Начало >> Статьи >> Архивы >> Острый аппендицит в детском возрасте

Дифференциальная диагностика у детей раннего возраста - Острый аппендицит в детском возрасте

Оглавление
Острый аппендицит в детском возрасте
Введение
Краткий исторический очерк
Некоторые статистические данные
Особенности хирургической анатомии правой подвздошной области
Краткие сведения о физиологии червеобразного отростка
Этиология и патогенез острого аппендицита
Патологическая анатомия острого аппендицита
Клиника и диагностика острого аппендицита у детей старшего возраста
Клиника и диагностика острого аппендицита у детей раннего возраста
Острый аппендицит у детей грудного возраста и новорожденных
Возможности электромиографии в диагностике
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика у детей старшего возраста - мочевыделительная система
Дифференциальная диагностика у детей старшего возраста - гинекология
Дифференциальная диагностика у детей старшего возраста - заболевания илеоцекальной области
Дифференциальная диагностика у детей старшего возраста - респираторные инфекции, психогенные боли
Дифференциальная диагностика у детей старшего возраста - инфекции, ревматизм, аскаридоз
Дифференциальная диагностика у детей раннего возраста
Лечение острого аппендицита в детском возрасте
Лечение деструктивного аппендицита
Лечение разлитого аппендикулярного перитонита
Предоперационная подготовка
Обезболивание и оперативное вмешательство
Послеоперационное лечение
Послеоперационные осложнения
Поздние послеоперационные осложнения
Непосредственные и отдаленные результаты
Заключение

ОСОБЕННОСТИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
Несмотря на то, что острый аппендицит в грудном и ясельном возрасте встречается значительно реже, чем в старших возрастных группах, дифференциальная диагностика его у маленьких детей намного сложнее. Самые разнообразные заболевания в раннем детском возрасте сопровождаются такими симптомами, как повышение температуры, рвота, расстройства стула. Хотя жалобы на боли в животе, как правило, отсутствуют или недостоверны, исключить болевой абдоминальный синдром не представляется возможным. Родители и врачи, сопоставляя перечисленные выше симптомы с беспокойным поведением ребенка, не без основания предполагают заболевания органов брюшной полости, чаще всего острый аппендицит. Диагностика в этом возрасте усложняется в связи с трудностями выявления объективных симптомов (локальная болезненность, пассивное мышечное напряжение).
Дифференциальную диагностику острого аппендицита у детей до 3 лет приходится проводить с заболеваниями, которые чаще всего встречаются в этом возрасте: острые респираторные инфекции (30%), копростаз (15%), заболевания мочевыделительной системы (15%), желудочно-кишечные инфекции (10%), отит (8%), пневмония (8%), ангина (4%), инвагинация (2%), детские инфекционные заболевания (2%) и др. (рис. 31).
Острые респираторные инфекции являются довольно большой этиологически неоднородной группой заболеваний, которые особенно часто встречаются у детей раннего возраста.


