Начало >> Статьи >> Архивы >> Острый аппендицит в детском возрасте

Острый аппендицит у детей грудного возраста и новорожденных - Острый аппендицит в детском возрасте

Оглавление
Острый аппендицит в детском возрасте
Введение
Краткий исторический очерк
Некоторые статистические данные
Особенности хирургической анатомии правой подвздошной области
Краткие сведения о физиологии червеобразного отростка
Этиология и патогенез острого аппендицита
Патологическая анатомия острого аппендицита
Клиника и диагностика острого аппендицита у детей старшего возраста
Клиника и диагностика острого аппендицита у детей раннего возраста
Острый аппендицит у детей грудного возраста и новорожденных
Возможности электромиографии в диагностике
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика у детей старшего возраста - мочевыделительная система
Дифференциальная диагностика у детей старшего возраста - гинекология
Дифференциальная диагностика у детей старшего возраста - заболевания илеоцекальной области
Дифференциальная диагностика у детей старшего возраста - респираторные инфекции, психогенные боли
Дифференциальная диагностика у детей старшего возраста - инфекции, ревматизм, аскаридоз
Дифференциальная диагностика у детей раннего возраста
Лечение острого аппендицита в детском возрасте
Лечение деструктивного аппендицита
Лечение разлитого аппендикулярного перитонита
Предоперационная подготовка
Обезболивание и оперативное вмешательство
Послеоперационное лечение
Послеоперационные осложнения
Поздние послеоперационные осложнения
Непосредственные и отдаленные результаты
Заключение

Как было отмечено ранее, острый аппендицит у детей грудного возраста (до 1 года) наблюдается исключительно редко, составляя сотые доли процента. Отечественные и зарубежные авторы располагают лишь единичными наблюдениями (Арипов У. А., 1961; Ширшин С. А., 1962; Храмов Р. Н., 1964; Дронов А. Ф., 1966; Могилевская К. А., Лойко Е. Е., 1977; Stauber, Wurdisch, 1962; Freedel, 1964; Hofmann, Schmidt, 1972; Andrassy et al., 1975). 

Трудность диагностики острого аппендицита у детей этого возраста обусловливается главным образом двумя основными факторами: редкостью заболевания и идентичностью клинических проявлений острого аппендицита и огромного числа соматических заболеваний, сопровождающихся абдоминальным синдромом. При этих заболеваниях, как и при остром аппендиците, как правило, наблюдаются высокая температура, беспокойство ребенка, многократная рвота и расстройство стула. Трудности в диагностике связаны также и со сложностью обследования детей грудного возраста, и выявления у них главных объективных признаков острого аппендицита.
В диагностике острого аппендицита у детей первого года жизни особое значение необходимо придавать анамнезу заболевания. При этом следует обращать большое внимание на такие моменты, как начало проявления беспокойства ребенка, поведение его во время бодрствования и сна (сон, как правило, нарушен), отказ от приема пищи, характер и частота рвоты, наличие стула и т. д. Необходимо к тому же помнить, что родители склонны преувеличивать выраженность тех или иных симптомов и нередко связывают причину заболевания с погрешностями в диете.
Большинство авторов отмечают острое начало заболевания. Ребенок становится беспокойным, часто плачет, отказывается от пищи, сучит ногами. Для начала заболевания характерна рвота, чаще многократная. Температура обычно повышается до 38— 39°С. Отмечается диспепсический стул, но возможны и запоры.
В начальных стадиях заболевания такие важные объективные симптомы, как болезненность в правой подвздошной области и пассивное напряжение мышц живота, выражены слабо. К тому же выявление этих симптомов затрудняется беспокойством ребенка. При исследовании живота нельзя получить правильное представление о степени и локализации боли. Отличить активное напряжение от истинного пассивного иногда невозможно. Диагноз острого аппендицита в грудном возрасте ставится чаще всего поздно, только тогда, когда отмечаются вздутие и напряжение живота, нарастают явления токсикоза и эксикоза, т. е. развиваются явные признаки перитонита.
Установлению диагноза аппендицита в ранней стадии заболевания помогает осмотр ребенка во время естественного или медикаментозного сна. В этих условиях более четко удается уловить локальное пассивное мышечное напряжение в правой подвздошной области даже при поверхностной щадящей пальпации. При более глубокой пальпации правой подвздошной области ребенок стонет, отталкивает руку врача, довольно легко пробуждается.
В нашей клинике за последние 20 лет мы наблюдали 12 детей в возрасте до 1 года, которым была произведена аппендэктомия. Это составляет 0,06% по отношению ко всем оперированным детям с острым аппендицитом за данный период. Все дети поступили в клинику поздно, в среднем на 3—4-е сутки от начала заболевания. На операции у 75% детей был выявлен гангренозно-перфоративный аппендицит с явлениями перитонита.

