Начало >> Статьи >> Архивы >> Острый аппендицит в детском возрасте

Дифференциальная диагностика у детей старшего возраста - заболевания илеоцекальной области - Острый аппендицит в детском возрасте

Оглавление
Острый аппендицит в детском возрасте
Введение
Краткий исторический очерк
Некоторые статистические данные
Особенности хирургической анатомии правой подвздошной области
Краткие сведения о физиологии червеобразного отростка
Этиология и патогенез острого аппендицита
Патологическая анатомия острого аппендицита
Клиника и диагностика острого аппендицита у детей старшего возраста
Клиника и диагностика острого аппендицита у детей раннего возраста
Острый аппендицит у детей грудного возраста и новорожденных
Возможности электромиографии в диагностике
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика у детей старшего возраста - мочевыделительная система
Дифференциальная диагностика у детей старшего возраста - гинекология
Дифференциальная диагностика у детей старшего возраста - заболевания илеоцекальной области
Дифференциальная диагностика у детей старшего возраста - респираторные инфекции, психогенные боли
Дифференциальная диагностика у детей старшего возраста - инфекции, ревматизм, аскаридоз
Дифференциальная диагностика у детей раннего возраста
Лечение острого аппендицита в детском возрасте
Лечение деструктивного аппендицита
Лечение разлитого аппендикулярного перитонита
Предоперационная подготовка
Обезболивание и оперативное вмешательство
Послеоперационное лечение
Послеоперационные осложнения
Поздние послеоперационные осложнения
Непосредственные и отдаленные результаты
Заключение

Врожденные и приобретенные заболевания илеоцекальной области. В последние десятилетия во все возрастающем потоке аппендэктомий «утонул» ряд редких, но разнообразных заболеваний илеоцекального угла (тифлиты, паратифлиты, эмбриональные пленчатые наложения, связка Лейна, мембрана Джексона и др.).
Таблица 3
ЗАБОЛЕВАНИЯ ИЛЕОЦЕКАЛЬНОГО УГЛА У ДЕТЕЙ


Врожденное заболевание

Воспалительное заболевание

Новообразования

  1. Дивертикул Меккеля.
  2. Недостаточность баугиниевой заслонки
  3. Баугиноспазм
  4. Пленчатые образования и эмбриональные спайки
  5. Связка Лейна
  6. Мембрана Джексона
  7. Caecum mobile
  1. Мезаденит
  2. Терминальный илеит
  3. Болезнь Крона слепой кишки
  4. Тифлит
  5. Баугинит
  1. Злокачественные опухоли
  2. Доброкачественные опухоли

На основании собственных наблюдений и данных литературы нами разработана классификация заболеваний илеоцекального угла, часто симулирующих острый аппендицит в детском возрасте (табл. 3).
При простых формах аппендицита во время операции, в ближайшие и отдаленные сроки после аппендэктомий у 300 больных (6%) были обнаружены патологические состояния илеоцекального отдела кишечника. Причиной абдоминального болевого синдрома в 55% случаев явились врожденные заболевания, в 40% — воспалительные заболевания, в 5% — злокачественные и доброкачественные новообразования.
В отечественной и зарубежной литературе имеются лишь единичные работы, посвященные отдельным вопросам этой проблемы (Ганжулевич Т. Ф., Киселева О. И., 1968; Дякин В. М., 1972; Bay et al., 1968; Beeken, 1973). Прежде всего мы подробно остановимся на врожденных заболеваниях илеоцекального угла у детей (табл. 4).
Таблица 4
ВРОЖДЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ИЛЕОЦЕКАЛЬНОГО УГЛА У ДЕТЕЙ


Характер заболевания

Возраст больных в годах

Итого

0—7

7-10

10-14

Дивертикул Меккеля

43

29

32

104

Недостаточность баугиниевой заслонки

1

5

14

20

Илеоцекальные пленчатые образования и эмбриональные спайки

2

6

14

22

Связка Лейна

2

5

7

Мембрана Джексона

1

2

3

6

Caecum mobile

 

2

4

6

Всего ................................

47

46

72

165

Меккелев дивертикул.