Рис. 31. Заболевания, ошибочно принятые за острый аппендицит, у детей до 3 лет.
1 — острые респираторные инфекции; 2 — копростаз; 3 — заболевания мочевыделительной системы; 4 — желудочно-кишечные заболевания; 5 — пневмония; 6 — отит;
7 — ангина; 8 — детские инфекции; 9 — инвагинация; 10 — синдром нарушенного кишечного всасывания; 11— прочие заболевания.
В настоящее время выделены следующие самостоятельные формы: аденовирусная, парагриппозная, риновирусная, синцитиально-вирусная инфекции. К гриппоподобным относят энтеровирусы (Коксаки, ECHO). Особенно высока восприимчивость к этим инфекциям у детей в возрасте от 6 мес до 3 лет.
При изучении гриппа типов А, В и С у детей раннего возраста В. В. Ритова (1956, 1969) установила, что более тяжелое течение болезни у них связано с особенностью первой «встречи» неиммунного детского организма с вирусом гриппа.
Анализ материалов детских учреждений (ясли, дома ребенка, детские больницы) свидетельствует, что вирусные респираторные инфекции имеют наибольший удельный вес в структуре детской заболеваемости. В связи с этим не случайно острые респираторные инфекции прочно занимают первое место среди заболеваний, послуживших причиной ошибочной диагностики острого аппендицита у детей до 3 лет (по нашим данным, в 30% случаев). Чаще всего причиной, приведшей к ошибочному направлению детей в клинику, служило наличие в анамнезе абдоминального синдрома, т. е. триады симптомов, характерных и для острого живота (боли в животе, рвота, повышение температуры).
Для острых респираторных инфекций типично острое начало. Весьма характерен и внешний вид ребенка: одутловатость лица, вялость, сонливость, отсутствие интереса к окружающему. К наиболее постоянным симптомам относятся ринит с серознослизистым отделяемым, гиперемия и разрыхленность зева, конъюнктивит, а иногда и отек век. На первый план выступают явления интоксикации и нарушения общего состояния. Уже само наличие описанных выше катаральных симптомов нехарактерно для острого аппендицита. Нарушение общего состояния и явления интоксикации при респираторных заболеваниях не соответствуют выраженности локальных симптомов со стороны живота.
Диагностические ошибки связаны с трудностями, возникающими при обследовании ребенка: чаще всего активное напряжение мышц принимается за defense musculaire. В случаях, когда удается войти в контакт с ребенком, болезненность при пальпации выявляется в области пупка или по всему животу. Четкой болезненности при пальпации в правой подвздошной области и пассивного мышечного напряжения не наблюдается.
Наибольшую трудность представляют случаи сочетания ОРЗ и острого аппендицита, что бывает не так уж редко (8%). Если при наличии признаков ОРЗ при исследовании брюшной полости выявляются хотя бы сомнительные локальные симптомы, необходимо шире прибегать к осмотру в состоянии медикаментозного сна. В случае сохранения реакции на глубокую пальпацию в правой подвздошной области, а тем более если выявляются симптомы раздражения брюшины, показано оперативное вмешательство.
Вова К., 2 лет 2 мес. Доставлен в клинику через 18 ч от начала заболевания с диагнозом острого аппендицита. Со слов родителей, у ребенка повысилась температура до 38,5° С, была неоднократная рвота. Вскоре мальчик пожаловался на боли в животе, стал беспокойным, капризным, отказывался от еды. Стул и мочеиспускание нормальные.
При поступлении состояние тяжелое. Выражены явления интоксикации, бледность кожных покровов. Температура 39° С. Лейкоцитоз 1,45-104 в 1 мкл. Зев гиперемирован, миндалины разрыхлены. Живот несколько вздут, напряжен, болезнен при пальпации в правой подвздошной области. На пальпацию живота ребенок реагирует плачем, сопротивляется осмотру. Симптом Щеткина — Блюмберга неясный. Сделана клизма с хлоралгидратом (20 мл 3% раствора). При осмотре во сне живот мягкий, доступный пальпации во всех отделах, мышечного напряжения нет. Диагноз острого аппендицита снят. Ребенок консультирован педиатром. С диагнозом острой респираторной инфекции госпитализирован в боксированное отделение.

Копростаз.

У детей первых лет жизни дисфункция кишечника наблюдается значительно чаще, чем в более старшем возрасте. Она проявляется как склонностью к запорам, так и учащением стула. Копростаз, симулировавший острый аппендицит в этой возрастной группе, отмечен нами у 15% больных.
Задержка стула у детей раннего возраста даже в течение 1—2 сут сопровождается болями в животе, вызывает беспокойство ребенка, однако общее состояние, как правило, остается удовлетворительным. Лишь в очень запущенных случаях возможны явления каловой интоксикации. Повышение температуры бывает крайне редко. Обычно не отмечается и увеличения количества лейкоцитов.
При обследовании всегда удается установить равномерное вздутие живота. Пальпация его болезненна за счет растяжения газом петель кишечника. Боли чаще локализуются в левой половине живота. После очистительной клизмы обычно отходят в большом количестве кал и газы, ребенок успокаивается, а живот становится мягким, безболезненным, доступным пальпации во всех отделах.
Денис Π., 1 год 10 мес. Поступил в клинику с подозрением на острый аппендицит. Болен около суток. Периодически проявляет беспокойство. Была однократная рвота. Температура 37,2°С. Стула не было в течение 2 сут. Лейкоцитоз 1,05 -104 в 1 мкл. При поступлении состояние удовлетворительное. Живот равномерно вздут. При пальпации ребенок становится беспокойным, плачет, сопротивляется осмотру. Симптом Щеткина—Блюмберга неясный. Сделана очистительная клизма, получен обильный стул, отошли газы. Живот стал мягким, ребенок на пальпацию живота не реагирует. Диагноз острого аппендицита снят.
В тех случаях, когда после очистительной клизмы остаются сомнения в отношении острого аппендицита, необходимо обследовать ребенка в состоянии медикаментозного сна.

