Начало >> Статьи >> Архивы >> Острый аппендицит в детском возрасте

Лечение острого аппендицита в детском возрасте - Острый аппендицит в детском возрасте

Оглавление
Острый аппендицит в детском возрасте
Введение
Краткий исторический очерк
Некоторые статистические данные
Особенности хирургической анатомии правой подвздошной области
Краткие сведения о физиологии червеобразного отростка
Этиология и патогенез острого аппендицита
Патологическая анатомия острого аппендицита
Клиника и диагностика острого аппендицита у детей старшего возраста
Клиника и диагностика острого аппендицита у детей раннего возраста
Острый аппендицит у детей грудного возраста и новорожденных
Возможности электромиографии в диагностике
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика у детей старшего возраста - мочевыделительная система
Дифференциальная диагностика у детей старшего возраста - гинекология
Дифференциальная диагностика у детей старшего возраста - заболевания илеоцекальной области
Дифференциальная диагностика у детей старшего возраста - респираторные инфекции, психогенные боли
Дифференциальная диагностика у детей старшего возраста - инфекции, ревматизм, аскаридоз
Дифференциальная диагностика у детей раннего возраста
Лечение острого аппендицита в детском возрасте
Лечение деструктивного аппендицита
Лечение разлитого аппендикулярного перитонита
Предоперационная подготовка
Обезболивание и оперативное вмешательство
Послеоперационное лечение
Послеоперационные осложнения
Поздние послеоперационные осложнения
Непосредственные и отдаленные результаты
Заключение

Хирургическая тактика при остром аппендиците у детей принципиально мало чем отличается от таковой у взрослых. Однако имеется ряд особенностей при оперативном лечении различных форм аппендицита в детском возрасте. Наиболее выражены эти особенности в первые годы жизни ребенка.
Обезболивание. Обезболивание у детей, особенно раннего возраста, должно быть только общим. Весьма важным моментом, предшествующим проведению наркоза, является психологическая подготовка больного. Необходимо, чтобы анестезиолог установил контакт с ребенком, что уменьшает страх перед операцией.
В качестве премедикации за 30—40 мин до операции вводится подкожно 0,1% раствор атропина из расчета 0,1 мл на год жизни, но не более 1 мл.
Как правило, аппендэктомия выполняется под аппаратномасочным наркозом. Во избежание рвоты перед операцией следует опорожнить желудок через зонд. Интубационный наркоз необходим при аппендикулярном перитоните. В последние годы наиболее широкое применение получил фторотан в сочетании с закисью азота.
Оперативные доступы к червеобразному отростку. В настоящее время для удаления червеобразного отростка в детской хирургии наиболее широкое распространение получили следующие доступы: Мак-Бернея — Волковича — Дьяконова, Леннандера и, реже, поперечный Шпренгеля. При тяжелых, запущенных перитонитах применяется и срединная лапаротомия (рис. 33).
Доступ Леннандера обычно используется в тех случаях, когда диагноз острого хирургического заболевания не совсем ясен и требуется более широкая ревизия органов брюшной полости.
Некоторые детские хирурги и хирурги общего профиля прибегают к поперечному доступу Шпренгеля, считая, что он создает удобства при выполнении оперативного вмешательства.

Оперативные доступы при удалении червеобразного отростка
Рис. 33. Оперативные доступы при удалении червеобразного отростка.
1 — доступ Волковича—Дьяконова—Мак-Бернея; 2 — доступ Леннандера; 3 — поперечный доступ Шпренгеля.

Однако огромный опыт хирургов по удалению сотен миллионов червеобразных отростков убедительно доказал, что наиболее удобным и целесообразным является доступ Мак-Бернея — Волковича — Дьяконова. Этот доступ позволяет выполнить не только аппендэктомию при атипичном расположении отростка (тазовое, медиальное, ретроцекальное), но и произвести другое оперативное вмешательство в случае диагностической ошибки (заболевания гениталий, желчного пузыря и др.). В этой ситуации необходимо лишь в соответствии с обнаруженной патологией несколько продлить косой разрез в правой подвздошной области.
Доступ Мак-Бернея — Волковича — Дьяконова. У детей проекция разреза должна проходить в правой подвздошной области параллельно пупартовой связке, как это принято у взрослых, но отступая на одинаковое расстояние выше и ниже линии, соединяющей пупок и передневерхнюю ость крыла подвздошной кости. В связи с более высоким расположением слепой кишки у детей раннего возраста разрез нужно производить на 3—4 см выше.