Все дети с меккелевым дивертикулом были оперированы по поводу подозрения на острый аппендицит. При отсутствии воспалительных изменений в червеобразном отростке или в сомнительных случаях производилась ревизия терминального отдела подвздошной кишки. Чаще всего меккелев дивертикул располагается на расстоянии 20—40 см от баугиниевой заслонки. Длина его колебалась от 1 до 20 см, но чаще она составляла от 3 до 5 см (85%). Ширина дивертикула у основания варьировала от 1 до 5 см. У большинства больных (80 %) воспалительных изменений в дивертикуле ни макроскопически, ни морфологически не обнаружено. Нередко у детей этой группы из анамнеза удается установить следующее. Повторные боли в животе, как правило, не сопровождаются подъемом температуры, рвотой, нарушением функции кишечника и изменениями со стороны крови. Можно предположить, что синдром боли в животе при меккелевом дивертикуле связан с энтероспазмом. У остальных детей (20%) на операции выявлены выраженные воспалительные явления (дивертикулиты) — от флегмонозных изменений вплоть до гангрены с перфорацией и перитонитом.
Клиническая картина дивертикулита развивается более медленно, и при пальпации живота боль чаще локализуется в области пупка. В данной ситуации дифференциальная диагностика не имеет принципиально важного значения, так как в обоих случаях показана операция.

Недостаточность баугиниевой заслонки.

Аномалии в развитии и незавершенность процессов формирования элементов илеоцекального запирательного аппарата приводят к недостаточности его барьерной функции.
Ретроградное забрасывание содержимого толстой кишки, отличающегося по химическому составу, физическим свойствам и бактериальному спектру, может привести к выраженным воспалительным изменениям в терминальном отделе подвздошной кишки. Недостаточность баугиниевой заслонки установлена нами у 20 больных. При этом дети обычно длительно страдают болями в животе. Чаще всего они носят резкий, приступообразный характер, локализуясь в правой подвздошной области. Иногда боли очень неопределенны. Могут иметь место тошнота, рвота, расстройства стула (поносы сменяются запорами). Нередко наблюдается малообъяснимое повышение температуры до 37,5— 38°С. При пальпации живота отмечается локальная болезненность в правой подвздошной области и положительный симптом Херца (при надавливании на область слепой кишки газ и кишечное содержимое свободно перемещаются в подвздошную кишку).
В 14 случаях недостаточность баугиниевой заслонки установлена при целенаправленном обследовании детей, длительно страдающих болями в животе.
Для выявления недостаточности баугиниевой заслонки проводилась ирригография с введением бариевой взвеси в толстую кишку под давлением 30—40 мм рт. ст. с обтурированием просвета прямой кишки. При наличии недостаточности бариевая взвесь уже при этом давлении свободно поступает через баугиниеву заслонку в подвздошный отдел тонкой кишки.
Забрасывание контрастной взвеси в терминальный отдел подвздошной кишки является достоверным диагностическим признаком рефлюкс-илеита. При этом рентгенологически терминальный отдел расширен, перистальтика замедлена. Губы баугиниевой заслонки утолщены, контуры их неровны, ампула теряет треугольную форму. Все дети с рефлюкс-илеитом длительно страдали рецидивирующими болями в животе. Большинство из них не однократно находились в стационарах, где проводились всевозможные исследования, по истинной причины абдоминального синдрома установлено не было. В 7 случаях была произведена аппендэктомия. На операции изменения в отростке соответствовали недеструктивным формам аппендицита. Боли в животе после аппендэктомии сохранялись.
У 6 детей недостаточность баугиниевой заслонки выявлена во время оперативного вмешательства по поводу предполагаемого острого аппендицита. Во всех случаях изменений в червеобразном отростке обнаружено не было. При ревизии илеоцекального угла выявлены признаки недостаточности баугиниевой заслонки. К ним относятся разрыв габенулы, увеличение слепой кишки в размерах и большое количество в ней газов, что придает ей мраморность. При умеренном давлении на слепую кишку газ и кишечное содержимое легко перемещаются в терминальный отдел подвздошной кишки. При этом выявляются не только зияние баугиниевой заслонки, но и воспалительные изменения в терминальном отделе тонкой кишки; возможны даже явления илеоцекального мезаденита.
Пленчатые образования и илеоцекальные эмбриональные спайки — нежные врожденные структуры, располагающиеся в илеоцекальной области, нередко интимно сращены с червеобразным отростком и неправильно расцениваются хирургами как хронический аппендицит. Более плотные пленчатые образования, перекидывающиеся от терминального отдела подвздошной кишки, носят характер илеоцекальной связки.
Связка Лейна представляет собой соединительнотканный тяж, идущий от задней стенки подвздошной впадины, который прикрепляется к свободному от брыжейки краю дистального отдела тонкой кишки. При рубцовых изменениях связка Лейна может подтягивать подвздошную кишку в виде двустволки — возникает перегиб Лейна.
Мембрана Джексона — прозрачная перитонеальная пленка, окутывающая восходящую кишку от верхнего края слепой.
Врожденные пленчатые образования, эмбриональные спайки, связки Лейна и мембрана Джексона, по-видимому, нарушают моторику илеоцекального угла, вызывают застойные явления и болевые ощущения, симулируя приступ острого аппендицита.
Патологическая подвижность слепой кишки (caecum mobile) может быть причиной болей в правой подвздошной области. В детском возрасте нередко имеется чрезмерная подвижность правой половины толстой кишки, которая со временем у многих детей исчезает благодаря самопроизвольной фиксации этой кишки. Истинная же caecum mobile у детей встречается чаще всего в тех случаях, когда слепая и часть восходящей кишки имеют общую брыжейку.

