Начало >> Статьи >> Архивы >> Острый аппендицит в детском возрасте

Дифференциальная диагностика - Острый аппендицит в детском возрасте

Оглавление
Острый аппендицит в детском возрасте
Введение
Краткий исторический очерк
Некоторые статистические данные
Особенности хирургической анатомии правой подвздошной области
Краткие сведения о физиологии червеобразного отростка
Этиология и патогенез острого аппендицита
Патологическая анатомия острого аппендицита
Клиника и диагностика острого аппендицита у детей старшего возраста
Клиника и диагностика острого аппендицита у детей раннего возраста
Острый аппендицит у детей грудного возраста и новорожденных
Возможности электромиографии в диагностике
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика у детей старшего возраста - мочевыделительная система
Дифференциальная диагностика у детей старшего возраста - гинекология
Дифференциальная диагностика у детей старшего возраста - заболевания илеоцекальной области
Дифференциальная диагностика у детей старшего возраста - респираторные инфекции, психогенные боли
Дифференциальная диагностика у детей старшего возраста - инфекции, ревматизм, аскаридоз
Дифференциальная диагностика у детей раннего возраста
Лечение острого аппендицита в детском возрасте
Лечение деструктивного аппендицита
Лечение разлитого аппендикулярного перитонита
Предоперационная подготовка
Обезболивание и оперативное вмешательство
Послеоперационное лечение
Послеоперационные осложнения
Поздние послеоперационные осложнения
Непосредственные и отдаленные результаты
Заключение

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ
Дифференциальная диагностика острого аппендицита у детей в большинстве случаев представляет значительные трудности. Это обусловлено главным образом двумя основными причинами. Во-первых, как указывалось в предыдущих главах, острый аппендицит в детском возрасте своими клиническими проявлениями симулирует большое число заболеваний, в основном не требующих оперативного вмешательства. Наиболее часто это наблюдается при атипичных вариантах расположения червеобразного отростка. Во-вторых, значительно больше заболеваний, как соматических, так и хирургических (с локализацией в брюшной полости или довольно часто вне ее), в свою очередь маскируется под острый аппендицит.
Своеобразие течения большинства заболеваний и сложность обследования детей, особенно раннего возраста, может привести к двум диаметрально противоположным ошибкам: 1) за острый аппендицит принимается какое-либо другое заболевание; при этом в ряде случаев его клиническое течение настолько напоминает острый аппендицит, что производится ненужная операция; 2) острый аппендицит принимается за другое заболевание и аппендэктомия производится с опозданием, когда уже развилась осложненная форма заболевания. Безусловно, наиболее опасны ошибки второй группы, но они наблюдаются значительно реже, чем в первой.
В детском возрасте число заболеваний, которые сопровождаются абдоминальным синдромом, огромно. Так, по данным Bain (1974), более 100 болезней у детей сопровождаются болями в животе и каждая из них может быть принята за острый аппендицит.
Сложность диагностики у детей объясняется еще и тем, что в зависимости от возраста меняется и спектр заболеваний, с которыми приходится дифференцировать острый аппендицит. У детей первых лет жизни причиной диагностических ошибок часто являются заболевания, которые встречаются преимущественно именно в этом возрасте (отит, инвагинация, детские инфекции, пневмония и др.). В старшем возрасте дифференциальную диагностику приходится проводить в основном с болезнями желудочно-кишечного тракта, патологией гениталий у девочек и урологическими заболеваниями. Наконец, имеется ряд заболеваний (например, острые респираторные инфекции), которые сопровождаются болями в животе, распространены у детей всех возрастов, но чаще всего протекают с клиникой, симулирующей острый аппендицит в раннем детском возрасте. Это связано с рядом анатомо-физиологических особенностей детского организма.
Для того чтобы яснее представить себе, какие же заболевания у детей наиболее часто принимаются за острый аппендицит, мы тщательно проанализировали группу детей, поступивших в клинику с диагнозом острого аппендицита, у которых в процессе наблюдения этот диагноз был снят. Более детально обследовались дети с рецидивирующими болями в животе, так как они неоднократно поступали в нашу клинику или другие стационары Москвы, причем некоторым из них уже произведена аппендэктомия, и изменения в червеобразном отростке расценены как простые формы аппендицита. Аналогичные исследования проводились амбулаторно и в гастроэнтерологическом отделении терапевтического стационара. В свою очередь учтены заболевания, которые были выявлены при ревизии брюшной полости во время операций по поводу простых форм аппендицита, а также при исследовании этих детей в ближайшем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки после вмешательства. Дифференциальная диагностика разработана нами на основе 10 000 наблюдений.
Для обследования детей нами применялся в зависимости от показаний ряд диагностических методов: рентгенологический (исследование желудочно-кишечного тракта с барием, ирригография с дозированным давлением, а также с двойным контрастированием), эндоскопический (фиброгастродуоденоскопия, лапароскопия), радиоизотопный (гамма-сцинтиграфия), ангиографический. В связи с указанными выше обстоятельствами мы сочли целесообразным рассматривать дифференциальную диагностику острого аппендицита отдельно у детей старшего возраста и в ранней возрастной группе (до 3 лет).


