Начало >> Статьи >> Архивы >> Острый аппендицит в детском возрасте

Дифференциальная диагностика у детей старшего возраста - гинекология - Острый аппендицит в детском возрасте

Оглавление
Острый аппендицит в детском возрасте
Введение
Краткий исторический очерк
Некоторые статистические данные
Особенности хирургической анатомии правой подвздошной области
Краткие сведения о физиологии червеобразного отростка
Этиология и патогенез острого аппендицита
Патологическая анатомия острого аппендицита
Клиника и диагностика острого аппендицита у детей старшего возраста
Клиника и диагностика острого аппендицита у детей раннего возраста
Острый аппендицит у детей грудного возраста и новорожденных
Возможности электромиографии в диагностике
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика у детей старшего возраста - мочевыделительная система
Дифференциальная диагностика у детей старшего возраста - гинекология
Дифференциальная диагностика у детей старшего возраста - заболевания илеоцекальной области
Дифференциальная диагностика у детей старшего возраста - респираторные инфекции, психогенные боли
Дифференциальная диагностика у детей старшего возраста - инфекции, ревматизм, аскаридоз
Дифференциальная диагностика у детей раннего возраста
Лечение острого аппендицита в детском возрасте
Лечение деструктивного аппендицита
Лечение разлитого аппендикулярного перитонита
Предоперационная подготовка
Обезболивание и оперативное вмешательство
Послеоперационное лечение
Послеоперационные осложнения
Поздние послеоперационные осложнения
Непосредственные и отдаленные результаты
Заключение

Заболевания гениталий у девочек.
В современной медицинской литературе освещены лишь отдельные вопросы дифференциальной диагностики и хирургической патологии гениталий у девочек (Элькин Н. А., Зельцер М. Я., 1964; Кобозева Н. В., 1970; Назаров В. Г., Дубовик Η. Т., 1976; Overton, 1972; Harries, Boles, 1974; Lahiri, 1976). Широкий круг практических врачей мало знаком с чрезвычайно многообразными заболеваниями гениталий у девочек, особенно в препубертатном и пубертатном периодах. Дифференциальная диагностика острого аппендицита и заболеваний гениталий чрезвычайно важна, так как позволяет в некоторых случаях избежать ненужной аппендэктомии и своевременно выявить истинную причину болей в животе.
Следует отметить, что в группе больных с простыми формами аппендицита в возрасте 10—14 лет девочек было почти в 2 раза больше, чем мальчиков. Это еще раз подтверждает, что синдром боли в животе у девочек в препубертатном и пубертатном периодах часто вызывается функциональными расстройствами или заболеваниями гениталий.
Причиной абдоминального синдрома у 215 девочек старшего возраста (12—14 лет) были предменструальные и овуляторные боли. Предменструальные боли, как правило, довольно длительные, схваткообразные. Иногда отмечались рвота и поносы. При этом можно отметить эмоциональную лабильность и вегетативные нарушения. Боли чаще бывают у астеничных, инфантильных подростков и вызваны усиленной перистальтикой маточных труб и резким сокращением мышц матки. Боли, возникающие в период овуляции, могут быть различными по интенсивности, но чаще всего недлительные.
Как при предменструальных, так и при овуляторных болях живот болезнен в нижних отделах, часто активно напряжен, но напряжение исчезает при осторожной и длительной пальпации, особенно на вдохе. Повышение температуры и воспалительная реакция со стороны крови, как правило, не выявляются.
Для дифференциальной диагностики большое значение имеют анамнез, ректальное исследование и динамическое наблюдение.
У 4 девочек в возрасте 13—14 лет причиной абдоминального синдрома явился гематокольпос. Скопление менструальной крови в полости влагалища возникло из-за врожденного отсутствия отверстия в девственной плеве (hymen inperforatus). Во всех наблюдениях заболевание начиналось постепенно: с приступообразных болей внизу живота, слабости, недомогания, головных болей, нарушения сна. У 2 больных оно сопровождалось субфебрильной температурой, тошнотой и рвотой. Боли приобретали циклической характер, возобновлялись почти ежемесячно в течение года. Из анамнеза выяснилось полное отсутствие менструаций.
При объективном обследовании удается установить заращение девственной плевы, которая куполообразно выбухает наружу. Через нее просвечивает темная кровь и ощущается флюктуация. При пальпации внизу живота выявляется опухолевидное образование, которое более четко определяется при бимануальном ректоабдоминальном исследовании.
Гематокольпос требует оперативного лечения — крестообразного рассечения плевы до основания. При этом изливается большое количество вязкой дегтеобразной массы.

