%). Для детей раннего возраста характерна многократная (3—5 раз) рвота, что относится к особенностям течения аппендицита в этом возрасте. Появление рвоты в начале заболевания объясняется нервнорефлекторным фактором, а в далеко зашедших случаях этот симптом может свидетельствовать об интоксикации. Как правило, содержимое рвотных масс желудочное. В поздних стадиях заболевания, уже при развившемся перитоните, наблюдается примесь желчи. Чаще всего многократная рвота бывает при осложненных формах аппендицита. Однако в ряде случаев рвота может отсутствовать, что отмечено у 15% больных с деструктивными формами аппендицита.
У подавляющего большинства больных стул был нормальным (75%). Однако в 12% случаев выявлено наличие жидкого стула. Чаще он наблюдался при осложненных формах аппендицита (20%). Об этом необходимо помнить, так как данные случаи вызывают наибольшие дифференциально-диагностические трудности.
Выявление описанных выше симптомов хотя и имеет определенное диагностическое значение, но ввиду распространенности их при многих других заболеваниях не является решающим для установления диагноза острого аппендицита.
Наиболее достоверные данные могут быть получены только в процессе объективного исследования больного, включая дополнительные методы.
Объективные сведения о клинических симптомах удается получить при наблюдении за больным в условиях стационара, но длительное наблюдение нежелательно из-за опасности быстрого прогрессирования воспалительного процесса. В связи с этим основную диагностическую ценность представляет выявление местных симптомов, которые обязательны при наличии воспаления в червеобразном отростке. Поэтому, чтобы своевременно диагностировать острый аппендицит у детей младшего возраста, необходимо тщательное объективное исследование живота с целью выявления аппендицита независимо от характера жалоб и клинических симптомов.
Диагностика острого аппендицита представляет значительные трудности из-за негативизма маленького пациента и наличия активного напряжения мышц живота при пальпации. Ориентируются здесь на те же основные симптомы, что и у детей старшего возраста (пассивное напряжение брюшной стенки, зона наибольшей болезненности, положительный симптом Щеткина — Блюмберга). Однако значимость и проявления этих признаков различны.
Направление при пальпаторном исследовании брюшной стенки
Рис. 20. Направление при пальпаторном исследовании брюшной стенки.
Обследование такого ребенка требует несравненно больше времени, чем у старших детей. Выявить указанные симптомы воспаления брюшины у плачущего, беспокойного ребенка очень сложно.
Беспокойство ребенка может быть связано вообще с негативной реакцией на осмотр, а может зависеть от болезненных ощущений в результате пальпации. У маленького ребенка особое значение следует придавать их дифференциации. Определенную роль играет умение найти контакт с больным ребенком. Обследованию должна предшествовать спокойная, доброжелательная беседа на близкие ребенку темы (любимые игры, сказки, игрушки и т. д.).
Очень важно также тщательное соблюдение общеизвестных принципов пальпации в педиатрии: исследование должно быть щадящим, постепенным, обязательно сравнительным и повторным. Для сравнения реакции больного на пальпацию болезненной и безболезненной зон исследование начинают с заведомо интактных участков. Проводят пальпацию бедра, грудной клетки, затем переходят на левую половину живота и, положив руку, дожидаются вдоха, на высоте которого исчезает активное напряжение и брюшная стенка расслабляется (рис. 20). При переходе на правую половину живота очень важно следить за реакцией ребенка, выражением его лица и отвлекать внимание разговорами на посторонние темы, но не следует спрашивать ребенка о болезненных ощущениях. В случае острого аппендицита полного расслабления мышц в правой подвздошной области не наблюдается. Одновременно резко усиливается двигательное беспокойство: на лице появляется гримаса боли, ребенок начинает капризничать, плакать, отталкивать руку врача. Требуется длительное терпеливое ожидание, пока ребенок не успокоится, и чем он беспокойнее, тем больше должно быть подозрение врача в отношении острого аппендицита.