Рис. 28. Заболевания, ошибочно принятые за острый аппендицит, у детей старше 3 лет.
1 — желудочно-кишечные заболевания; 2 — заболевания желчевыводящей системы; 3 — заболевания мочевыделительной системы; 4 — копростаз; 5 — заболевания гениталий у девочек; 6 — врожденные и приобретенные заболевания илеоцекальной области; 7 — острые респираторные инфекции; 8 — пневмония; 9 — детские инфекции; 10 — болезнь Шенлена—Геноха; 11— психогенные боли; 12 — ревматизм; 13 — аскаридоз; 14 — прочие заболевания.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА У ДЕТЕЙ СТАРШЕГО ВОЗРАСТА
В старшем возрасте чаще всего за острый аппендицит принимались желудочно-кишечные заболевания (25%), заболевания желчевыделительной системы (20%)) заболевания мочевыделительной системы (15%), копростаз (9%), заболевания гениталий у девочек (8%), врожденные и приобретенные заболевания илеоцекальной области (6%), острые респираторные инфекции (6%), пневмония (4%) и др. (рис. 28).

Желудочно-кишечные заболевания.

Это наиболее обширная и многообразная по клиническим проявлениям группа заболеваний, которая занимает первое место в ошибочной диагностике острого аппендицита. Сюда относятся коли-инфекция, кишечные расстройства стафилококковой этиологии, сальмонеллезные и энтеровирусные заболевания, неспецифический язвенный колит, дизентерия, амебиаз, лямблиоз и тифо-паратифозные заболевания. В эту группу мы включили гастродуодениты, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
Педиатры и детские хирурги в повседневной практике довольно часто сталкиваются с тем фактом, что у детей при нарушении диеты и употреблении недоброкачественных продуктов наблюдаются нарушение общего состояния, кишечная дисфункция с появлением резких болей в животе, рвоты. Это иногда наводит врачей на мысль об остром аппендиците.

Катя В., 9 лет. Поступила в приемное отделение клиники с диагнозом острого аппендицита через 6 ч от начала заболевания. Из анамнеза установлено, что заболевание началось с многократной рвоты; вскоре появился жидкий стул (4 раза) зеленого цвета и с примесью слизи. Спустя некоторое время возникли боли в животе приступообразного характера.
Состояние при поступлении средней тяжести. Температура 37,4° С. Язык влажный, но обложен беловатым налетом. Пульс 94 в минуту, удовлетворительного наполнения. Живот не вздут, мягкий, болезненный при пальпации в правой подвздошной области и над пупком. Четкого пассивного напряжения и симптомов раздражения брюшины не выявлено. Диагноз острого аппендицита окончательно снять нельзя. Больная госпитализирована для динамического наблюдения и обследования.
Из дополнительного анамнеза установлено, что девочка 8 ч назад ела рыбные консервы и в большом количестве черную икру. Произведено промывание желудка, поставлена очистительная клизма. Состояние ребенка стало постепенно улучшаться, боли в животе стихли и диагноз аппендицита был снят. После окончательного обследования через 3 дня девочка выписана домой в удовлетворительном состоянии.
Коли-инфекция может начаться остро. При этом появляется рвота, нарастают явления токсикоза и одновременно возникает кишечная дисфункция, повышается температура (иногда волнообразная). Стул чаще водянистый, с примесью прозрачной слизи. Повторяется рвота, иногда с отрыжкой, отмечается метеоризм. Периодически дети жалуются на боли в животе.
В последнее десятилетие внимание клиницистов привлекают гастроэнтероколиты стафилококковой этиологии, которые характеризуются бурным развитием токсикоза, многократной рвотой и частым водянистым стулом с примесью слизи. При этом редко удается выявить очаг стафилококковой инфекции в других органах.
При неспецифическом колите диагностические ошибки чаще всего возникают в случаях стертого течения заболевания, когда кишечный синдром не выражен, а также при хронических формах воспалительного процесса в толстой кишке. В связи с этим при рецидивирующих болях в животе необходимо проводить ирригографию для выявления вяло текущего неспецифического колита.
Возможны вспышки сальмонеллезной инфекции, при которой отмечается острое начало заболевания с высокой температурой, многократной рвотой. На этом фоне появляется дисфункция кишечника (частый жидкий стул с примесью зелени, который сравнивают с «болотной тиной»). Следует отметить, что сразу же страдает общее состояние ребенка, наблюдаются бледность лица, гипотония, глухость сердечных тонов, метеоризм, увеличение печени, а иногда и селезенки.
Энтеровирусные заболевания, как правило, сопровождаются катаром верхних дыхательных путей, общим недомоганием, повышением температуры, повторной рвотой и частым жидким стулом.

