Начало >> Статьи >> Архивы >> Острый аппендицит в детском возрасте

Возможности электромиографии в диагностике - Острый аппендицит в детском возрасте

Оглавление
Острый аппендицит в детском возрасте
Введение
Краткий исторический очерк
Некоторые статистические данные
Особенности хирургической анатомии правой подвздошной области
Краткие сведения о физиологии червеобразного отростка
Этиология и патогенез острого аппендицита
Патологическая анатомия острого аппендицита
Клиника и диагностика острого аппендицита у детей старшего возраста
Клиника и диагностика острого аппендицита у детей раннего возраста
Острый аппендицит у детей грудного возраста и новорожденных
Возможности электромиографии в диагностике
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика у детей старшего возраста - мочевыделительная система
Дифференциальная диагностика у детей старшего возраста - гинекология
Дифференциальная диагностика у детей старшего возраста - заболевания илеоцекальной области
Дифференциальная диагностика у детей старшего возраста - респираторные инфекции, психогенные боли
Дифференциальная диагностика у детей старшего возраста - инфекции, ревматизм, аскаридоз
Дифференциальная диагностика у детей раннего возраста
Лечение острого аппендицита в детском возрасте
Лечение деструктивного аппендицита
Лечение разлитого аппендикулярного перитонита
Предоперационная подготовка
Обезболивание и оперативное вмешательство
Послеоперационное лечение
Послеоперационные осложнения
Поздние послеоперационные осложнения
Непосредственные и отдаленные результаты
Заключение

ИЗУЧЕНИЕ ВОЗМОЖНОСТЕЙ ЭЛЕКТРОМИОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
Мы решили обратиться к сравнительно новому и недостаточно изученному в хирургии методу электромиографии для выявления и объективной оценки важнейшего симптома острого аппендицита — защитного мышечного напряжения. Известно, что на современном уровне этот метод наиболее тонко отражает функциональное состояние мышцы. В литературе имеются лишь единичные работы, посвященные исследованию ЭМГ при остром аппендиците (Лившиц А. В., 1963; Рассуждай Н. И., 1965; Алатырев В. И., Шаймарданов Р. В., 1976) и касающиеся взрослого контингента больных. В этом вопросе существует много неясностей и противоречий. По данным А. В. Лившица и Н. И. Рассуждая, даже фоновая активность (в покое) выявляется на ЭМГ и имеет характерные отличия при простых деструктивных формах острого аппендицита. По другим данным (Алатырев В. И., Шаймарданов Р. В., 1976), фоновая активность выявляется только при деструктивных формах, в случаях перехода воспалительного процесса на брюшину. Большое значение авторы придают изменениям ЭМГ в ответ на пальпацию.
Начиная с 1976 г. в нашей клинике (Дронов А. Ф., Майнугин В. В.) совместно с ВНИИ медицинского приборостроения начали проводиться исследования функционального состояния передней брюшной стенки методом электромиографии. Специально для этой цели в отделе биоэлектроники и автоматизированных систем (зав. лаб. — канд. техн. наук В. П. Гундаров) был разработан двухканальный электромиограф. Биопотенциалы мышц отводились накожными электродами с межэлектродным расстоянием 1 см, закрепленными в правой и левой подвздошных областях. Уровень шума установлен при закороченном входе 5 мкВ двойной амплитуды. Учитывая важность оперативной оценки ЭМГ, для непосредственной регистрации использовался чернильнопищущий регистратор. Исследования проводились в обычном помещении. Прибор обязательно был заземлен. Перед обследованием ребенку в доступной форме объяснялось предстоящее исследование, особенно подчеркивалась его безболезненность. Пациента укладывали на кушетку строго симметрично, после чего кожу подвздошных областей протирали эфиром до легкого покраснения. На следующем этапе определяли толщину подкожного жирового слоя путем взятия его в складку до апоневроза в подвздошной области и строго симметрично с помощью линейки намечали точки Мак-Бернея, куда лейкопластырем закрепляли электроды. При беспокойстве детям младшей возрастной группы предварительно делали клизму с хлоралгидратом.
Регистрация ЭМГ проводилась в покое и при механическом раздражении мышц передней брюшной стенки (пальпация). Длительность исследования 5—15 мин. Электромиографическое исследование передней брюшной стенки проведено у 318 детей в возрасте от 1 мес до 14 лет. Среди них контрольную группу составили 120 детей, у которых не было заболеваний брюшной полости. Результаты электромиографических исследований, проведенных в контрольной группе, позволили выявить следующие закономерности: биоэлектрическая активность мышц передней брюшной стенки в подвздошных областях у здоровых детей в покое представляет собой полифазный сигнал с амплитудой 0,2— 1 мкВ (рис. 23, а). Уровень биоэлектрической активности в ответ на пальпацию либо не превышает фоновой активности — ЭМГ покоя (рис. 23, б), либо незначительно увеличивается симметрично в правой и левой подвздошных областях и, как правило, составляет не более 20 мкВ. После того как была изучена ЭМГ-характеристика передней брюшной стенки в норме, мы приступили к исследованиям у больных острым аппендицитом. Основным методом было сопоставление пальпаторной оценки локального мышечного напряжения, показателей ЭМГ в покое и при пальпации с оценкой во время операции и морфологической картиной воспалительного процесса в червеобразном отростке и брюшной полости. Подобные сопоставления проведены у 137 оперированных. В этой группе у 110 больных детей на операции и морфологически выявлены деструктивные формы аппендицита. У 27 детей воспалительных изменений в отростках не обнаружено или отмечались сомнительные признаки воспаления, которые обычно трактуются как катаральный аппендицит.
Как показал анализ, электромиографическая картина у детей с недеструктивными формами аппендицита (катаральный, хронический, обострение хронического аппендицита) во всех случаях (в покое и при пальпации) не отличается от ЭМГ здоровых детей. У детей с деструктивными формами аппендицита без явлений местного перитонита (92 больных) уровень биоэлектрической активности в покое не отличается от такового здоровых детей. Повышение уровня биоэлектрической активности в правой подвздошной области отмечается в ответ на пальпацию и достигает 50—100 мкВ (рис. 24). При этом происходит некоторое увеличение биоэлектрической активности и слева (15—30 мкВ). Пальпация левой подвздошной области у этих детей не приводит к повышению уровня биопотенциалов как слева, так и справа.


