Начало >> Статьи >> Архивы >> Острый аппендицит в детском возрасте

Дифференциальная диагностика у детей старшего возраста - респираторные инфекции, психогенные боли - Острый аппендицит в детском возрасте

Оглавление
Острый аппендицит в детском возрасте
Введение
Краткий исторический очерк
Некоторые статистические данные
Особенности хирургической анатомии правой подвздошной области
Краткие сведения о физиологии червеобразного отростка
Этиология и патогенез острого аппендицита
Патологическая анатомия острого аппендицита
Клиника и диагностика острого аппендицита у детей старшего возраста
Клиника и диагностика острого аппендицита у детей раннего возраста
Острый аппендицит у детей грудного возраста и новорожденных
Возможности электромиографии в диагностике
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика у детей старшего возраста - мочевыделительная система
Дифференциальная диагностика у детей старшего возраста - гинекология
Дифференциальная диагностика у детей старшего возраста - заболевания илеоцекальной области
Дифференциальная диагностика у детей старшего возраста - респираторные инфекции, психогенные боли
Дифференциальная диагностика у детей старшего возраста - инфекции, ревматизм, аскаридоз
Дифференциальная диагностика у детей раннего возраста
Лечение острого аппендицита в детском возрасте
Лечение деструктивного аппендицита
Лечение разлитого аппендикулярного перитонита
Предоперационная подготовка
Обезболивание и оперативное вмешательство
Послеоперационное лечение
Послеоперационные осложнения
Поздние послеоперационные осложнения
Непосредственные и отдаленные результаты
Заключение

Острые респираторные инфекции.

Поводом для дифференциальной диагностики являются боли в животе, которые довольно часто отмечаются при острых респираторных инфекциях, особенно при так называемых абдоминальных формах. У детей старшего возраста респираторные заболевания как причина болевого синдрома встречаются в 5 раз реже (6%), чем у детей первых лет жизни.