Тифо-паратифозные заболевания характеризуются метеоризмом, повышением температуры, сухостью кожных покровов, гепатолиенальным синдромом и кишечной дисфункцией. В уточнении диагноза большое значение имеют лабораторные исследования (посевы крови, кала, серологические реакции).
Из желудочно-кишечных заболеваний инфекционного характера особого внимания заслуживает дизентерия, так как ее нередко принимают за острый аппендицит (по нашим данным, у 54 детей).
Обычно типичная или, как ее еще называют, «классическая» картина дизентерии не представляет больших диагностических трудностей. Заболевание начинается довольно остро: появляются температура, рвота и схваткообразные боли в животе. Отмечаются тенезмы, спазм сигмовидной кишки, податливость ануса. Стул жидкий (в небольшом количестве) с патологическими примесями. Значительные трудности в диагностике представляют стертые или атипичные формы дизентерии. В подобных случаях особое значение имеют целенаправленный эпидемиологический анамнез и критический анализ клинических симптомов в динамике заболевания.
При этом исследование живота позволяет, как правило, выявить урчание, умеренное напряжение мышц и локальную болезненность в левой подвздошной области. Там же пальпируется сигмовидная кишка в виде плотноэластического тяжа. Имеют значение также состояние ануса, цвет и запах каловых масс (Никонова Т. Н. и др., 1976).
Резюмируя все изложенное, мы считаем, что в дифференциальной диагностике обязательно нужно учитывать начальные проявления заболевания. При желудочно-кишечных инфекциях на первый план выступают диспепсические расстройства и только потом или одновременно с ними появляются болевые ощущения. Быстро нарастает токсикоз, сопровождающийся многократной рвотой, кишечной дисфункцией. В отличие от аппендицита рвота приносит облегчение. На фоне довольно тяжелой интоксикации объективные признаки со стороны брюшной полости минимальны: живот остается мягким, хотя возможно непостоянное активное напряжение мышц, проходящее при осторожной пальпации на вдохе. Отмечается болезненность в эпигастрии и в области пупка. Симптом Щеткина — Блюмберга отрицательный.
Длительное время многие врачи считали, что у детей встречаются преимущественно гастродуодениты, а язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдается крайне редко.
Современное тщательное рентгенологическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта, а также внедрение в педиатрическую практику фиброгастродуоденоскопии позволили в большинстве случаев при «гастродуоденитах» выявить язвенную болезнь.