Заболевания мочевыделительной системы.

 У детей раннего возраста пороки развития мочевыводящей системы являются одной из самых частых причин возникновения неясных болей в животе. Сложность в дифференциальной диагностике еще больше, чем у старших детей. Следует обращать внимание на патологические изменения в моче. Если при этом местные признаки аппендицита сомнительны, показаны срочные дополнительные исследования (внутривенная урография, почечная гамма-сцинтиграфия).
Лена К., 2 года 11 мес. Поступила в клинику с диагнозом острого аппендицита. Больна около 2 сут. Девочка стала беспокойна, пожаловалась на боли в животе, температура повысилась до 37,6°С. Стул нормальный. Мочеиспускание не затруднено. Подобные боли были несколько раз. 2 мес назад находилась в нашей клинике с подозрением на острый аппендицит, но этот диагноз был снят в приемном отделении и девочка отправлена домой.
При поступлении состояние нетяжелое. Явлений токсикоза и эксикоза нет. Температура 37,3°С. Пульс 118 в минуту, удовлетворительного наполнения. Живот не вздут, мягкий, активно напряжен, отмечается болезненность при пальпации в правой подвздошной области и у пупка. Девочка госпитализирована для динамического наблюдения и обследования. Срочно сделаны анализы крови и мочи. В моче обнаружены следы белка, лейкоциты — 25—30 в поле зрения, единичные в поле зрения выщелоченные эритроциты. Сразу же произведена внутривенная урография (рис. 32). Установлено удвоение чашечно-лоханочной системы справа. В процессе наблюдения боли прошли, живот стал мягким, безболезненным. Диагноз острого аппендицита снят и ребенок переведен в урологическое отделение.


Рис. 32. Внутривенная урография у ребенка 2 лет 11 мес с предполагавшимся диагнозом острого аппендицита. Удвоение чашечно-лоханочной системы справа.
Необходимо помнить, что в этом возрасте не так редко встречаются опухоли почек, в основном злокачественные. Клиническое течение их стертое и довольно часто ранняя диагностика затруднена. Диагноз основывается на данных пальпации, при которой можно обнаружить опухолевидное образование.
Сережа В., 3 лет. Поступил в клинику с подозрением на острый аппендицит через сутки от начала заболевания. Заболевание началось с болей в животе. Тошноты и рвоты не было. Температура поднялась до 37,2°С. Подобные приступы болей были месяц назад, но самостоятельно прошли и врачу ребенка не показывали. При поступлении состояние нетяжелое. Температура 37,1 °С. Ребенок бледен, малоактивен. Живот не вздут, мягкий, в правой подвздошной области пальпируется плотное образование, исходящее из-под края реберной дуги. Нижний край образования на уровне пупка. Мальчик реагирует беспокойством на пальпацию опухоли. Симптом Ортнера положительный. Анализ крови: Нb 8,1 ммоль/л, л. 8,4-104 в 1 мкл, п. 4,2 -102 в 1 мкл, с. 3,9 -103 в 1 мкл, лимф. 2,77 -103 в 1 мкл, мон. 1,0-103 в 1 мкл.; СОЭ 15 мм/ч. Анализ мочи: белок отсутствует, относительная плотность 1067, лейкоциты — 3—5 в поле зрения.
Биохимия крови: общий белок 81,7 г/л, билирубин общий 14,03 мкмоль/л, прямой нет, непрямой 14,03 мкмоль/л, мочевина 4,16 ммоль/л, холестерин 4,12 ммоль/л, остаточный азот 15,66 ммоль/л, ДФА 0,260 ИЕ/л.

Срочная внутривенная урография: правая почка увеличена в размере, преимущественно верхний полюс. Лоханка смещена вниз. Верхняя группа чашечек резко деформирована, мочеточник без патологии. Левая почка не изменена. Заключение: опухоль почки. На следующий день произведена ангиография. На аортограмме отмечается смещение аорты влево с перегибом селезеночной артерии. Общая почечная артерия резко смещена вверх, ветви сближены. Над верхней ветвью почечной артерии определяется петлистая патологическая артериальная сеть, выше — извитые раздвинутые сосуды. Верхний контур правой почки не определяется. Скорость кровотока в патологически измененных сосудах верхнего полюса правой почки резко замедленна. На флебограммах печени вены не изменены.
Ребенок переведен в детское хирургическое отделение Онкологического центра АМН СССР с диагнозом злокачественной опухоли правой почки.