Рис. 23. Электромиограмма здорового ребенка, а — в покое; б — в ответ на пальпацию.


Рис 24 Электромиограмма ребенка с флегмонозной формой аппендицита (без выпота).

Рис. 25. Электромиограмма ребенка с флегмонозной формой аппендицита с наличием обильного выпота.

У детей с деструктивными формами аппендицита при наличии значительного количества выпота в брюшной полости в целом ЭМГ соответствует таковой в предыдущей группе, но при пальпации слева отмечается увеличение уровня биоэлектрической активности до 40—50 мкВ; уровень биопотенциалов справа при этом достигает еще больших цифр (рис. 25).
Диагностическим критерием у детей с местным и разлитым перитонитом (18 больных) является ЭМГ покоя. У детей с местным перитонитом она характеризуется повышением уровня биоэлектрической активности справа, от 20 до 100 мкВ (рис. 26). Биоэлектрическая активность слева при этом составляет 5— 20 мкВ. При разлитом перитоните в покое наблюдается симметричное увеличение уровня биопотенциалов в подвздошных областях от 100 до 200 мкВ (рис. 27) и несколько меньше — в подреберьях.
Следует отметить, что при проведении исследований нами особо учитывалась степень выраженности подкожного жирового слоя путем измерения подкожной жировой складки. При сопоставлении электромиографических характеристик с данными измерения подкожной жировой складки нами установлена обратно пропорциональная зависимость: чем выраженнее подкожный
жировой слой, тем ниже уровень биоэлектрической активности при всех вариантах клинического течения деструктивных форм аппендицита. Этим объясняются индивидуально различные количественные значения показателей у конституционально неоднородных обследованных, но при этом всегда остаются основные, выявляемые у детей с деструктивными формами аппендицита, соотношения показателей ЭМГ в правой и левой подвздошных областях.
Кроме исследованных ранее 137 детей, которые были оперированы, накопленный опыт электромиографических исследований позволил снять диагноз острого аппендицита и отказаться от операции у 61. У 12 из них при дополнительных исследованиях выявлены другие заболевания, симулировавшие клинику острого аппендицита.
Таким образом, ЭМГ в диагностике острого аппендицита применена у 198 детей. Только у 4,9% (9 детей) отмечалось расхождение данных ЭМГ с клинико-морфологическим диагнозом. У 2 детей повышение уровня биоэлектрической активности в правой подвздошной области было обусловлено гнойным илеоцекальным мезаденитом. В 3 случаях причины повышения уровня биоэлектрической активности в правой подвздошной области не было установлено — воспалительных изменений в удаленных отростках не обнаружено. У 2 детей с резко выраженной подкожной жировой клетчаткой (10—12 см) при клинико-морфологическом диагнозе флегмонозного аппендицита повышения уровня биопотенциалов не выявлено. У 2 детей повышение биопотенциалов было обусловлено острым аднекситом.


Рис. 26. Электромиограмма ребенка с местным перитонитом.


Рис. 27. Электромиограмма ребенка с разлитым гнойным перитонитом.