Катаральные формы аппендицита у девочек этого возраста встречались в 2, а по данным ряда лет, и в 3 раза чаще, чем у мальчиков, что связано с гипердиагностикой аппендицита в результате наличия у девочек большого круга заболеваний, симулирующих острый аппендицит. При этой форме аппендицита во время аппендэктомии у 164 девочек выявлены те или иные гинекологические заболевания, которые послужили причиной абдоминального синдрома (табл. 2).
Таблица 2
ПАТОЛОГИЯ ГЕНИТАЛИЙ У ДЕВОЧЕК


Характер заболевания

Возрастная группа в годах

Итого

0—3

3-7

7-10

10-14

Простые (неосложненные) кисты

3

11

76

90

Апоплексия яичника

1

20

21

Перекрут кист яичника: справа

6

2

12

20

слева

—1

3

5

8

Перекрут гидатид

4

4

Перекрут кисты фаллопиевой трубы

—1

3

3

Правосторонний аднексит

1

3

4

Доброкачественные опухоли

1

1

6

8

Злокачественные опухоли

1

1

 

4

6

Всего . . .

2

12

17

133

164

Как видно из табл. 2, кисты составили наибольшую группу заболеваний (90 больных). Кисты в большинстве случаев были односторонними и в основном встречались у девочек в возрасте 10—14 лет (76 больных). Морфологический характер кист был самым разнообразным (фолликулярные, серозные, дермоидные, кисты желтого тела и др.). Чаще всего отмечались фолликулярные кисты (48 больных), причем кисты правого яичника обнаружены у 42 детей, а кисты левого — лишь у 6.
Кисты яичников могут длительное время протекать совершенно бессимптомно и нередко обнаруживаются случайно. Наиболее частыми жалобами являются боли в животе, а при значительных размерах опухоли отмечается его увеличение.
Диагностика кистоидных образований яичников у девочек, особенно раннего возраста, часто представляет известные трудности. Анамнез обычно не содержит никаких характерных данных, а жалобы являются общими для многих заболеваний (боли в животе, его увеличение). Распознавание кисты базируется в основном на объективном исследовании.
Определение формы живота, пальпация и перкуссия позволяют исключить асцит, установить границы опухоли и т. д. Основным является ректальное исследование. Нельзя забывать об опорожнении мочевого пузыря, который при переполнении мочой может быть принят за кисту. В сомнительных случаях необходимо обследовать живот в состоянии естественного или медикаментозного сна ребенка.        
Обычно киста яичника представляет собой подвижное округлое плотноэластическое образование, расположенное в малом тазу или несколько выше (в зависимости от возраста), соответственно придаткам матки. В связи с тем, что опухоли живота у детей чаще всего связаны с патологией почек (опухоли, врожденные заболевания), в сомнительных случаях необходимо провести рентгеноурологическое обследование.

Апоплексия яичника.

Внезапно наступает кровоизлияние, сопровождающееся нарушением целости ткани яичника и кровотечением в брюшную полость. Патогенез кровоизлияния в яичники зависит от степени морфологической зрелости и функциональной активности нейровегетативной и эндокринной систем. Вследствие этих изменений возникают гиперемия яичников, вазодилатация и повышение проницаемости сосудистой стенки.
У большинства больных, оперированных по поводу апоплексии яичников, имеются такие патологические процессы, как мелкокистозные изменения, кисты яичников, хроническое воспаление придатков. Провоцирующими моментами при апоплексии яичников могут явиться травма, физическое напряжение. Однако апоплексия яичника часто возникает и в состоянии полного покоя. Апоплексия яичника нами выявлена у 21 девочки. Самой маленькой пациенткой оказалась новорожденная в возрасте 2 дней. Апоплексия яичника у нее сопровождалась разрывом кисты широкой связки матки и кровотечением в брюшную полость. Остальные 20 пациенток были в возрасте от 11 до 14 лет. У 18 девочек наблюдалась апоплексия правого яичника и только у 2 — левого. Из 21 случая «чистая» апоплексия яичника наблюдалась у 8, апоплексия с разрывом стенок кист и кистом — у 12 больных и только в одном наблюдении выявлена апоплексия с перекрутом правого яичника и трубы на 360°.
В наших наблюдениях наиболее часто подвергались разрыву стенки фолликулярных кист (6) и кист желтого тела (3), значительно реже — серозных кист (1) и кист широкой связки матки (1). Заболевание во всех случаях начиналось остро: с появления внезапных, иногда очень сильных, схваткообразного характера болей внизу живота. В некоторых случаях боль локализуется только в правой подвздошной области. Лишь в 2 наблюдениях (при апоплексии левого яичника) боли в животе носили постоянный характер. Приступы болей сопровождались тошнотой (12) и рвотой (4), которая у 1 девочки была многократной. В 2 случаях наступлению болей предшествовали головокружение и слабость.
При поступлении в стационар состояние было удовлетворительным у 17 девочек. При осмотре и пальпации живота локальная болезненность в правой подвздошной области выявлена у 10 больных, у остальных живот болезнен в нижних отделах, больше справа (5) или боль определялась по всему животу без четкой локализации (5). У всех больных отмечалось умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки (в основном в нижних отделах или в правой подвздошной области). Симптом Щеткина — Блюмберга был слабоположительным у 10, положительным — у 5 и резкоположительным — только у 2 девочек.
В отличие от острого аппендицита температура при апоплексии яичника оставалась нормальной (у 14) или субфебрильной. Умеренный лейкоцитоз (1,0·104—1,2· 104 в 1 мкл) выявлен у 10 больных; в остальных наблюдениях он был нормальным.
При ректальном исследовании отмечалась характерная разлитая болезненность, возникающая при смещении матки, болезненность в области правого свода. Матка имела обычные размеры или была несколько увеличена, тестоватой консистенции. При наличии небольшой гематомы пальпировался увеличенный яичник шаровидной формы, мягковатой консистенции, резко болезненный при пальпации. При более выраженном кровоизлиянии прощупывалось образование, похожее на кисту яичника. При значительном кровоизлиянии в брюшную полость и раздражении брюшины пальпация матки и придатков затруднена. У 7 больных до операции ректального исследования не проводилось, у 4 — патологии не обнаружено.
Установлению правильного диагноза помогает тщательно собранный гинекологический анамнез.
Апоплексия яичника наступает внезапно, среди полного благополучия или, чаще, в конце менструального цикла (в период овуляции и в стадии васкуляризации желтого тела). На это указывают данные литературы (Назаров В. Г., Дубовик Η. Т., 1976; Горбунов С. С. и др., 1977).
Очень ценно для правильной диагностики выявить характер болей в анамнезе.