В наших наблюдениях более половины детей вели себя беспокойно, сопротивлялись осмотру. При этом у 90% из них оказались тяжелые деструктивные изменения в червеобразном отростке.
Следует особо отметить, что пассивное напряжение мышц живота при аппендиците в этом возрасте почти никогда не бывает доскообразным; после снятия активного напряжения на вдохе ощущается лишь весьма умеренная, иногда едва заметная, но постоянная ригидность.
Указанное исследование необходимо повторить несколько раз, чтобы окончательно убедиться в наличии или отсутствии ригидности и болезненности.
Пассивное мышечное напряжение более четко выявляется при умеренном одновременном давлении на обе половины живота. На вдохе, когда брюшная стенка расслабляется, разница в напряжении ощутима яснее. Для улавливания локального пассивного напряжения мышц брюшной степки (особенно в тех случаях, когда оно мало выражено) можно воспользоваться следующей методикой: пальцы обеих рук кладут па правую и левую подвздошные области (левая рука — на правую, правая — па левую сторону живота). Производится осторожное давление поочередно обеими руками (рис. 21). При наличии острого аппендицита на глубоком вдохе ребенка в правой подвздошной области (а при наличии разлитого перитонита с обеих сторон) определяется ощутимое сопротивление мышц передней брюшной стенки, причем даже при аппендикулярном перитоните наиболее выраженное напряжение мышц брюшной стенки будет отмечаться в правой подвздошной области. При отсутствии аппендицита такие явления не наблюдаются, и при глубоком вдохе ребенка пальцы обеих рук врача как бы проваливаются в брюшную полость.
Среди приемов, облегчающих диагностику, большое значение необходимо придавать очистительной клизме. Практически у всех больных, направляемых к нам с подозрением на острый аппендицит, если имеется указание на задержку стула, мы считаем обязательным очистить кишечник с помощью клизмы. Это особенно целесообразно у детей раннего возраста при вздутии кишечника. Такой простой диагностический прием позволил почти у 20% детей установить диагноз копростаза и исключить острый аппендицит. Ни в одном случае не наблюдалось непосредственного ухудшения состояния больного, связанного с очистительной клизмой.
Сравнительная пальпация живота
Рис. 21. Сравнительная пальпация живота.
Наоборот, при наличии острого аппендицита после этой манипуляции более четко определяется локальная болезненность, а послеоперационный период протекает благоприятнее из-за отсутствия газов и каловых масс в толстой кишке.
Однако, хотя все приемы, о которых шла речь, и могут помочь в диагностике аппендицита, они нередко оказываются несостоятельными.
Для того чтобы исключить двигательное возбуждение, психоэмоциональные реакции и с наибольшей достоверностью выявить местные симптомы, многие детские хирурги прибегают к осмотру больного во сне. Это значительно облегчает диагностику аппендицита, поскольку исключены психогенная реакция больного и связанное с ней активное напряжение мышц живота. При этом обычно отмечают, что во сне ребенок чаще лежит на правом боку с приведенными к животу ногами. Дыхательные движения брюшной стенки ограничены. Осторожно, не поворачивая и не раздевая ребенка, пальпируют живот сначала слева, затем справа. При остром аппендиците исследование правой половины живота влечет за собой беспокойство больного, иногда до полного пробуждения, отталкивание руки врача. Обычно довольно отчетливо определяется умеренная и постоянная ригидность мышц живота справа.
В нашей клинике этот прием получил широкое распространение при подозрении на острый аппендицит и применяется до последнего времени. Мы высоко оцениваем этот диагностический прием.

Рис. 22. Введение раствора хлоралгидрата в прямую кишку.