Длина разреза должна быть не менее 6-8 см, что позволяет при различных формах аппендицита и при любом расположении отростка выполнить аппендэктомию без особого труда.
После рассечения кожи, подкожной клетчатки и апоневроза наружной косой мышцы живота (поверхностная фасция у детей слабо выражена) двумя анатомическими пинцетами осторожно тупо расслаивают внутреннюю косую и поперечную мышцы живота, которые при перитоните бывают отечными, тусклыми. Края раны расширяют тупыми крючками, париетальную брюшину приподнимают анатомическими пинцетами в виде конуса, надсекают скальпелем или ножницами и захватывают зажимами Микулича. Затем все слои операционной раны, включая брюшину, осторожно раздвигают крючками Фарабефа. При этом создается вполне достаточный доступ для выведения из брюшной полости купола, а при возможности всей слепой кишки и червеобразного отростка.
Слепую кишку узнают по ее характерному сероватому цвету и наличию thanie. Захватив ее влажной салфеткой, осторожно выводят вместе с червеобразным отростком в рану. Как начинающие, так и опытные хирурги иногда испытывают некоторые трудности с извлечением слепой кишки. При этом, захватив ее рукой, необходимо спуститься дистальнее, чтобы вывести купол слепой кишки; он почти всегда бывает подвижен. Определенные трудности отмечаются, когда червеобразный отросток фиксирован спайками. В этой ситуации необходимо пальпаторно и визуально определить направление отростка и, если он фиксирован, осторожно отделить его. Иногда в операционную рану предлежит сигмовидная кишка, которую ошибочно принимают за слепую. Наиболее характерные отличительные признаки сигмовидной кишки — жировые подвески.
Обычный порядок манипуляций при выполнении аппендэктомии заключается в том, что после выведения слепой кишки с червеобразным отростком в рану у основания его перевязывают брыжейку отростка одномоментно или по частям. Затем приступают к удалению отростка. Среди методов обработки культи отростка наиболее распространены лигатурный и погружной.
При лигатурном методе после перевязки кетгутом брыжейки отростка на основании его у места перехода в слепую кишку мягко накладывают зажим Кохера. На 0,5 см выше места пережатия накладывают второй зажим. По борозде, образованной от первого пережатия, отросток перевязывают шелковой лигатурой (шелк № 5). Вслед за этим отросток отсекают скальпелем непосредственно по нижнему краю второго зажима. Слизистую оболочку культи обрабатывают 5% раствором спиртовой йодной настойки (рис. 34, а, б). Концы нити отрезают на 0,5 см от узла и культю червеобразного отростка вместе с куполом слепой кишки погружают в брюшную полость.

Лигатурный метод аппендэктомий

Рис. 34. Лигатурный метод аппендэктомий (а—д).
Объяснения в тексте.

Лигатурный метод аппендэктомий продолжение

Рис. 34. (продолжение)

При погружном методе первые этапы операции такие же, как и при лигатурном. На основание отростка вместо шелковой накладывают, после предварительного его сдавления зажимом Кохера, кетгутовую лигатуру. Затем на стенку слепой кишки по окружности, отступая от основания отростка на 1,5—2 см, накладывают серозно-мышечный кисетный шов (шелк № 2, 3), После отсечения отростка культю его обрабатывают так же 5% раствором спиртовой йодной настойки и пинцетом погружают в кисетный шов, который медленно затягивают и завязывают. В некоторых случаях накладывают дополнительно и Z-образный шелковый шов для более надежного погружения культи (рис. 35, а, б).

Погружной метод аппендэктомии
Рис. 35. Погружной метод аппендэктомии.
Объяснения в тексте.

