Начало >> Статьи >> Архивы >> Острый аппендицит в детском возрасте

Дифференциальная диагностика у детей старшего возраста - мочевыделительная система - Острый аппендицит в детском возрасте

Оглавление
Острый аппендицит в детском возрасте
Введение
Краткий исторический очерк
Некоторые статистические данные
Особенности хирургической анатомии правой подвздошной области
Краткие сведения о физиологии червеобразного отростка
Этиология и патогенез острого аппендицита
Патологическая анатомия острого аппендицита
Клиника и диагностика острого аппендицита у детей старшего возраста
Клиника и диагностика острого аппендицита у детей раннего возраста
Острый аппендицит у детей грудного возраста и новорожденных
Возможности электромиографии в диагностике
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика у детей старшего возраста - мочевыделительная система
Дифференциальная диагностика у детей старшего возраста - гинекология
Дифференциальная диагностика у детей старшего возраста - заболевания илеоцекальной области
Дифференциальная диагностика у детей старшего возраста - респираторные инфекции, психогенные боли
Дифференциальная диагностика у детей старшего возраста - инфекции, ревматизм, аскаридоз
Дифференциальная диагностика у детей раннего возраста
Лечение острого аппендицита в детском возрасте
Лечение деструктивного аппендицита
Лечение разлитого аппендикулярного перитонита
Предоперационная подготовка
Обезболивание и оперативное вмешательство
Послеоперационное лечение
Послеоперационные осложнения
Поздние послеоперационные осложнения
Непосредственные и отдаленные результаты
Заключение