Желудочно-кишечные заболевания.

По нашим данным, у детей раннего возраста желудочно-кишечные заболевания (диспепсия, энтероколиты) имитировали картину острого аппендицита в 10% случаев. Известно, что в раннем детском возрасте вследствие быстрого развития деструктивных изменений в червеобразном отростке и вовлечения в процесс брюшной полости также могут отмечаться стремительно нарастающие признаки токсикоза и эксикоза с частой рвотой, учащением стула и др. Таким образом, при диспепсии и энтероколите приходится исключать тяжелые осложненные формы острого аппендицита. В дифференциальной диагностике имеет значение то обстоятельство, что при аппендиците явления токсикоза и эксикоза развиваются обычно не в первый день заболевания, в то время как при желудочно-кишечных инфекциях рвота и расстройства стула служат начальными и доминирующими симптомами. Решающим нужно считать исследование брюшной полости, при котором в случае острого аппендицита выявляются местные симптомы, не характерные для желудочно-кишечного заболевания. Таким образом, при желудочно-кишечных инфекциях отмечается расхождение между общей тяжестью состояния и отсутствием локальных симптомов воспаления органов брюшной полости.
Наиболее часто диагностические ошибки происходят в летнеосенний период, когда количество кишечных заболеваний резко возрастает. Нередко детей с острым аппендицитом при наличии жидкого стула длительное время лечат на дому или даже в условиях стационара по поводу кишечных инфекций. Истинное же заболевание устанавливается поздно, при явлениях запущенного гнойного перитонита.
Отит. Заболевание, часто встречающееся в раннем детском возрасте, особенно среди грудных детей. Этому способствуют физиологические и анатомические особенности: короткая и широкая глоточно-барабанная труба, частые нарушения нормального носового дыхания вследствие гиперплазии лимфатического аппарата носоглотки, частые срыгивания — все это приводит к проникновению инфекции в барабанную полость (Болотов А. В., 1960; Вульфсон С. И., 1961; Даугирдас Т., 1963; Кабанец Н. И., 1964).

Клиническая картина отита в некоторых проявлениях сходна с острым аппендицитом у детей первых 2 лет жизни:обычно ребенок становится беспокойным, капризным, отказывается от еды, температура повышается до 38°С и выше, присоединяется одно- или двукратная рвота. Дети этого возраста обычно не могут указать локализацию боли, в связи с чем у врача при осмотре ребенка создается впечатление о наличии катастрофы со стороны брюшной полости.
Диагностические ошибки возникают тем чаще, чем меньше возраст ребенка. Так, из больных, направленных с диагнозом острого аппендицита, при обследовании совместно с педиатром и отоларингологом у 8% был выявлен острый отит (одно- и двусторонний), причем из них в возрасте до 1 года было 290 детей, от 1 года до 2 лет — 130, от 2 до 3 лет — 45.
При всем сходстве общих симптомов у больного острым отитом можно отметить некоторые признаки, характерные для этого заболевания: дети становятся беспокойными, особенно ночью, вздрагивают во сне, часто просыпаются, крутят головой. Важно, что при пальпации живот у этих детей мягкий, безболезненный во всех отделах. Пассивного напряжения и локальной болезненности, как правило, не наблюдается. В то же время надавливание на козелок вызывает боль, что выражается резким усилением беспокойства и плачем,
В некоторых случаях даже при подтвержденном диагнозе отита невозможно полностью исключить острый аппендицит из-за беспокойства ребенка и сложности дифференцировки характера мышечного напряжения. В этой ситуации показан осмотр ребенка во время медикаментозного сна, вызванного введением хлоралгидрата.

Пневмония.