Достаточно сказать, что почти у 30% наших больных диагноз острого аппендицита был поставлен именно на основании данных осмотра ребенка во время сна. Однако такой осмотр требует довольно длительного выжидания. Многие дети засыпают далеко не сразу; в среднем, по нашим данным, для установления диагноза требовалось 10 ч. наблюдения в условиях стационара. Ввиду динамики воспалительных изменений в брюшной полости у детей раннего возраста столь длительное выжидание является особенно нежелательным, поскольку вполне реально быстрое прогрессирование воспаления и развитие тяжелых деструктивных форм аппендицита.
Таким образом, поиски методов, позволяющих в кратчайшие сроки установить диагноз острого аппендицита у детей раннего возраста, являются особенно актуальными. Подтверждением тому служат исследования последних лет, в которых делаются попытки использовать для выявления defense musculaire у детей эфирный наркоз (Неймарк Н. И., Камардпн Л. Н., 1963; Славкина С. М., Козлов Ю. А., 1964), наркотические средства (Мс- Lauthlin, Packard, 1961; Benson. 1962; Martin, 1972).
Учитывая практическую необходимость и важность улучшения диагностики острого аппендицита у больных младшей возрастной группы, мы уделили этим вопросам особое внимание. Нами разработан и с 1964 г. применяется в клинике при подозрении на острый аппендицит простой метод осмотра больного после введения per rectum раствора хлоралгидрата.
Методика сводится к следующему. После очистительной клизмы в прямую кишку вставляют резиновый катетер (примерно на расстояние 15 см) и по нему с помощью шприца вводят теплый раствор 3% хлоралгидрата, подогретого до температуры тела (рис. 22). Дозировка в зависимости от возраста следующая: до 1 года — 10—15 мл, от 1 года до 2 лет — 15—20 мл, от 2 до 3 лет — 20—25 мл. Через 15—20 мин после введения хлоралгидрата наступает сон. При осмотре больного под влиянием хлоралгидрата сохраняются пассивное напряжение мышц передней брюшной стенки и локальная болезненность. Симптомы легко выявляются, поскольку исчезает двигательное возбуждение, снимаются психоэмоциональные реакции и активное напряжение мышц. Данное исследование позволяет не только выявить основные симптомы острого аппендицита и дифференцировать активное и пассивное напряжение, но и определить симптом Щеткина— Блюмберга.
Исследование больного во время медикаментозного сна позволяет получить достоверные данные о частоте пульса, дыхания, облегчает аускультацию.
Вова С., 2 лет 1 мес. Доставлен в клинику с диагнозом: катар верхних дыхательных путей (?), дизентерия (?). Подозрение на острый аппендицит. Болен 3-й день. По словам родителей, ребенок в 1-й день заболевания стал менее активен, отказывался от пищи. На дом был вызван врач, который поставил диагноз катара верхних дыхательных путей.
В день поступления в клинику с утра температура повысилась до 39° С, 3 раза была рвота и появился жидкий зеленого цвета стул. Ребенок стал беспокойным, жаловался на боли в животе.
При поступлении состояние тяжелое. Ребенок бледен. Выражены явления токсикоза и эксикоза. Температура 38,7° С. Язык сухой, обложен налетом. Мальчик очень беспокоен, плачет, сопротивляется осмотру, напрягает живот, отталкивает руку врача. После очистительной клизмы (получен жидкий стул) в прямую кишку по тонкому катетеру введено 20 мл подогретого 3% раствора хлоралгидрата. Спустя 15 мин ребенок заснул. При осмотре во сне определялось четкое напряжение живота (больше справа). При более глубокой пальпации правой подвздошной области мальчик стонал, переворачивался на другую сторону, пытался убрать руку хирурга с живота. Симптом Щеткина — Блюмберга положительный.
Произведена операция. Установлены гангренозно-перфоративный аппендицит и разлитой гнойный перитонит. Выздоровление.