Мы, как и большинство детских хирургов (Слуцкая С. Р., 1948; Терновский С. Д., 1949; Ленюшкин А. И., 1961; Долецкий С. Я., Кучегурова Μ. М., 1962), а также некоторые хирурги общего профиля (Ахунбаев И. К., 1946; Петров Б. А., 1958; Бржозовский А. Г., 1960; Иоссет В. И., Кимбаровский М. А., 1966), считаем, что у детей следует применять лигатурный метод, и широко используем его при катаральном, флегмонозном и гангренозном аппендиците без признаков местного и общего перитонита. Противопоказанием к данному методу являются выраженные воспалительные изменения в основании отростка. При подобных изменениях, а также во всех случаях гангренозноперфоративного аппендицита с перитонитом или без него мы считаем более целесообразным погружной метод. Расширять показания к погружному методу у детей не следует, так как это увеличивает риск перфорации стенки слепой кишки и опасность деформации баугиниевой заслонки, которая у маленьких детей находится близко к основанию червеобразного отростка. При наложении кисетного шва может возникнуть ее недостаточность или стенозирование (рис. 36, а, б). Лигатурный метод использован нами при аппендэктомии у 85% больных.

Деформация баугиниевой заслонки при наложении кисетного шва
Рис. 36. Деформация баугиниевой заслонки при наложении кисетного шва у детей раннего возраста.
Объяснения в тексте.

В последние годы при оперативных вмешательствах по поводу острого аппендицита в тех случаях, когда червеобразный отросток не изменен или имеются изменения по типу хронических, а также в ряде случаев и при катаральном аппендиците мы применяем инвагинационный метод обработки отростка, предложенный Bishop и Filston (1973). Идея метода заключается в том, что аппендикс, лишенный сосудистых связей, может быть погружен в просвет слепой кишки путем вворачивания и должен самопроизвольно отторгнуться. Преимуществом данного метода является его асептичность в смысле инфицирования брюшной полости.
Техника операции при инвагинационной методе состоит в том, что брыжейку червеобразного отростка перевязывают и отсекают как можно ближе к нему. В области основания отростка зажимом Кохера наносят контузию в поперечном направлении, что способствует разрушению сосудов в этом месте, с образованием демаркационной линии, ведущей в дальнейшем к более быстрому отторжению отростка. Затем I и II пальцами левой руки берут червеобразный отросток и пуговчатым зондом с верхушки производят его инвагинацию: отросток вворачивается, как палец перчатки, в просвет слепой кишки. Инвагинация продолжается до тех пор, пока не останется 0,5—1 см от основания отростка, выступающего над стенкой слепой кишки. Далее у основания отростка по линии контузии накладывают кетгутовую (000) лигатуру, которую завязывают после удаления пуговчатого зонда. Затем накладывают обычный кисетный шов на стенку слепой кишки вокруг культи отростка и погружают ее, как при типичной аппендэктомии. По показаниям накладывают Z-образный шов (рис. 37, а, б, в).
Инвагинационный метод аппендэктомий
Рис. 37. Инвагинационный метод аппендэктомий Объяснения в тексте.
Такой инвагинационно-лигатурный метод обеспечивает отсутствие как экстра-, так и интрамурального кровоснабжения и, следовательно, гарантирует в дальнейшем самоампутацию червеобразного отростка. После отторжения аппендикса остается только короткая инвагинированная культя.
Проводя анализ техники выполнения аппендэктомии инвагинационно-лигатурным методом у детей, мы убедились, что она проста и асептична. Время, затрачиваемое на операцию, не больше, чем при аппендэктомиях обычными ампутационными способами.
Послеоперационное ведение больных такое же, как и при типичной аппендэктомии.
Во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде осложнений не отмечалось. Отсутствие внутриорганных сосудистых связей при перевязке основной сосудистой магистрали отростка всегда должно приводить к полному нарушению его питания и отторжению (Дидковский К. А., 1957; Иоффе И. Л., 1961; Ильин А. П., 1969). Нам представляется, что осложнения возможны лишь при нарушении техники выполнения операции: неполном пересечении брыжейки отростка с оставлением ветви a. appendicularis, идущей вдоль стенки купола слепой кишки при короткой брыжейке, и непроизведенной контузии с последующим лигированием основания культи червеобразного отростка.
По нашим данным, у больных, оперированных инвагинационным методом, самоампутация отростка происходит в сроки от 5 до 7 дней. Это подтверждается специальными исследованиями, проведенными у 23 детей. В инвагинированный аппендикс вставлялся кусочек рентгеноконтрастного катетера. Он неизменно отторгался с некротизированным отростком в указанные сроки, что документировалось рентгенологически. У некоторых детей на 6—7-й день удавалось обнаружить остатки самоампутированного отростка в каловых массах. Кроме того, мы имели возможность в одном случае произвести гистоморфологическое исследование участка толстой кишки через 2 мес после аппендэктомии инвагинационным методом. Смерть ребенка была связана с интеркуррентным заболеванием. На вскрытии спаек в илеоцекальной области не отмечалось, отросток ни снаружи, ни внутри слепой кишки обнаружен не был. Гистологическое заключение показало, что в месте инвагинированного отростка слизистая оболочка слепой кишки изменена не была.
Таким образом, на основании клинических, рентгенологических и морфологических данных нами установлено, что при правильной технике аппендэктомии инвагинационным методом отросток обязательно отторгается в просвет слепой кишки в сроки от 5 до 7 сут.
Проведение аппендэктомии инвагинационным способом исключает морфологическую верификацию диагноза. Однако в работах многих авторов подтверждается, что данные гистоморфологических исследований при недеструктивных формах аппендицита сомнительны. Процент обнаруженных в отростке изменений, более или менее характерных для катаральной или простой формы аппендицита, не превышает обычно 30—40 (Митасов И. Г., 1969).
Кроме того, многие заболевания у детей могут симулировать острый аппендицит и явиться причиной напрасно произведенной аппендэктомии. Поэтому не рекомендуется использовать этот метод у детей, страдающих болями в животе неизвестной этиологии, поскольку такие червеобразные отростки нужно подвергнуть гистологическому исследованию.
Противопоказаниями к удалению аппендикса инвагинационным методом мы считаем: 1) деструктивные формы аппендицита; 2) хронические воспаления отростка с выраженным фиброзом стенки или облитерацией просвета. В таких случаях существует опасность повреждения стенки отростка при инвагинации и инфицирования брюшной полости; 3) наличие фиксированных каловых камней в просвете отростка, не эвакуирующихся в слепую кишку.
Особенности хирургической тактики при простых формах аппендицита. В предыдущих главах мы указывали, что при простых формах аппендицита уже во время операции нами выявлен ряд заболеваний, часть из которых требует хирургической коррекции. В связи с этим при отсутствии изменений червеобразного отростка (или когда они сомнительны) мы считаем показанной до проведения аппендэктомии тщательную ревизию брюшной полости. Такая последовательность диктуется уменьшением возможности инфицирования. Обязательным условием является свобода манипуляций в операционной ране. В первую очередь внимание обращается на илеоцекальный угол.