Катя А., 8 мес. Поступила в клинику с диагнозом: инвагинация (?), дизентерия (?). Больна 3 сут. Заболевание началось с беспокойства, отказа от пищи. Вскоре повысилась температура до 38,7° С и 2 раза была рвота. Участковый врач поставил диагноз ОРЗ и назначил лечение. На следующий день состояние ребенка оставалось тяжелым, держалась высокая температура (в пределах 38—39°С). Еще дважды была рвота, присоединился частый жидкий стул с прожилками крови.
При поступлении состояние тяжелое. Отмечаются явления интоксикации. Температура 38,4° С. Язык умеренно обложен, сухой. Дыхание в легких везикулярное, хрипы не прослушиваются. Тоны сердца несколько приглушены. Пульс в пределах 130 в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 75/40 мм рт.ст. Живот умеренно вздут, напряжен. На пальпацию живота ребенок отвечает резким беспокойством, плачем, отталкивает руку врача. По катетеру введено 15 мл теплого 3% раствора хлоралгидрата. Через 20 мин ребенок уснул и было произведено обследование живота. При поверхностной пальпации по всему животу определялось четкое пассивное напряжение мышц передней брюшной стенки. На глубокую пальпацию правой подвздошной области — мгновенная реакция (плач, беспокойство). Проведена предоперационная подготовка. На операции обнаружены гангренозно-перфоративный аппендицит и разлитой гнойный перитонит.
Послеоперационный период первые 3 сут протекал тяжело, но постепенно состояние стало улучшаться. Выздоровление.
Аппендицит у новорожденных. Исключительно редко острый аппендицит встречается у новорожденных. В мировой литературе до 1978 г. нами обнаружено описание всего 44 случаев этого заболевания в период новорожденности. Почти для всех описанных наблюдении характерно, что острый аппендицит обычно обнаруживался уже во время оперативных вмешательств, предпринятых по поводу перитонита, или на вскрытии (Поркшеян Н. И., 1950; Пивень И. И., 1962; Керницкая Н. С., Буда А. С., 1972; Schinaberger et al., 1957; Firor, Myers, 1964; Parsons et al., 1970; Schutze et al., 1972).
В последние годы появляется все больше наблюдений аппендицита у детей в этом возрасте, оперированных с благополучным исходом (Grosfeld et al., 1973; Reuter, Krause, 1975; Lupi, 1975).
Исключительно редко диагноз острого аппендицита у новорожденных ставился и до операции (Баиров Г. А., 1963: Bartlett et al., 1970).
В нашей клинике за последние 20 лет с острым аппендицитом находилось под наблюдением 3 детей периода новорожденности (0,015%). Возраст больных — 9, 14 и 21 день. Во всех случаях на операции был обнаружен гангренозно-перфоративный аппендицит с явлениями перитонита. Двое из этих детей выжили.
Клиническая картина в начальных стадиях заболевания у новорожденных и грудных детей одинакова. Обычно ребенок становится беспокойным, отказывается от груди, значительно повышается температура (38—39°С). Затем присоединяется рвота, нередко многократная, с примесью желчи. Живот вздут, напряжение мышц выражено во всех отделах.

В дальнейшем отмечаются также гиперемия и отечность брюшной стенки, нарастают явления токсикоза и эксикоза, сухость языка. Характерны заостренные черты лица, западение большого родничка.
Симптомы раздражения брюшины и расхождение пульса и температуры в постановке диагноза значения почти не имеют. Со стороны крови чаще отмечается выраженный лейкоцитоз, иногда до высоких цифр, со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
Установлению диагноза помогает рентгенологическое исследование. На обзорной рентгенограмме брюшной полости можно обнаружить уровни жидкости в тонкой кишке, а в некоторых случаях (при перфорации червеобразного отростка) и свободный газ в брюшной полости.
Мальчик Т., 9 дней. Родился недоношенным (масса тела при рождении 2350 г) в довольно тяжелом состоянии. Ребенок был несколько адинамичным, отмечалось снижение сухожильных рефлексов, приглушение сердечных тонов. На 2-е сутки состояние улучшилось, на 3-и сутки ребенок приложен к груди, сосал удовлетворительно. На 7-е сутки состояние резко ухудшилось, отмечалась несколько раз рвота желчью. Ребенок стал беспокойным, отказывался от груди, температура повысилась до 38,5° С, появилось вздутие живота. После очистительной клизмы получен обильный стул и отошли газы. На следующий день состояние оставалось тяжелым, несколько раз была рвота, ребенок беспокоен, отказывается от груди. Стула не было. Температура оставалась повышенной (38,4°С). С диагнозом кишечной непроходимости ребенок направлен на 9-е сутки после рождения в нашу клинику.
При поступлении состояние тяжелое. Температура 37,9° С. Кожные покровы бледные, с желтоватым оттенком. Тургор тканей снижен. Ребенок вялый. Язык обложен, сухой. Родничок запавший. Тоны сердца приглушены. Пульс 140 в минуту, удовлетворительного наполнения. Живот значительно вздут, напряжен. Отмечается отечность передней брюшной стенки, переходящая на мошонку. Пальпация живота вызывает беспокойство. Со стороны крови выявлен лейкоцитоз (2,4·104 в 1 мкл), нейтрофилез с умеренным сдвигом влево. После очистительной клизмы отошли газы и был нормальный стул.
При обзорной рентгенографии брюшной полости отмечено вздутие петель тонкой кишки с единичными уровнями жидкости. Под диафрагмой справа обнаружено небольшое количество свободного газа. Предварительный диагноз: перитонит вследствие перфорации толстой кишки.
После предоперационной подготовки произведена операция. Обнаружены гангренозно-перфоративный аппендицит, разлитой гнойный перитонит.
Послеоперационный период протекал тяжело. Выздоровление.
В заключение необходимо отметить, что диагностика острого аппендицита у детей представляет весьма сложную проблему, трудности в решении которой тем больше, чем моложе ребенок. При всем многообразии факторов, которые приходится учитывать в процессе диагностики, следует подчеркнуть, что решающими являются обнаружение и правильная оценка местных признаков острого аппендицита.

Между тем при исследовании брюшной полости даже во время естественного или медикаментозного сна полностью не исключается субъективизм в оценке признаков раздражения брюшины, локальной болезненности и особенно такого наиболее важного симптома, как пассивное мышечное напряжение. В связи с этим в последние годы мы попытались объективизировать данный признак с помощью электромиографии передней брюшной стенки.



 
« Острые процессы в брюшной полости у детей   Острый аппендицит у детей раннего возраста »