Для больных с перечисленной патологией характерны неопределенные перемежающиеся боли в правой подвздошной области, которые усиливаются при ходьбе, беге и физическом напряжении; нередко отмечаются диспепсические расстройства. При обследовании живота удается обнаружить болезненность при пальпации правой подвздошной области без пассивного напряжения мышц брюшной стенки. Повышения температуры, изменений со стороны крови и мочи, как правило, не наблюдается.
Для установления правильного диагноза важное значение имеют рентгенологические данные. При исследовании желудочно-кишечного тракта с барием (per os или с клизмой) слепая кишка при патологической ее подвижности легко перемещается по направлению к средней линии и нередко спускается в область малого тела.
Перегиб Лейна имеет рентгенологическую картину, характерную для кишечной непроходимости дистальных отделов подвздошной кишки (длительная задержка бария с расширением ее петель).
Воспалительные заболевания включают мезаденит, терминальный илеит, тифлит, болезнь Крона, баугинит. Чаще всего наблюдался неспецифический мезаденит (80 больных). Следует различать первичный и вторичный мезаденит. Первичный мезаденит протекает как самостоятельное заболевание, имеет инфекционно-токсическое происхождение, при котором микробы и их токсины проникают в лимфатические узлы брыжейки энтерогенным путем (Ткаченко Л. И., 1970). В отличие от этого вторичный мезаденит является реакцией брыжеечных лимфатических узлов при ряде заболеваний (ОРЗ, кишечные и инфекционные болезни и т. д.). Лимфатические узлы в данной ситуации бывают одиночными и не достигают больших размеров (не более 1—2 см в диаметре).
Заболевание при первичном мезадените в большинстве случаев начиналось с внезапного появления острых схваткообразных болей в животе, не имеющих определенной локализации. Дети во время болевого приступа беспокойны. Рвота является непостоянным симптомом. Язык, как правило, влажный, обложенный. В клинической картине заболевания можно отметить преобладание субъективных данных над объективными: интенсивная схваткообразная боль при относительно удовлетворительном общем состоянии, симптомы раздражения брюшины отсутствуют или сомнительны. Только у 16 больных с гнойным мезаденитом общее состояние было значительно тяжелее, выражены явления интоксикации, имелась довольно ясная картина острого живота, сопровождающаяся выраженной гипертермией и высоким лейкоцитозом.
При объективном исследовании удается выявить характерные особенности локализации болезненности в зоне Мак-Федена и симптомы перемещения болевой точки (симптом Клинна, симптом Ткаченко). Важное значение имеют указания в анамнезе на кратковременные приступообразные боли в животе в прошлом, на перенесенные ранее инфекционные заболевания и наличие хронических очагов инфекции. При подозрении на илеоцекальный мезаденит (без признаков аппендицита) показано рентгенологическое обследование желудочно-кишечного тракта с барием. Это дает возможность выявить характерный для этого заболевания симптом раздвигания кишечных петель — симптом «пустоты».
Несмотря на сложность дифференциальной диагностики острого неспецифического мезаденита и аппендицита, при знании особенностей клинической картины мезаденита, а также характерных для этой патологии пальпаторных признаков локализации болезненности и рентгенологических симптомов, во многих случаях все же можно заподозрить это заболевание и избавить ребенка от ненужной операции.
Клиническая картина терминального илеита, тифлита, болезни Крона слепой кишки и баугинита во многом сходна с клинической картиной острого аппендицита, но имеет свои особенности: повторяющиеся на протяжении длительного времени боли в животе, носящие чаще приступообразный характер, сопровождающиеся нередко вздутием живота, урчанием, периодически неустойчивым стулом, а также повышением температуры.
Тем не менее дифференциальная диагностика перечисленных заболеваний с острым аппендицитом представляет значительные трудности и чаще всего диагноз ставится во время операции.
Установить правильный предоперационный диагноз помогает рентгенологическое исследование с контрастным веществом.
Для терминального илеита характерно сужение дистального отдела подвздошной кишки с ригидностью ее стенок вследствие резкого отека и процессов рубцевания.
При баугините илеоцекальная заслонка увеличена в размере, теряет треугольную форму, губы утолщены, контуры их неровные.
Более скудна рентгенологическая картина при болезни Крона слепой кишки и диагноз, как правило, устанавливается только на операции.