 Заболевания мочевыделительной системы.
Довольно часто (по нашим данным, в 15% случаев) острый аппендицит ошибочно диагностируется при болях в животе, вызванных заболеваниями мочевыделительной системы. Эти дети нередко необоснованно подвергаются аппендэктомии. Истинная же причина абдоминального синдрома вовремя не выявляется, а устанавливается в ближайшие или отдаленные сроки после оперативного вмешательства. Следовательно, упускается благоприятное для лечения время.
Появление ложного острого живота при заболевании почек связано с общностью иннервации и рефлекторными связями между почечно-мочеточниковыми и желудочно-кишечными сплетениями. Процент ошибочных оперативных вмешательств достигает 20—30. В этом плане представляют интерес исследования Л. Ф. Конон (1974). Проведены клинико-лабораторные и рентгеноурологические исследования у 285 детей, ранее оперированных по поводу хронического аппендицита. Эти дети в отдаленные сроки после аппендэктомии страдали повторными приступами болей в животе, характер которых был таким же, как и до операции. У 90 детей данной группы (32%) были обнаружены выраженные изменения со стороны органов мочевыводящей системы. Чаще всего выявлялись следующие заболевания: патологическая подвижность почек (18,8%), инфравезикальные обструкции (18,8%), уролитиаз (17,1%), сдавление мочеточника в прилоханочном отделе (13,3%), пиелонефрит (12,2%), пиелоэктазия (5,5%), дистопия почек (4,4%), гидронефроз (4%) и др. (4,4%).
В большинстве случаев причиной диагностических ошибок у этих детей явилась неправильная оценка болевого абдоминального синдрома в результате недостаточно полного предоперационного обследования. Детей с неясными повторными болями в животе длительно лечат и нередко оперируют по поводу хронического аппендицита, однако абдоминальные боли после аппендэктомии сохраняются у 30% (Казаков П. В., 1960). В наших наблюдениях 72 ребенка ранее перенесли аппендэктомию по поводу простых форм аппендицита (катаральный, хронический, неизмененный червеобразный отросток).
В связи с этим постановка вопроса о раннем выявлении истинных причин болевого абдоминального синдрома имеет большое практическое значение. В частности, при урологических заболеваниях боль в животе нередко является единственным наиболее ранним симптомом латентно текущего заболевания.
Для выявления причины болей в животе, вызванных заболеваниями мочевыводящей системы, нами проводилась целенаправленное урологическое обследование. Это касается как детей, неоднократно поступавших в клинику с диагнозом острого аппендицита, так и страдающих рецидивирующими болями в животе после перенесенной аппендэктомии при катаральном, хроническом или неизмененном червеобразном отростке. Всем больным, кроме клинико-лабораторных исследований, производилась экскреторная урография, микционная цистография, а в ряде случаев, по показаниям, ретроградная пиелография и почечная ангиография.
В результате проведенного исследования у 15% детей выявлены самые разнообразные урологические заболевания: пиелоэктазия, гидронефроз, инфравезикальные обструкции, патологическая подвижность почек, сдавление мочеточника в прилоханочном отделе, дистопия почек, пиелонефрит, опухоль почки и др.
В отличие от взрослых урологические заболевания у детей чаще всего протекают без выраженных клинических симптомов, хотя в анамнезе у большинства больных удается выявить рецидивирующие боли в животе.
Оксана Л., 9 лет. Поступила в клинику через 18 ч от начала заболевания с жалобами на боли в животе. Температура повысилась до 37,8° С, дважды была рвота, стул нормальный.
При поступлении состояние средней тяжести, бледновата, температура 37,7° С. Жалуется на боли в животе, язык обложен, суховат. Аналогичные боли в животе отмечались неоднократно, дважды госпитализировалась с подозрением на острый аппендицит. Живот не вздут, мягкий, болезненный в правой подвздошной области, там же определяется нечеткое защитное мышечное напряжение. Симптом Щеткина — Блюмберга сомнительный. Госпитализирована для наблюдения. В связи с тем что местные симптомы оставались и имелись явления интоксикации, через 5 ч после поступления девочка была оперирована. Изменений в отростке не выявлено, произведена аппендэктомия. При ревизии брюшной полости обнаружено, что правая почка значительно увеличена в размерах. Брюшная полость ушита наглухо. Послеоперационный период протекал сравнительно тяжело, держалась высокая температура (до 38° С и выше). В анализах мочи обнаружен белок (до 0,06%), лейкоциты покрывали все поле зрения.
Назначены антибиотики и уросептики. Состояние постепенно стало улучшаться. Произведена внутривенная урография: отмечена «молчащая» правая почка. При ретроградной пиелографии справа определялись резко расширенные чашечки неправильной формы до 2x0,3 см, лоханка размером 3,5 X 2,5 см.
Больная переведена в урологическое отделение, где через 3 нед произведена операция. Обнаружено, что лоханка правой почки значительно расширена (5X4 см), напряжена. Выявлен аномальный сосуд, который перекидывался через мочеточник, вызывая его сдавление. Произведена пластика польвиоуретерального сегмента. Послеоперационный период гладкий. Выписана в удовлетворительном состоянии. Осмотрена через 1,5 года. На боли в животе не жалуется, самочувствие хорошее, находится под наблюдением нефроурологического центра нашей клиники.
В патологии мочевыводящих путей пороки развития этой системы являются основной причиной возникновения неясных болей в животе. В этом отношении представляют интерес данные Campbell (1951), согласно которым врожденные пороки органов мочеполовой системы встречаются чаще аномалий других систем организма ребенка и составляют 35—40% анатомических пороков эмбрионального характера.
Абдоминальный синдром у обследованных нами детей имел свои отличительные особенности. В большинстве случаев (до 70%) отмечались непродолжительные приступообразные боли, у остальных детей они были интенсивными и иррадиировали в паховую область, половые органы. Чаще всего при пальпации живота наибольшая болезненность отмечалась в правой подвздошной области. У 45% детей в клинической картине на первый план выступали симптомы интоксикации. Повышение температуры отмечалось в 23% случаев, рвота — у 18% больных. Четкий симптом Пастернацкого определялся только у 24% детей. Патологические изменения в моче наблюдались у 86% больных.
Необходимо отметить, что после аппендэктомии основное урологическое заболевание обычно остается нераспознанным и дети длительное время не получают адекватного лечения.
Давид Б., 10 лет. Поступил в клинику 24/X 1977 г. с диагнозом: рецидивирующие боли в животе, опухоль брюшной полости. Ребенок страдает болями в животе с 4 лет. Иногда боли сопровождались тошнотой, субфебрильной температурой. Находился на обследовании в различных стационарах, где ставились всевозможные диагнозы. С 21/IX по 1/Х 1977 г. находился в детской больнице Батуми по поводу мезаденита, спастического колита. Получил куре лечения антибиотиками. Амбулаторно назначены стрептомицин (30 г), фтивазид (45 г). 2 года назад произведена аппендэктомия (морфологически-катаральный аппендицит). После операции боли в животе сохранились.
Состояние при поступлении удовлетворительное. Температура 36,2° С. Кожные покровы бледноваты, питания пониженного, высыпаний на коже нет, зев и слизистые оболочки чистые. АД 125/60 мм рт. ст. Пульс 88 в минуту, удовлетворительного наполнения.
Живот не вздут, мягкий. В левой подвздошной области и ближе к средней линии определяется опухолевидное образование размером 8x6 см, плотное, округлой формы, безболезненное, малосмещаемое. Стул нормальный, но имеется наклонность к запорам.
Общий анализ крови от 28/Х 1977 г.: эр. 3,94-106 в 1 мкл, Нb- 7,41 ммоль/ л, л. 5,5· 104 в 1 мкл, π. 3,3· 102 в 1 мкл, с. 2,42· 103 в 1 мкл, лимф. 2,15· 103 в 1 мкл, мон. 4,95· 102 в 1 мкл; СОЭ 20 мм/ч. Билирубин общий 11,13 мкмоль/л, непрямой 11,13 мкмоль/л, прямой нет, мочевина 2,97 ммоль/л, трансаминаза 18 ИЕ/л, холестерин 3,42 ммоль/л, ДФА 0,28 ИЕ/л. Общий белок 76,3 г/л, А—28,28 г/л, αι—3,47 г/л, а2—6,6 г/л, β—5,99 г/л, γ—11,64 г/л. Анализ мочи: белок — следы, лейкоциты 3—5 в поле зрения, эритроциты свежие и выщелочные до 3—5 в поле зрения. Свертывающая система крови в норме. Проба по Зимницкому: 9.00—1003, 12.0—1026, 15.00—1012, 18.00—1017, 21.00—1004, 24.00—1021, 3.00—1023, 6.0—1016. Реакция на С-реактивный белок отрицательная.
Рентгеноскопия грудной клетки: легочные поля прозрачные, сердце нормальной величины. ЭКГ—горизонтальное расположение оси сердца, синусовая брадикардия. При внутривенной урографии выявлена L-образная дистопированная почка. Левая лоханка на уровне крестца, правая — на уровне входа в малый таз.
Ангиографическое исследование: значительно нарушено отхождение обеих почечных артерий. Правая отходит на уровне LIV от аорты влево к дистопированной правой почке, расположенной в области таза, почка повернута на 180°, находится в вертикальном положении. Левая почечная артерия отходит на уровне LIV слева; выявляется также дистопия левой почки.
Заключительный диагноз: подвздошная дистопия левой почки, тазовая дистопия правой почки.