Важно подчеркнуть, что хлоралгидрат в применяемых нами дозировках не только не вызывает побочных и токсических реакций, но и не оказывает заметного влияния на важнейшие системы организма — сердечно-сосудистую, дыхательную, выделительную. Поэтому данный метод практически не имеет противопоказаний. Мы произвольно вызываем достаточно глубокий сон и тем самым создаем оптимальные условия для исследования. Данный метод прочно вошел в практику нашей клиники и за последние 15 лет применен у 480 детей в возрасте до 3 лет, поступивших с подозрением на острый аппендицит.
Исследование после клизмы с хлоралгидратом в 45% случаев позволило сразу же снять диагноз острого аппендицита, поскольку не было выявлено пассивного мышечного напряжения. При дальнейшем наблюдении и обследовании данной группы больных детей у большинства были выявлены острые респираторные инфекции, отит, пневмония, энтероколит, урологическая патология» ангина, детские инфекции (дизентерия, корь, скарлатина, гепатит) и т. д.
Нужно отметить, что у всех перечисленных больных на основании клинических симптомов и данных объективного исследования до клизмы с хлоралгидратом отвергнуть диагноз острого аппендицита не представлялось возможным. Вполне вероятно» что многие из этих детей ранее были бы оперированы.
Весьма важным является то, что исследование с хлоралгидратом позволяет значительно сократить сроки наблюдения больного до установления окончательного диагноза.
Таким образом, исследование ребенка в условиях медикаментозного сна (клизма с хлоралгидратом) является простым, общедоступным и надежным вспомогательным методом, значительно облегчающим диагностику. Этот прием, безусловно, не гарантирует установления правильного диагноза во всех случаях. Методические погрешности при исследовании, различный опыт в. оценке местных симптомов приводят к тому, что у 7—8% детей не удается получить четкие и убедительные данные.
Важный этап клинического обследования — выявление симптомов раздражения брюшины.
Симптом Щеткина — Блюмберга определяется в основном у больных с деструктивными формами аппендицита, когда воспалительный процесс уже переходит на брюшину. Чрезвычайноважно его обнаружить и правильно оценить. Выявляется симптом Щеткина — Блюмберга путем медленного, постепенного и глубокого надавливания 2—3 пальцами на брюшную стенку с последующим быстрым отведением руки. При этом необходимо наблюдать за реакцией ребенка, не спрашивая его о боли. О положительном симптоме Щеткина — Блюмберга свидетельствует усиление болезненной реакции, проявляющейся у детей по-разному (гримаса, плач и т. д.). Определение симптома Щеткина — Блюмберга во время естественного или медикаментозного сна проводится после тщательной пальпации брюшной стенки в концеобследования. При положительном симптоме Щеткина — Блюмберга ребенок или просыпается или болезненно реагирует, продолжая спать.
Симптом Щеткина — Блюмберга следует дифференцировать на локальный (при ограниченном вовлечении в процесс брюшины) и разлитой, определяемый во всех отделах брюшной стенки при диффузном перитоните. Это определяет дальнейшую тактику хирурга как при предоперационной подготовке, так и во время операции.
Определенное диагностическое значение имеют другие методы, позволяющие установить раздражение брюшины: перкуссия живота, поглаживание через рубашку.
Симптом расхождения пульса и температуры у маленьких детей по сравнению со старшим возрастом менее выражен и отмечается лишь при очень запущенных перитонитах (9%).
Принято считать, что ректальное пальцевое исследование в младшем возрасте дает меньше диагностической информации и вносит ясность лишь при наличии инфильтрата, который в этом возрасте встречается относительно редко. Тем не менее пальцевое исследование per rectum необходимо проводить всем детям раннего возраста, так как во многих случаях оно помогает исключить ряд других заболеваний (инвагинация, копростаз, кишечная инфекция и т. д.). Кроме того, при остром аппендиците даже у детей этого возраста бимануальное исследование живота позволяет установить большую ригидность брюшной стенки в правой подвздошной области.