Новообразования илеоцекального угла.

Опухоли этой локализации, хотя и редко встречаются в детском возрасте (по нашим данным, в 5%), представляют значительные трудности в дифференциально-диагностическом отношении. Чаще встречаются злокачественные новообразования — у 11 больных (во всех случаях — лимфосаркома илеоцекальной области).
Клинические симптомы при злокачественных опухолях чаще развиваются постепенно. Периодически появляются боли в животе, тошнота, рвота, иногда запоры и поносы. В некоторых случаях детей оперируют по поводу подозрения на острый аппендицит. Изменения в отростке расцениваются как катаральные. Если тщательная ревизия илеоцекальной области не производится, опухоль в ранней стадии не распознается (у 4 детей). Чаще всего диагноз устанавливается в поздней стадии. При этом уже отмечаются бледность кожных покровов, исхудание; при пальпации живота определяется опухоль в правой подвздошной области (у 5 детей).
Из доброкачественных новообразований нами выявлены одиночные кисты у 3 детей и у 1 — ангиома илеоцекального угла, случайно обнаруженная при аппендэктомии по поводу простого аппендицита.
Таким образом, при оперативном вмешательстве по поводу острого аппендицита в случае отсутствия или сомнительных изменениях в червеобразном отростке необходима тщательная ревизия илеоцекальной области.

Копростаз.

Задержка стула встречается в детском возрасте довольно часто и, по нашим данным, составила 9% всех заболеваний, ошибочно принятых за острый аппендицит. Копростаз сопровождается болями в животе, но общее состояние, как правило, остается удовлетворительным. Лишь при длительных запорах могут быть выражены явления каловой интоксикации. Повышение температуры при копростазе отмечается в редких случаях (в наших наблюдениях у 5% больных в пределах 37,2—37,6°С). Количество лейкоцитов, как правило, бывает нормальным и лишь в единичных случаях удается отметить лейкоцитоз в пределах 1,0-104 —1,5 -104 в 1 мкл.
При обследовании ребенка часто можно наблюдать некоторое вздутие живота и разлитую болезненность, больше в левой подвздошной области. В некоторых случаях отмечается активное напряжение мышц передней брюшной стенки.
При подозрении на копростаз решающее значение для установления правильного диагноза имеет очистительная клизма, которая применяется нами во всех случаях, когда в анамнезе отмечается задержка стула до 2 сут и более. Если имеет место копростаз, то после очистительной клизмы удается получить обильный стул; боли уменьшаются или совсем исчезают. Живот становится мягким, безболезненным, доступным пальпации во всех отделах. Таким образом, в данной ситуации очистительная клизма имеет не только диагностическое, но и лечебное значение, В тех случаях, когда после очистительной клизмы боли в животе остаются или даже болезненность в правой подвздошной области усиливается (клизма в какой-то степени провоцирует боль), диагноз острого аппендицита становится более очевидным.



 
« Острые процессы в брюшной полости у детей   Острый аппендицит у детей раннего возраста »