Рис. 29. Гамма-сцинтиграмма у ребенка 14 лет с правосторонним гидронефрозом. Объяснение в тексте.
В настоящее время наиболее эффективным методом оценки функционально-анатомического состояния почек у детей является гамма-сцинтиграфическое исследование (Зубовский Г. А., 1973). Ввиду низкой травматичности и малой величины лучевой нагрузки сцинтиграфические методики должны предшествовать выполнению более сложных диагностических исследований, таких, как рентгеноконтрастные методы, ангиография, лапароскопия, пункционная биопсия.
Лена П., 14 лет. Поступила в клинику через 10 ч от начала заболевания с диагнозом острого аппендицита. Заболевание началось с болей в животе, которые носили постоянный характер. Тошноты и рвоты не было. Стул нормальный. Температура повысилась до 37,4° С. Из дополнительного анамнеза установлено, что боли в животе беспокоят уже более 2 лет. Несколько месяцев назад находилась в хирургическом стационаре одной из детских клинических больниц Москвы с подозрением на острый аппендицит. Этот диагноз был исключен, детального обследования не проводилось.
При поступлении состояние удовлетворительное. Температура 37,2° С. Лейкоцитоз 1,25 ·104 в 1 мкл. Анализ мочи без патологических изменений. Пульс 84 в минуту, удовлетворительного наполнения. Живот не вздут, мягкий, болезненный при пальпации в правой подвздошной области. Симптом Щеткина — Блюмберга неясный. После 12 ч динамического наблюдения окончательно исключить диагноз острого аппендицита все еще было нельзя.
Произведено радиоизотопное исследование (гамма-сцинтиграфия) с 99mТС-пертехнетатом. Имела место резко выраженная задержка экскреторной функции правой почки (рис. 29). Поставлен предположительный диагноз: правосторонний гидронефроз. Выполнена внутривенная урография (рис. 30). Заключение: правосторонний гидронефроз, стеноз лоханочно-мочеточникового соустья.

Рис. 30. Внутривенная урография того же ребенка.
Девочка переведена в урологическое отделение, где сделана операция — пластика пельвиоуретерального сегмента. Послеоперационный период гладкий. Выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение нефроурологического центра при Детской клинической больнице № 13 нм. Η. Ф. Филатова. Осмотрена через год: состояние хорошее, на боли в животе не жалуется. Анализ мочи в норме.
Следовательно, проведение нового комплекса методов диагностики при рецидивирующих болях в животе будет способствовать ранней правильной диагностике и своевременному выявлению урологических заболеваний у детей, что повысит эффективность лечения.



 
« Острые процессы в брюшной полости у детей   Острый аппендицит у детей раннего возраста »