При аппендиците в младшем возрасте чаще всего (45%) имеет место увеличение количества лейкоцитов в пределах 1,0 ·104— 1,5 ·104 в 1 мкл. У многих больных (30%) отмечается лейкоцитоз в пределах 1,5-104—2,0 * 104 в 1 мкл. Нередко наблюдаются и явления гиперлейкоцитоза — свыше 20000 (10% детей). При снижении реактивности организма ребенка количество лейкоцитов может быть и ниже нормы (15% детей), причем в этих случаях, как правило, отмечаются деструктивные формы аппендицита. В зависимости от выраженности воспалительного процесса изменяется и лейкоцитарная формула. При осложненных формах аппендицита довольно часто наблюдается сдвиг лейкоцитарной формулы влево, иногда до юных форм и миелоцитов.
Следовательно, изменения в крови при аппендиците не всегда бывают характерными, но в сочетании с другими симптомами безусловно имеют большое значение.
Клиническое течение острого аппендицита у детей первых лет жизни гораздо тяжелее, чем в старшем возрасте и у взрослых. Воспалительный процесс в червеобразном отростке развивается необычайно быстро из-за недоразвития его интрамурального аппарата. Гангрена и перфорация отростка могут наступить даже через несколько часов от начала заболевания. Этому способствует относительная тонкость самой стенки отростка.
До последнего времени в литературе широко распространено мнение, что аппендицит у детей раннего возраста начинается внезапно (Панушкин В. С., 1955; Маклецов Г. П., 1957; Дмитриев М. Л., Топузов В. С., 1966; Свердлов И. 3., 1974; Bertrand, 1959; Zaka, Nevole, 1961; Raffensperger, 1970; Hofmann, Schmidt, 1972; Mothes, Mehl, 1972; Densler et al., 1974). Однако тщательное изучение анамнеза у наших больных показало, что заболевание в данном возрасте, как правило, начинается постепенно (более чем в 75% случаев). Родители отмечают начало болезни лишь на высоте приступа, когда появляются такие симптомы, как рвота, гипертермия, резкое беспокойство.

Но и в этих случаях при дополнительном расспросе нередко удается выявить начальные микросимптомы (недомогание, отказ от пищи, нарушение сна и др.), которым не придавалось значения.
Для дальнейшего течения острого аппендицита у детей первых лет жизни характерно бурное развитие воспалительного процесса, характеризующегося быстротой наступающих деструктивных изменений в отростке и поражением брюшины; даже при ретроцекальном и тазовом расположении червеобразного отростка чаще поражается вся брюшная полость, т. е. возникает разлитой перитонит.
Другой особенностью аппендицита в раннем детском возрасте является быстрое вовлечение в патологический процесс ряда органов и систем. Это выражается прежде всего в обменных нарушениях, которые особенно выражены у детей с осложненными формами аппендицита. Безусловно, характер морфологических изменений в брюшной полости окончательно выявляется лишь во время операции. Однако очень важно уже до нее решить, имеется ли в данном случае неосложненный аппендицит или следует предположить наличие тяжелых осложнений.
При деструктивных формах аппендицита, а тем более при перитоните, как правило, можно выявить ряд клинических признаков, свидетельствующих о наличии токсикоза и эксикоза. Анамнестические данные (длительность заболевания более суток, повторная рвота, высокая температура, частый жидкий стул) указывают на более тяжелое течение. При объективном исследовании в таких случаях удается чаще выявить сухость кожных покровов и слизистых оболочек; ребенок бледен, вял, пульс учащен, артериальное давление снижено. Наряду с этим обнаруживаются разлитое напряжение передней брюшной стенки, болезненность при пальпации, симптомы раздражения брюшины. При наличии указанных клинических признаков возникает необходимость более точного определения характера и степени обменных нарушений, поскольку в этих случаях важна тщательная предоперационная подготовка, имеющая целью коррекцию указанных расстройств.



 
« Острые процессы в брюшной полости у детей   Острый аппендицит у детей раннего возраста »