При анализе клинико-морфологических и электромиографических данных мы пришли к выводу, что защитное напряжение мышц брюшной стенки в случаях, когда выраженные воспалительные изменения не распространяются за пределы отростка,
имеет исключительно характер защитной реакции на пальпацию и связано, вероятно, с повышением возбудимости соответствующих рефлекторных центров, которые служат в данном случае проявлением так называемых корригирующих влияний со стороны интерорецепторов на скелетную мускулатуру (Черниговский В. Н., 1947).
Состояние, при котором сокращение мышцы возникает только в случае дополнительного раздражения (пальпация), полностью соответствует понятию болевой контрактуры. Регистрация ее на основании признаков ЭМГ более точна и достоверна, чем ощущения, основанные на сравнительной пальпации подвздошных областей. Нами проведен анализ выявления и отсутствия мышечного напряжения у детей, поступающих в стационар с подозрением на острый аппендицит, при пальпаторном исследовании и электромиографически. У 88 детей с подозрением на острый аппендицит, обследованных электромиографически в течение 6 ч от момента поступления, отсутствовало повышение биоэлектрической активности в правой подвздошной области. Клинически диагноз острого аппендицита был снят лишь через 12 ч и более, а 27 детей из этого числа были ошибочно оперированы и у всех пальпаторно отмечалось мышечное напряжение, причем в большинстве случаев оно трактовалось как пассивное, т. е. истинное. В то же время из 110 оперированных с деструктивными формами аппендицита электромиографически повышение уровня биопотенциалов в правой подвздошной области у 38 (34,5%) было выявлено значительно раньше, чем явные пальпаторные признаки мышечного напряжения, которые стали определяться через 4—20 ч дальнейшего наблюдения.
Для изучения генеза мышечного напряжения у 37 детей с различными формами аппендицита нами произведено морфологическое исследование париетального листка брюшины и участка внутренней косой мышцы живота, взятых из операционной раны в правой подвздошной области. В случаях удаления неизмененных отростков изменений со стороны брюшины и мышц не обнаружено. При неосложненных деструктивных формах аппендицита отмечены отек и очаговая лейкоцитарная инфильтрация брюшины. В случаях повышения уровня биоэлектрической активности в покое (местный и разлитой перитонит) в исследованных препаратах обнаружены резкий отек и воспалительная инфильтрация мышц.
Таким образом, при местном и разлитом перитоните отмечаются наиболее выраженные изменения со стороны брюшины и мышц. Клинически у этих больных в большинстве случаев выявлялось резкое напряжение мышц передней брюшной стенки, а на ЭМГ — повышение уровня биопотенциалов в покое.

Все это говорит о стойком истинном сокращении мышц. В некоторых случаях мы имели возможность сопоставить показатели ЭМГ при динамическом наблюдении и отметили, что параллельно тому, как сомнительные пальпаторные признаки сменялись более яркой картиной вовлечения брюшины в воспалительный процесс, повышение уровня биопотенциалов только в ответ на пальпацию сменялось увеличением его в состоянии покоя и указывало на развитие истинной мышечной мускулатуры. Все это полностью совпадает с полученными ЭМГ-данными при развитии экспериментального перитонита у собак (Зефиров Л. Н. Алатырев В. И., 1971) и подтверждает выявленную этими авторами двухфазность в развитии мышечного напряжения: первая фаза — сокращение мышц передней брюшной стенки возникает только при дополнительном раздражении (алгическая фаза); вторая фаза — стойкое постоянное сокращение (контрактура), являющееся результатом сегментарной реакции, обусловленной раздражением брюшины, а возможно, по нашим данным, и воспалительным процессом, развивающимся в брюшине и прилежащих к ней мышцах передней брюшной стенки.
Таким образом, анализ электромиографических исследований передней брюшной стенки позволяет считать этот метод ценным диагностическим тестом при деструктивных формах аппендицита у детей. Метод ЭМГ позволяет объективно оценивать фазу мышечного напряжения, его распространенность. Тем самым косвенно оцениваются локализация, степень и распространенность воспалительного процесса в брюшной полости. Метод показал особую диагностическую ценность выявления алгического напряжения в первые часы от начала заболевания.
Временными противопоказаниями к применению ЭМГ являются негативное отношение ребенка (беспокойство), что устраняется применением клизмы с хлоралгидратом, и гипертермия, при которой резко повышен мышечный тонус и не удается добиться расслабления обследуемого. После введения антипиретиков и снижения температуры тела электромиография применима и у этой группы больных.
Разработанный и внедренный нами в клиническую практику метод электромиографического исследования позволяет с высокой точностью выявить защитное мышечное напряжение при остром аппендиците у детей, оценить его количественно, а также определить локализацию и распространенность этого симптома. Тем самым расширяются возможности дооперационной диагностики деструктивных форм аппендицита и их осложнений.
Особенно велика диагностическая ценность ЭМГ при установлении диагноза острого аппендицита в раннем возрасте, так как воспалительный процесс у детей этой возрастной группы быстро прогрессирует и распространяется на всю брюшную полость. Изменения ЭМГ могут быть выявлены даже в состоянии покоя.



 
« Острые процессы в брюшной полости у детей   Острый аппендицит у детей раннего возраста »