В литературе появился ряд работ с анализом большого количества наблюдений (Норкина С. А., 1970; Ельцов А. И., 1973; Ситковский Н. Б., Радионенко В. Я., 1974; Рябова Л. П., Масевич Ц. Г., 1975; Лукашева М. В., 1976; Rosenlund, Koops, 1970; Strode, Balfour, 1970; Robb et al., 1972; Wolfstein et al., 1973). Большинство авторов отмечают, что симптомы язвенной болезни у детей нечетки, разнообразны, нет определенной локализации боли, как это отмечается у взрослых. Заболевание, как правило, протекает в виде двух форм: латентной и, реже, острой (Лукашева М. В., 1976). Наибольшие трудности в диагностике наблюдаются при латентной форме. Эти дети длительно страдают болями в животе. Им ставятся самые разнообразные диагнозы, многие из них уже оперированы по поводу предполагаемого острого аппендицита, но изменений в отростке не обнаружено. Приступы болей в животе сохраняются.
Наибольшим клиническим опытом по данной проблеме располагает Ж. Н. Нетахата (1974). В своей монографии «Язвенная болезнь у детей и подростков» автор приводит 700 наблюдений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки; 72 больных (10%!) оперированы с подозрением на острый аппендицит. После предпринятого оперативного вмешательства абдоминальный синдром сохранился и носил прежний характер.
Из 210 детей с диагнозом язвенной болезни, наблюдаемых нами в терапевтических и хирургических отделениях, лишь у 19 имелась язва желудка, у остальных поражение касалось двенадцатиперстной кишки. Значительное преобладание язвенной болезни двенадцатиперстной кишки по сравнению с язвой желудка отмечено почти всеми авторами.
Длительность заболевания у наблюдаемых нами больных колебалась от 5 мес до 6 лет. Большинство этих детей неоднократно госпитализировались с подозрением на острый аппендицит. 19 из них произведена аппендэктомия. Изменения в червеобразном отростке расценены как «катаральные».
Саша К., 10 лет. Поступил в клинику для обследования по поводу рецидивирующих болей в животе. Из анамнеза установлено, что страдает болями в животе около 4 лет. Неоднократно находился на лечении в гастроэнтерологическом отделении терапевтического стационара, где проводилось рентгенологическое обследование. Установлен диагноз гастродуоденита. После проведенного лечения наступило улучшение, но спустя несколько месяцев боли в животе возникали вновь, особенно весной. С приступом болей в животе доставлен 10 мес назад в одну из детских больниц Москвы с диагнозом острого аппендицита. Произведена срочная аппендэктомия. Морфологическое заключение: изменений в червеобразном отростке не обнаружено. После операции вновь периодически беспокоят боли в животе (2—3 раза в неделю). В последнее время боли отмечаются почти ежедневно, носят постоянный характер и локализуются в эпигастральной области с иррадиацией в правую подвздошную область и область пупка. Боли стали продолжительнее, беспокоят после еды и натощак. Появилась тошнота, иногда бывает рвота.
При поступлении состояние удовлетворительное, но ребенок несколько бледен, пониженного питания. Язык влажный, обложен у корня. Живот мягкий, при пальпации болезненный в подложечной области и правом подреберье.

Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, болезненна при пальпации. Склонность к запорам. Анализы крови, мочи и кала без отклонений от нормы. Анализ желудочного сока: кислотность общая 60, свободная 42, связанная 13. Произведена фиброгастродуоденоскопия. В области луковицы двенадцатиперстной кишки обнаружена ниша диаметром 0,5X0,5 см. Ребенок переведен в терапевтический стационар (гастроэнтерологическое отделение).
Следовательно, детям, длительно страдающим болями в животе, необходимо проводить полное клиническое обследование, включая современные инструментальные исследования (фиброгастродуоденоскопия).
Заболевания желчевыводящей системы — одна из самых частых причин абдоминального синдрома у детей (Студеникин М. Я., 1965). По нашим данным, эта патология по частоте занимает второе место в ошибочной диагностике острого аппендицита у детей старшего возраста. Диагностика холецистопатий у детей до настоящего времени представляет некоторые трудности, обусловленные не только полиморфизмом, атипичностью, стертостью клинической картины, но и различными вариантами течения болезни, сходством их с другими заболеваниями.
Заболевания желчных путей в детском возрасте с самого начала принимают хронический характер и редко — острый, в подавляющем большинстве не требующий хирургического вмешательства. Холецистэктомии у детей в связи с воспалительнодеструктивными изменениями в желчном пузыре производятся исключительно редко, и в литературе приведены немногочисленные наблюдения (Замула Ю. К., 1971; Мартынов В. М., 1971; Скавронскас В., 1972; Удачина Н. А., Джахангурова Μ. X., 1974; Бережной В. И., Тиктинский В. С., 1975; Исламбеков Г. X. и др., 1977; Григорович И. Н., Махалкина А. Т., 1978; Бродский Б. Ф., Захарчук И. Я., 1978; McMillan et al., 1974; Pierette et al., 1975; Seige, Genssler, 1977). В наших наблюдениях холецистэктомия произведена 9 детям (катаральный холецистит — у 2, флегмонозный — у 2, гангренозный — у 5).
Современные функциональные исследования показывают, что в патологии желчевыводящей системы у детей более чем в 70% случаев выявляется дискинезия желчных путей (Ипатов Ю. П., 1976; Епихин Н. В., 1977), причем гипертония сфинктера Одди встречалась в 4 раза чаще, чем гипотония. Гипокинезия желчного пузыря наблюдалась в 1,5 раза чаще, чем гиперкинезия.
Широкое внедрение контрастных рентгенологических исследований позволило установить ряд врожденных аномалий тела и шейки желчного пузыря (перегибы, перетяжки, птоз, дивертикулы) и общего желчного хода (кисты, дилатации), которые играют большую роль в развитии и поддержании воспалительного процесса.