У детей первых 3 лет жизни проводить дифференциальную диагностику между острым аппендицитом и пневмонией приходится чаще, чем в старшем возрасте. Это связано с тем, что пневмонии в младшем возрасте протекают крайне тяжело, нередко с развитием деструктивно-гнойных изменений и вовлечением плевры в воспалительный процесс.
По данным В. И. Гераськина (1974), при стафилококковых поражениях легких дети до 3 лет составили 78,5% по отношению ко всем остальным группам, причем у 15% из них имелась клиническая картина заболевания с абдоминальным синдромом (рвота, парез кишечника, боли в животе, запоры или диарея).
Нами пневмония выявлена у 8% больных, направленных в клинику с подозрением на острый аппендицит. Наиболее часты диагностические ошибки в начальной стадии развития пневмонии, когда симптомы дыхательной недостаточности выражены не так четко. В этих случаях чрезвычайно важно обращать внимание на внешний вид ребенка, его поведение.
При пневмонии чаще всего удается обнаружить одышку, раздувание крыльев носа и цианоз носогубного треугольника.
Общее состояние довольно тяжелое. Вместе с тем мышечное напряжение брюшной стенки непостоянно и при отвлечении внимания, а также после введения хлоралгидрата полностью исчезает. При объективном исследовании часто удается выявить ослабленное дыхание на стороне поражения, иногда прослушиваются влажные хрипы.
При малейшем подозрении на пневмонию показано срочное рентгенологическое исследование, которое нередко оказывается решающим в уточнении диагноза.
Света П., 2 лет. Доставлена в клинику на 2-е сутки от начала заболевания с диагнозом острого аппендицита. Заболевание началось довольно остро, с повышением температуры до 38,4°С. Выражена одышка. В легких жесткое дыхание, прослушиваются единичные влажные хрипы. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Ребенок сопротивляется осмотру, плачет, напрягает живот. Выявить локализацию болезненности не удается. Сделана клизма с хлоралгидратом. При осмотре во сне живот мягкий, доступный пальпации, мышечного напряжения и локальной болезненности выявить не удалось. На рентгеновском снимке установлена пневмония справа. Диагноз острого аппендицита снят и ребенок госпитализирован в терапевтическое отделение для лечения по поводу пневмонии.
Недостаточно тщательное исследование, пренебрежение рентгенологическим методом и пальпацией в условиях медикаментозного сна нередко является причиной диагностических ошибок.
Боря В., 2 лет 4 мес. Поступил в клинику через 18 ч от начала заболевания. Родители отметили, что ребенок стал беспокойным, повысилась температура до 38,9° С, дважды была рвота. Мальчик пожаловался на боли в животе. Стул и мочеиспускание без отклонений от нормы.
При поступлении состояние средней тяжести, температура 38,3° С. Отмечается небольшая гиперемия лица, в легких жестковатое дыхание, хрипов нет. Пульс 132 в минуту, удовлетворительного наполнения. Мальчик беспокоен, сопротивляется осмотру. Живот резко напряженный и болезненный во всех отделах. Симптом Щеткина—Блюмберга трудно определить из-за беспокойства ребенка. Лейкоцитоз 2,4-104 в 1 мкл. На операции воспалительных явлений в червеобразном отростке не обнаружено. Произведена аппендэктомия. На 2-сутки после операции клинически и рентгенологически выявлена пневмония.
Вместе с тем мы хотим подчеркнуть, что наличие пневмонии не исключает абсолютно диагноза острого аппендицита. В нашей клинике было оперировано 18 детей, у которых эти заболевания сочетались. Определить показания к операции в таких случаях особенно трудно. У большинства наших больных только длительное динамическое наблюдение вместе с педиатром позволило выбрать правильную тактику.
Все дети были оперированы в поздние сроки (через 3— 7 дней). Ретроспективный анализ показал, что настораживающими симптомами являются рвота, боли в животе и нарастание интоксикации, необъяснимые динамикой патологического процесса в легком.