При респираторных инфекциях и гриппе накальные проявления болезни более острые: повышается температура, ребенок становится менее активным, жалуется на головную боль; появляются кашель и слизистое отделяемое из носа. При этом отмечаются некоторая одутловатость лица и блеск глаз, гиперемия щек. Зев обычно гиперемирован, разрыхлен. Нередко наблюдаются явления конъюнктивита.
В отличие от острого аппендицита боли в животе при ОРЗ и гриппе появляются позже. Кроме того, при остром аппендиците симптомы интоксикации в начале заболевания не выражены, а выявляются при наличии осложненных форм.
При ОРЗ и гриппе локальная болезненность чаще определяется в области пупка, а если она и отмечается в правой подвздошной области, то непостоянная и нерезко выраженная. Пассивного напряжения и раздражения брюшины не наблюдается.
Пневмония. При воспалительном процессе в правом легком (а у детей раннего возраста — даже и при левостороннем поражении) довольно часто возникают боли в правой подвздошной области (Юсько С. С., 1969; Gongware et al., 1973; Jona, Belin, 1976). Боли в животе появляются вследствие раздражения межреберных нервов, ветви которых участвуют в иннервации диафрагмы, а также кожи и мышц живота. Чаще всего правильный диагноз удается поставить при динамическом наблюдении, используя дополнительные методы исследования. Необходимо отметить, что при тщательном исследовании правильный диагноз поставить обычно нетрудно.
Пневмония в старшей возрастной группе была установлена нами у 5% детей, направленных в клинику с подозрением на острый аппендицит. В раннем возрасте этот процент выше.
При пневмонии выражена одышка, отмечаются раздувание крыльев носа и цианоз носогубного треугольника. Общее состояние обычно тяжелое. Температура часто поднимается до 38— 39°С. В начале заболевания бывает озноб, что также говорит о пневмонии, так как при остром аппендиците озноб наблюдается крайне редко.
При исследовании живота удается отметить, что напряжение брюшной стенки при пневмонии непостоянно: временами оно исчезает, особенно на вдохе и при отвлечении внимания больного ребенка. В этих случаях удается довольно глубоко и хорошо прощупать правую подвздошную область, не вызывая у ребенка болевой реакции на пальпацию.
Исследование легких (перкуссия, аускультация) помогает установлению начинающейся пневмонии. Затруднения обычно возникают в тех случаях, когда физикальные изменения в легких минимальные. В этой ситуации следует ориентироваться на данные рентгенографии. При рентгенологическом исследовании нередко удается выявить пневмонический очаг в виде затемнения.
Сережа Π., 9 лет. Доставлен в клинику машиной скорой помощи с диагнозом острого аппендицита. Болен 3-и сутки. Заболевание началось с повышения температуры до 37,8° С, появился кашель. Ребенок стал вялым, плохо ел. На 2-й день температура повысилась до 38,1° С, мальчик стал жаловаться на боли в животе, которые локализовались в правой подвздошной области; 2 раза был жидкий стул.
При поступлении состояние средней тяжести. Температура 37,8° С. Отмечаются умеренная одышка и раздувание крыльев носа. Зев гиперемирован. В легких справа дыхание несколько ослаблено, прослушиваются единичные хрипы. Живот умеренно вздут, болезнен при пальпации в правой подвздошной области. Анализ крови: Нb- 7,2 ммоль/л, л. 1,8 -104 в 1 мкл, п. 3,24-103 в 1 мкл, с. 1,19- 104 в 1 мкл, лимф. 1,1 -103 в 1 мкл, мон. 1,8· 103 в 1 мкл.
Срочно сделан рентгеновский снимок грудной клетки. Обнаружена значительная инфильтрация легочной ткани средней доли правого легкого в базальном отделе ее с четкой границей междолевой щели. Синусы свободны. Купол диафрагмы четкий. Диагноз: правосторонняя среднедолевая пневмония. Ребенок госпитализирован в терапевтическое отделение. Выздоровление.
Наибольшие дифференциально-диагностические трудности между острым аппендицитом и пневмонией наблюдаются в раннем детском возрасте. В старшей возрастной группе при подробном изучении анамнеза и тщательном обследовании больных диагностических ошибок значительно меньше.
Геморрагический капилляротоксикоз (болезнь Шенлейна — Геноха). Педиатрам и детским хирургам хорошо известно, что болезнь Шенлейна — Геноха очень часто протекает с абдоминальным синдромом (Данилина 3. А., 1964; Вайсман С. Р., 1970; Ильин А. А., 1974; Карпихин Н. И., 1975; Плахута Т. Г., 1977; Grossman et al., 1964; Tsunoda, Ishida, 1970; Sahn, Schwarz, 1972; Miller, 1973; Klein et al., 1975). По данным Г. А. Баирова и Н. В. Потанина (1967), из 375 детей с болезнью Шенлейна — Геноха, лечившихся в клиниках Ленинградского педиатрического института, абдоминальный синдром имелся у 258 (68,8%).
Боли в животе при геморрагическом капилляротоксикозе возникают вследствие кровоизлияний в стенку кишечника. Образующиеся при этом субсерозные гематомы и реактивный выпот в брюшной полости симулируют клинику острого аппендицита. Клинические проявления со стороны живота бывают иногда настолько выражены, что не вызывают сомнения у хирургов в диагнозе острого аппендицита (12 больных).
Леонид С., 11 лет. Поступил в клинику с диагнозом острого аппендицита. Болен около суток. Пожаловался на боли в животе, которые носили приступообразный характер. Температура повысилась до 37,3° С. Была неоднократная рвота.
При поступлении состояние удовлетворительное. Язык суховат, обложен. Живот напряжен, отмечается болезненность при пальпации в правой подвздошной области и у пупка. Симптом Щеткина — Блюмберга неясный. Лейкоцитоз 9,2-104 в 1 мкл. Через 6 ч после поступления ребенок оперирован, так как резкая болезненность и напряжение мышц (по-видимому, активное) в правой подвздошной области стойко держались.

В брюшной полости обнаружено умеренное количество выпота с геморрагическим оттенком. Червеобразный отросток макроскопически не изменен. Аппендэктомия. При ревизии тонкой кишки отмечены субсерозные гематомы и точечные кровоизлияния. Аналогичные изменения были и на слепой кишке. Брюшная полость ушита наглухо.
После операции при тщательном осмотре кожных покровов ребенка обнаружена геморрагическая сыпь на нижних конечностях и ягодицах. Ребенок консультирован педиатром, поставлен диагноз геморрагического капилляротоксикоза. Подобные высыпания (как выяснилось из дополнительного анамнеза) отмечались иногда и до поступления в клинику. После консервативного лечения наступило выздоровление.
При подробном изучении анамнеза детей, страдающих болезнью Шенлейна — Геноха, которые ошибочно были направлены с диагнозом острого аппендицита в клинику, удается выявить ряд особенностей в клинической картине. Боли в животе у них, как правило, носят схваткообразный характер и появляются внезапно. Дети становятся капризными, адинамичными, аппетит снижен. Локализация болей в животе не всегда определенна, чаще в области пупка, эпигастрии или правой подвздошной области. Несмотря на сильные боли, брюшная стенка чаще остается мягкой и хорошо доступной пальпации.
Основной симптом болезни Шенлейна — Геноха — геморрагическая сыпь, в большинстве случаев локализующаяся на нижних конечностях и в ягодичной области. Особые диагностические трудности возникают при позднем появлении этой сыпи (через 10 дней после развития абдоминального синдрома).