При недостаточности баугиниевой заслонки мы производим баугинопластику, придерживаясь методики Витебского. Это достигается внедрением терминального отдела подвздошной кишки в просвет слепой путем создания подобия нормального илеоцекуса. Обычно оказывается достаточным наложить 4—6 мышечно-серозных шва, производя вкол и выкол на толстой и тонкой кишках, отступя на 1,5—2 см в верхней точке и на 1 —1,5 см в нижней точке илеоцекального соединения. Всего нами выполнено 12 оперативных вмешательств; из них сразу же при выполнении аппендэктомии — у 5 больных.
Вопрос об экстренном выполнении баугинопластики мы считаем дискутабельным, так как только спустя некоторое время после аппендэктомии при наличии данных ирригографии можно с уверенностью говорить о степени выраженности рефлюкса. При динамическом наблюдении за этими больными установлено, что легкие степени рефлюкс-илеита с возрастом исчезают.
Во всех случаях обнаружения пленчатых наложений, илеоцекальных эмбриональных спаек, наличия связки Лейна, мембраны Джексона производилось их удаление острым путем.
Если при ревизии илеоцекального угла во время операции устанавливалась истинная патологическая подвижность слепой кишки, ее фиксировали путем подшивания к париетальной брюшине боковой стенки живота.
Во время оперативного вмешательства при обнаружении дивертикула Меккеля (терминальный отдел подвздошной кишки должен быть осмотрен на расстоянии не менее 80 см от баугиниевой заслонки) производилось его удаление. Если дивертикул имел узкую ножку (в диаметре до 1,5 см у основания), ее перевязывали и погружали в стенку кишки, подобно аппендэктомии погружным методом (15% больных). При широком основании применялась клиновидная резекция дивертикула (85% больных). Во всех случаях установления мезаденита производилась биопсия. В брыжейку кишки вводили 0,25% раствор новокаина с антибиотиками (мономицин).
При наличии абсцедирования лимфатических узлов их вскрывали с последующим подведением тампона для отграничения процесса.
Терминальный илеит у детей протекает более легко, чем у взрослых. Такие осложнения, как абсцессы, перфорации и свищи, встречаются крайне редко. Ни у одного из наблюдавшихся нами детей никаких осложнений не отмечалось. Проводимая консервативная терапия (диета, антибиотики, препараты труппы салазопирина, десенсибилизирующая терапия) обычно давала хороший эффект.
При злокачественных опухолях (лимфосаркома, ретикулосаркома), болезни Крона слепой кишки и ангиоматозе производилась резекция илеоцекального угла с наложением анастомоза конец в бок. В последние годы при этой ситуации с успехом применяется поперечный инвагинационный анастомоз по Витебскому.
Следует помнить, что даже при изолированном поражении подвздошного отдела тонкой кишки злокачественной опухолью необходима резекция илеоцекального угла.