У этих больных под влиянием противовоспалительной терапии уменьшалась одышка, регрессировали признаки дыхательной недостаточности и постепенно начинали превалировать симптомы со стороны брюшной полости, а на операции выявлялись осложненные формы аппендицита.
Вова К., 2 лет 7 мес. Поступил в клинику с диагнозом острого аппендицита. Болен 4-е сутки. Заболевание началось с повышения температуры до 38,2° С, троекратной рвоты, беспокойства. В последующие дни температура держалась на высоких цифрах, периодически мальчик жаловался на боли в животе, рвота повторилась еще 3 раза. Стул все время оставался нормальным.
При поступлении состояние тяжелое. Температура 39,3° С, ребенок бледный, вялый, выражены явления токсикоза. Дыхание кряхтящее, отмечаются одышка (44 дыхания в минуту) и цианоз носогубного треугольника.
В легких жестковатое дыхание, прослушиваются влажные хрипы. Тоны сердца приглушены. Пульс 134 в минуту, удовлетворительного наполнения. Живот умеренно вздут, при попытке пальпации ребенок сопротивляется осмотру, напрягает брюшную стенку. При исследовании per rectum патологии не обнаружено. При рентгеноскопии грудной клетки выявлена двусторонняя пневмония.
Сделана клизма с хлоралгидратом. При осмотре во сне отчетливо определяется напряжение мышц всего живота. При постепенном углублении пальпации в правой подвздошной области мальчик стонет, просыпается. Выражен симптом Щеткина—Блюмберга. Произведена операция: обнаружен гангренозно-перфоративный аппендицит и разлитой гнойный перитонит. Послеоперационное течение тяжелое. Выздоровление.
Следовательно, случаи сочетания острого аппендицита и пневмонии хотя и являются редкими, но представляют наибольшую трудность в диагностическом отношении. Эти больные поступают в поздние сроки от начала заболевания и требуют более или менее длительного наблюдения. В результате этого аппендицит распознается, как правило, при присоединении перитонита.
Ангина. Дифференциальную диагностику между острым аппендицитом и ангиной приходится проводить реже, чем с указанными выше заболеваниями (острые респираторные инфекции, копростаз, желудочно-кишечные заболевания, пневмония), хотя ангины у детей первых 3 лет жизни стоят по частоте на втором месте, уступая лишь ОРЗ (Смоликова В. И., 1964). Между ангинами и острым аппендицитом издавна установлена связь. Как червеобразный отросток, так и миндалины богаты лимфоидной тканью. В литературе описаны случаи, когда воспалительный процесс в миндалинах (ангина) был причиной возникновения острого аппендицита.
И. В. Давыдовский (1958) высказал предположение о сходстве патогенеза ангины и острого аппендицита. Ангина у детей грудного возраста является довольно редким заболеванием, и некоторые авторы (Нисевич Н. И., 1961) объясняют это возрастной особенностью строения небных миндалин (слабое развитие лимфоидной ткани, отсутствие крипт).
Ангина начинается, как правило, остро. Внезапно повышается температура до 38—39°С. Дети становятся вялыми, беспокойными, капризными. Они отказываются от еды, что объясняется болью при глотании и общим тяжелым состоянием. Однако у маленьких детей жалобы на боли при глотании отсутствуют, а наличие общих симптомов вызывает подозрение на острый аппендицит. Кроме того, нередко выявляется негативная реакция на пальпацию живота. Ангина была диагностирована у 4% детей, направленных с подозрением на острый аппендицит.
Следует подчеркнуть, что при подозрении на острый аппендицит всегда необходимо тщательно исследовать состояние полости рта и зева. Это позволяет при ангине обнаружить гиперемию, отечность дужек, разрыхленность миндалин и наличие наложений. Преобладание этих признаков над локальными симптомами со стороны живота позволяет исключить острый аппендицит.

Инвагинация.

Несмотря на то что инвагинация является одним из распространенных хирургических заболеваний у детей раннего возраста (в основном на первом году жизни), дифференциальную диагностику этого заболевания с острым аппендицитом приходится проводить редко (по нашим данным, в 2% случаев). Это, по-видимому, связано с тем, что инвагинация в преобладающем большинстве случаев имеет яркую клиническую картину (схваткообразные боли в животе, кровянистые выделения из прямой кишки). Объективное обследование позволяет отметить отсутствие пассивного напряжения мышц живота и симптомов раздражения брюшины. Наибольшие диагностические трудности представляют атипичные формы инвагинации, особенно когда это заболевание возникает у детей старше года. Во всех сомнительных случаях решающим для исключения инвагинации является рентгенологическое исследование брюшной полости с введением воздуха в толстую кишку.

Детские инфекционные заболевания

Детские инфекционные заболевания (корь, скарлатина, ветряная оспа, паротит, болезнь Боткина) у детей раннего возраста сопровождаются клинической картиной, симулирующей острый аппендицит с такой же частотой, как и в более старшем возрасте (2%). В дифференциальной диагностике имеют значение признаки, описанные ранее. Гораздо труднее при этом правильно оценить местные объективные симптомы. Большое значение приобретает эпидемиологический анамнез, тщательный осмотр кожных покровов, слизистых оболочек и т. д.

Синдром нарушенного кишечного всасывания.