Боли в животе при болезни Шенлейна — Геноха в отличие от острого аппендицита нелокализованные, разлитые, температура чаще всего нормальная, лейкоцитоз отсутствует. Тщательно собранный анамнез указывает на предшествовавшие кровоизлияния и кровоточивость.
Необходимо также помнить, что при геморрагическом капилляротоксикозе иногда возможны хирургические осложнения со стороны брюшной полости: некроз кишечника, инвагинация
(Tsunoda, Ishida, 1970). В сомнительных случаях необходимо тщательное динамическое наблюдение хирурга, а при нарастании клинических симптомов со стороны живота показано оперативное вмешательство.

Психогенные боли в животе.

 На психогенный характер болей в животе у детей указывают ряд зарубежных авторов (Aplay, 1967; Stone, Barbara, 1970; Stone, 1973; Aplay, Hale, 1973; Bain, 1974; White et al., 1975; Dodge, 1976). При психогенных болях характерна следующая клиническая картина. Ребенок периодически жалуется на неопределенные боли в животе (чаще в области пупка, эпигастрии, реже в правой подвздошной области). Отмечаются бледность, тошнота, снижение аппетита, головокружение, небольшое повышение температуры, утомляемость. При этом ребенок часто возбужден и плаксив.
Психогенные боли чаще всего наблюдаются у детей в возрасте 9—12 лет. Они госпитализируются в различные стационары

(в том числе и в хирургические с подозрением на острый аппендицит), где проводятся всевозможные обследования, но органической природы заболевания установить не удается. Нередко при выяснении анамнеза выявляется неблагополучная психологическая обстановка в семье. Для большинства подобных больных характерно несоответствие между обилием жалоб, разнообразием субъективных симптомов и ощущений и отсутствием объективных признаков, свидетельствующих о воспалительном генезе заболевания органов брюшной полости.
Рузанна Т., 12 лет. Поступила в клинику с подозрением на спаечную кишечную непроходимость. Из анамнеза известно, что девочка страдает болями в животе с 8 лет. Болл резкие, приступообразные, возникают в одно и то же время (с точностью до минут) и продолжаются 20 мин. В терапевтических и хирургических стационарах проводились всевозможные обследования (исследование желудочно-кишечного тракта с барием, холецистография, урография с цистографией, ирригография, фиброгастродуоденоскопия), но никакой патологии обнаружено не было. Два года назад при появлении приступа болей в животе была доставлена в хирургическое отделение с диагнозом острого аппендицита. Произведена аппендэктомия, но воспалительных изменений в отростке не найдено. Боли в животе после операции возобновились.
При поступлении состояние средней тяжести. Девочка бледная, жалуется на схваткообразные боли в животе, принимает вынужденное положение, поджимает ноги к животу. Со стороны крови и мочи патологии не выявлено. Сделана очистительная клизма, получен нормальный стул. Произведено рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта с барием: данных о непроходимости нет. Девочка консультирована психоневрологом. Заключение: ипохондрический невротический характер заболевания. Назначено лечение. Осмотрена через 2 года. Девочка растет и развивается нормально, на боли в животе не жалуется.
Мы наблюдали 50 детей с психогенными болями в животе (у 6 из них психоневрологом установлена шизофрения). Аппендэктомию по поводу простых форм аппендицита перенесли в прошлом 13 больных. Следовательно, у детей, длительно страдающих рецидивирующими болями в животе, диагноз должен ставиться не только методом исключения органических причин заболевания, но при этом должны учитываться стрессовые факторы и эмоциональные нарушения.



 
« Острые процессы в брюшной полости у детей   Острый аппендицит у детей раннего возраста »