Пороки развития желчного пузыря и особенно желчного протока установлены нами у 24 больных. В анамнезе у всех больных имелись указания на неоднократные приступы болей в животе, в связи с чем дети неоднократно поступали в хирургический стационар с подозрением на острый аппендицит. Пятерым из них произведена аппендэктомия, но изменений в отростке не обнаружено.
Саша П., 14 лет. 24/ХП 1975 г. поступил в клинику для обследования по поводу рецидивирующих болей в животе с диагнозом: дискинезия желчных путей (?), холецистит (?). С 6-летнего возраста беспокоят боли в животе с локализацией в области правого подреберья и пупка. Неоднократно находился в различных терапевтических и хирургических стационарах. Производилось зондирование двенадцатиперстной кишки и ставился диагноз хронического холецистита, дискинезии желчных путей. В результате длительного лечения наступало улучшение, боли в животе некоторое время не беспокоили, но потом возобновлялись. При появлении абдоминального синдрома отмечалась транзиторная желтуха, которая исчезала вместе с болями, 2 года назад произведена аппендэктомия, но изменений в отростке не обнаружено.
При поступлении состояние удовлетворительное. Температура 36,9° С. Кожные покровы и слизистые оболочки чистые. Иктеричности склер нет. Пульс 76 в минуту, удовлетворительного наполнения. АД 110/65 мм рт. ст. Живот не вздут, мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень выступает из подреберья на 2,5 см.
Общий анализ крови: эр. 5,2-106 в 1 мкл, л. 1,0 -104 в 1 мкл, Нb- 9,21 ммоль/л, тромбоц. 4,47· 105 в 1 мкл, π. 9,0· 102 в 1 мкл; с. 7,2-103 в 1 мкл, лимф. 11,0·103 в 1 мкл, мон. 7,0-102 в 1 мкл; СОЭ 6 мм/ч.
Со стороны мочи патологии нет. Биохимия крови: билирубин общий 54,75 мкмоль/л, прямой 5,65 мкмоль/л, непрямой 49,09 мкмоль/л, мочевина 3,83 ммоль/л, общий белок 694 г/л.
Произведена внутривенная холеграфия. Выявляются общий желчный проток и желчные пути в начальном отделе. Через 40 мин выполнен деформированный с тремя перетяжками и изгибом желчный пузырь. Подобная картина наблюдается в горизонтальном и вертикальном положениях. После желчегонного завтрака желчный пузырь сократился в 2 раза, перетяжки сохранились.
6/1 1976 г. произведена операция. Разрезом Кохера справа послойно вскрыта брюшная полость. Желчный пузырь размером 9Х4Х1,5 см деформирован, перекручен спайками и перетяжками, подпаян к двенадцатиперстной кишке. После разделения спаек выявлено, что ductus cisticus (длина 2,5 см) в дистальном отделе сужен в диаметре до 1—1,5 см. Произведена интраоперационная холангиография (желчный пузырь деформирован, с зазубренными контурами наподобие пилы; желчные ходы проходимы, имеется сужение пузырного протока). Произведена холецистэктомия от шейки (ретроградная) с предварительной перевязкой a. cistica.
Послеоперационный период гладкий. На 13-е сутки выписан домой в удовлетворительном состоянии. Осмотрен через 2 года: развивается хорошо, на боли в животе не жалуется.
Камни желчного пузыря у детей встречаются крайне редко и в литературе имеются лишь единичные наблюдения (Newman, 1973; Sears et al., 1973; McMillan, 1974; O’Donnell, Puri, 1977). Мы наблюдали 6 детей в возрасте 14 лет; троим из них произведена холецистэктомия с благоприятным исходом. Для холелитиаза характерны рецидивирующие, чаще резкие приступообразные боли в животе (в правом подреберье), нередко иррадиирующие в область пупка и правую подвздошную область, что заставляет врачей в первую очередь подумать об остром аппендиците. При этом болевой синдром в большинстве случаев сопровождается подъемом температуры, рвотой, а иногда и кишечной дисфункцией.



 
« Острые процессы в брюшной полости у детей   Острый аппендицит у детей раннего возраста »