Этот синдром наблюдается при ряде хронических расстройств пищеварения и питания у детей раннего возраста (целиакия, муковисцидоз, дисахаридазная недостаточность, экссудативная энтеропатия и др.).
Наличие при указанных состояниях таких симптомов, как диарея, рвота и главным образом боль в животе, в некоторых случаях (в наших наблюдениях, 1 %) заставляет врачей направлять этих детей к детскому хирургу с подозрением на острый аппендицит.
При синдроме нарушенного всасывания ведущими являются хроническая диарея, гипотрофия и значительное увеличение размеров живота.
Проведение целенаправленных биохимических и рентгенологических исследований (Корнева Т. И., 1973) позволяет установить истинный характер заболевания.

Прочие болезни

Среди прочих болезней, послуживших в единичных случаях причиной диагностических ошибок, можно назвать диплококковый перитонит, мезаденит, кисты и опухоли брюшной полости, врожденные аномалии кишечника. Причиной ошибок при диплококковом перитоните и мезадените явилась невозможность в большинстве случаев дифференцировать их от острого аппендицита. При остальных заболеваниях обследование ребенка проведено недостаточно полно.
Накопленный опыт диагностики и лечения острого аппендицита в раннем детском возрасте, анализ допущенных ошибок убеждают в том, что даже при самом тщательном исследовании ребенка нередко не удается с уверенностью поставить или отвергнуть диагноз острого аппендицита. В связи с этим можно считать совершенно оправданным правило, принятое в детских хирургических стационарах Москвы, согласно которому все больные в возрасте до 3 лет, направленные с подозрением на острый аппендицит, должны быть обязательно госпитализированы (приказ № 160 от 1 марта 1973 г.). Динамическое наблюдение хирурга и проведение при необходимости дополнительных исследований позволяют сократить количество диагностических ошибок, обусловленных атипизмом клинической картины, трудностью оценки объективных симптомов и сочетанием острого аппендицита с другими заболеваниями.
Таким образом, дифференциальная диагностика острого аппендицита у детей представляет большие сложности, особенно значительные в младшей возрастной группе (первые 3 года жизни). В этом возрасте среди заболеваний, симулирующих клинику острого аппендицита, на первом месте по частоте находятся острые респираторные инфекции, на втором месте — копростаз и болезни мочевыделительной системы. Примерно одинаково часто картина, напоминающая острый аппендицит, сопровождает желудочно-кишечные инфекции, пневмонию, отит. Значительно реже острый аппендицит приходится исключать при ангине, инвагинации, детских инфекциях и др.
У детей старше 3 лет клинику острого аппендицита чаще всего симулируют желудочно-кишечные заболевания (желудочно-кишечные инфекции, гастродуодениты, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, неспецифический язвенный колит и пр.).

Второе место занимают заболевания желчевыводящей системы, на третьем — находятся заболевания мочевыделительной системы. Далее с убывающей частотой следуют копростаз, заболевания гениталий у девочек, врожденные и приобретенные заболевания илеоцекальной области, острые респираторные инфекции, пневмония и др.
Выше более подробно изложены дифференциально-диагностические признаки и приемы при различных патологических состояниях. В заключение уместно отметить, что при всем их многообразии и необходимости индивидуального подхода решающим в распознавании острого аппендицита является наличие или отсутствие местных объективных симптомов воспаления в червеобразном отростке (локальная болезненность, пассивное мышечное напряжение, симптомы раздражения брюшины). Наличие хотя бы одного из этих признаков, не говоря уже об их сочетании, является достаточным основанием для оперативного вмешательства, какой бы атипичной ни была клиника заболевания. Подобная тактика оправдана в связи с тем, что нельзя исключить нередко встречающиеся сочетания острого аппендицита с другими заболеваниями. Выявление объективных симптомов тем сложнее, чем меньше возраст ребенка. В связи с этим у детей первых 3 лет жизни необходимы дополнительные приемы, повышающие точность оценки местных симптомов. Среди них ведущее значение имеет исследование брюшной полости во время медикаментозного сна. Безусловно оправданным является широкое использование консультаций смежных специалистов — отоларингологов, педиатров, инфекционистов, рентгенологов.
Дальнейшее совершенствование дифференциальной диагностики связано с необходимостью разработки и внедрения методов исследования, позволяющих объективизировать выявление специфических местных признаков заболевания.



 
« Острые процессы в брюшной полости у детей   Острый аппендицит у детей раннего возраста »