Перекручивание ножки кисты.

 Эта патология наблюдается у девочек чаще, чем у взрослых женщин, что объясняется топографо-анатомическими особенностями детского возраста (малые размеры матки, высокое расположение яичников). Имеют значение и внешние факторы (запоры, переполнение мочевого пузыря, подъем тяжестей, прыжки). Перекрут может произойти внезапно (остро) или постепенно; бывает полным или частичным. При полном перекруте ножки кисты резко нарушается ее кровоснабжение. Клинически это проявляется картиной острого живота. При частичном перекруте ножки кисты все явления носят менее выраженный характер.
Мы наблюдали перекрут кист придатков у 28 больных (справа— 20, слева — 8). Заболевание начиналось с резких, схваткообразных, периодически возникавших болей в животе, чаще локализовавшихся в правой стороне живота и правой подвздошной области или внизу живота, над лобком и в области пупка. Боли носили приступообразный характер, стихая и возникая вновь, резко усиливаясь во время физической нагрузки. Иногда дети принимали вынужденное положение (лежа на правом боку с приведенными к животу коленями). В тяжелых случаях отмечались бледность кожных покровов и слизистых оболочек, холодный пот. Приступы болей нередко сопровождались тошнотой и рвотой, чаще многократной. Повышение температуры до субфебрильных цифр имело место лишь у 9 детей.
У нескольких больных отмечалось учащение пульса до 120— 130 в минуту при удовлетворительном состоянии, что имело большое дифференциально-диагностическое значение.
Ценную информацию для установления правильного диагноза имеют данные ректального и особенно ректоабдоминального исследования. При этом в области придатков матки удается пальпировать плотное бугристое округлой формы неподвижное или ограниченно подвижное опухолевидное образование размером в среднем 5X6 см, резко болезненное при попытке смещения. Лишь в 3 случаях при ректальном исследовании патологии не обнаружено.
Ира Т., 6 лет. Поступила в клинику 31/VIII 1977 г. через 2 сут от начала заболевания с диагнозом: острый аппендицит? Обострение хронического холецистита? В течение года периодически жалуется на боли в животе. В декабре 1976 г. находилась в Детской клинической больнице № 2 им. Русакова по поводу дискинезии желчевыводящей системы, где проводилось обследование и лечение. Неоднократно поступала в различные стационары с подозрением на острый аппендицит. В течение последних 7 дней периодически жалуется на боли в животе. Получала но-шпу, эритромицин, Sol. Magnesii sulfurici 3% по 1 чайной ложке 3 раза в день без улучшения.
При поступлении состояние тяжелое. Температура 37,5° С. Лейкоцитоз 8,6-104 в 1 мкл. Жалуется на резкие боли в животе, принимает вынужденное положение. Язык суховат, несколько обложен. Живот не вздут, активно напряжен, больше справа и в нижних отделах. Отмечается резкая болезненность при пальпации. Симптом Щеткина — Блюмберга положительный. Per rectum: по средней линии определяется образование округлой формы размером 8x6 см, плотное, резко болезненное при пальпации. Заключение: перекрут кисты яичника.
Срочная операция. Произведена нижнесрединная лапаротомия. Выделилось умеренное количество геморрагического выпота. Обнаружено, что правый яичник кистозно изменен, черного цвета, размером 8X5 см, перекручен на 180°. Левый яичник обычных размеров, не изменен. Удален кистозно измененный правый яичник с придатками. Послеоперационное течение гладкое. Выписана на 12-е сутки в удовлетворительном состоянии. Осмотрена через год: жалоб на боли в животе нет, девочка развивается нормально.
Перекруты кист фаллопиевой трубы и кист фимбрий (гидатиды) в клиническом проявлении не отличаются от перекрут кист яичника, и диагноз во всех случаях был установлен во время оперативного вмешательства.