Если при пальпаторном обследовании желчного пузыря отмечаются его напряжение и увеличение в размерах, разрез необходимо продлить вверх и визуально обследовать эту область. При выраженных воспалительных изменениях в желчном пузыре показано его удаление. Нами произведено 9 холецистэктомий (по поводу гангренозного холецистита — 5, флегмонозного — 2, катарального со значительным стазом желчи— 2) с благоприятным исходом.
У всех девочек (особенно в возрасте 10—14 лет) должны проводиться тщательный осмотр правых придатков и внутрибрюшинная пальпация левых.
При фолликулярных кистах яичника нередко хирурги необоснованно расширяют объем оперативного вмешательства. Необходимо максимально сохранять ткань яичника и проводить щадящие резекции. Так, при дермоидных и особенно фолликулярных кистах целесообразно ограничиваться только резекцией яичника.
Наиболее радикальной должна быть тактика при опухолях. Ткань яичника максимально сохранялась при простых (неосложненных) кистах, параовариальных кистах и в большинстве случаев апоплексии яичника. Полное удаление придатков произведено при перекруте кист яичника (28 больных) из-за наступивших некротических изменений или полного кистозного перерождения ткани яичника. При правостороннем аднексите назначались антибиотики и физиотерапевтическое лечение.
Если на операции выявлена какая-либо патология, потребовавшая хирургической коррекции (заболевания гениталий, илеоцекального угла, желчного пузыря, выраженный мезаденит и др.), а также при отсутствии воспалительных изменений в червеобразном отростке (даже если и не обнаружено другой патологии) производилась аппендэктомия инвагинационным способом. В остальных случаях червеобразный отросток удалялся лигатурным методом.
Во время операции ревизия при простых формах аппендицита позволила обнаружить различные заболевания брюшной полости у 10,5% больных. В послеоперационном периоде больные с этой формой аппендицита требуют также пристального динамического наблюдения, а в некоторых случаях и срочного обследования. В большинстве случаев у них длительно держится температура на высоких цифрах и отмечаются явления интоксикации. Необходимо ежедневно тщательно осматривать у этих детей кожные покровы, слизистые оболочки, следить за стулом, изменениями в легких и сердце.
Следует шире привлекать к консультациям педиатра, отоларинголога и других специалистов. При малейшем подозрении на пневмонию производится рентгенография грудной клетки. Если обнаруживаются изменения в моче, показана внутривенная урография в срочном порядке. Это позволяет своевременно выявить.
заболевания мочевыделительной системы и вовремя назначить соответствующее лечение.
Более тщательное наблюдение и при необходимости целенаправленное обследование оперированных детей с простыми формами аппендицита позволили уже в ближайшие сроки после операции выявить различные заболевания в 9,5% случаев (ОРЗ, пневмония, желудочно-кишечные инфекции, болезни мочевыделительной системы).
Ведение послеоперационного периода у детей с простыми формами аппендицита обычное. Назначается щадящая диета соответственно возрасту. В первые 2 сут после операции применяются обезболивающие средства (промедол). В остальном лечение мало чем отличается от такового у взрослых. Швы снимают на 7-е сутки.
При благоприятном течении послеоперационного периода на следующий день ребенка выписывают домой.
Родителям необходимо объяснить, что воспалительные изменения в червеобразном отростке были минимальными (а при отсутствии таковых сказать и об этом). Не исключено, что причина приступа болей в животе другая, и если вновь появится абдоминальный синдром, необходимо срочно доставить ребенка в клинику для детального обследования.



 
« Острые процессы в брюшной полости у детей   Острый аппендицит у детей раннего возраста »