Аднекситы.

Мы наблюдали 4 случая правостороннего аднексита у девочек: три из них были в возрасте 12 лет и одна — 4 лет. Заболевание начиналось остро (у 2) или постепенно (у 2) с болей в правой подвздошной области, которые носили приступообразный характер, были более дли менее интенсивными, резко усиливались при движении. Приступы болей сопровождались нарушением сна (у 2), тошнотой (у 2) и рвотой (у 2). Нормальная температура была у 2 больных, субфебрильная — также у 2. Повышение количества лейкоцитов в крови имело место у 3 детей. При ректальном исследовании была выявлена лишь резкая болезненность в области правого свода.
На операции во всех случаях обнаружена резко утолщенная, гиперемированная и отечная правая маточная труба. У 2 девочек было увеличение размеров правого яичника.
Из доброкачественных опухолей в детском возрасте чаще встречаются кистозные тератомы (дермоидные кисты) яичника. По нашим наблюдениям (8 больных), кистозные тератомы характеризуются медленным развитием заболевания и в течение длительного времени могут протекать совершенно бессимптомно. Одинаково часто поражался как левый, так и правый яичник. Опухоли могли достигать значительных размеров — от 6—8 до 35—40 см. Четкой связи между характером болей, их интенсивностью и локализацией нами не выявлено.
Три девочки поступили в стационар по поводу увеличения размеров живота, а одна — для обследования в связи с болями в животе.
В некоторых случаях при ректальном исследовании удается пальпировать напряженное округлое образование, однако у детей киста обычно перемещается кверху и очень редко располагается в малом тазу. Облегчает диагностику рентгенологическое исследование. При этом в опухоли удается выявить крупные костные включения (зубы, фрагменты кости и др.).
Прогноз зрелых тератом благоприятный, малигнизация дермоидных кист яичника у девочек представляет исключение.
Злокачественные новообразования нами обнаружены у 6 детей в возрасте от 6 мес до 13 лет: гранулемоклеточные опухоли (фолликуломы) — У 3, дисгерминома левого яичника — у 1, тератобластома правого яичника — у 1, двусторонняя опухоль Бреннера — у 1.
Основные клинические симптомы фолликуломы обусловливаются эстрогенной активностью опухоли. В препубертатном периоде наиболее частым симптомом является преждевременное половое созревание, которое было отмечено нами у 2 больных.

Ранняя диагностика остальных злокачественных образований представляет значительные трудности, так как симптомы неспецифичны. В большинстве случаев опухоль остается нераспознанной до тех пор, пока рост ее не вызовет острых болей в животе. При этом родители или врач отмечают увеличение живота, а в некоторых случаях выявляется и опухоль в брюшной полости. В связи с этим при рецидивирующих болях в животе у девочек, особенно в возрасте 10—14 лет, обязательным является исследование гениталий.
В последние годы в нашей клинике с целью уточнения диагноза и для дифференциальной диагностики при подозрении на патологию гениталий у девочек с успехом применяется перспективный метод эндоскопического исследования — лапароскопия.
В отдаленные сроки после операции при простых формах аппендицита еще у 17 девочек выявлены гинекологические заболевания (опухоли, воспалительные процессы). Следовательно, гинекологические заболевания, симулировавшие острый аппендицит, установлены у 400 больных (8%).
В заключение необходимо отметить, что в патологии гениталий у девочек основную группу (до 80%) составляют дети в пубертатном периоде (10—14 лет). Именно в этом возрасте наиболее часты овуляторные и функциональные (предменструальные) боли в области гениталий. В связи с этим у всех девочек, обращающихся по поводу болей в животе к врачу, необходим тщательный сбор гинекологического анамнеза (первая менструация, их характер, периодичность, цикличность). Обязательно также проведение ректоабдоминального исследования для установления истинной причины заболевания.



 
« Острые процессы в брюшной полости у детей   Острый аппендицит у детей раннего возраста »