Начало >> Статьи >> Архивы >> Острый аппендицит в детском возрасте

Обезболивание и оперативное вмешательство - Острый аппендицит в детском возрасте

Оглавление
Острый аппендицит в детском возрасте
Введение
Краткий исторический очерк
Некоторые статистические данные
Особенности хирургической анатомии правой подвздошной области
Краткие сведения о физиологии червеобразного отростка
Этиология и патогенез острого аппендицита
Патологическая анатомия острого аппендицита
Клиника и диагностика острого аппендицита у детей старшего возраста
Клиника и диагностика острого аппендицита у детей раннего возраста
Острый аппендицит у детей грудного возраста и новорожденных
Возможности электромиографии в диагностике
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика у детей старшего возраста - мочевыделительная система
Дифференциальная диагностика у детей старшего возраста - гинекология
Дифференциальная диагностика у детей старшего возраста - заболевания илеоцекальной области
Дифференциальная диагностика у детей старшего возраста - респираторные инфекции, психогенные боли
Дифференциальная диагностика у детей старшего возраста - инфекции, ревматизм, аскаридоз
Дифференциальная диагностика у детей раннего возраста
Лечение острого аппендицита в детском возрасте
Лечение деструктивного аппендицита
Лечение разлитого аппендикулярного перитонита
Предоперационная подготовка
Обезболивание и оперативное вмешательство
Послеоперационное лечение
Послеоперационные осложнения
Поздние послеоперационные осложнения
Непосредственные и отдаленные результаты
Заключение

Обезболивание.

Успех радикального проведения оперативного вмешательства при перитоните во многом зависит от полноценной анестезии. Только интубационный наркоз с применением миорелаксантов дает возможность провести необходимые манипуляции.
Введение зонда в желудок является обязательным независимо от состояния ребенка, так как во время анестезии может произойти аспирация содержимого желудка в трахеобронхиальное дерево (синдром Мендельсона). Это мероприятие, кроме предупреждения регургитации, в свою очередь вызывает декомпрессию желудочно-кишечного тракта, что облегчает хирургическое вмешательство. По ходу операции также необходимо введение в корень брыжейки 0,25% раствора новокаина, так как даже в случае применения комбинированного наркоза с мышечными релаксантами не представляется возможным полностью устранить патологические рефлексы при тракции и эвентрации кишечника.

Оперативное вмешательство.

 При выполнении оперативного вмешательства чаще всего используется доступ Мак-Бернея — Волковича — Дьяконова. Длина разреза должна быть не менее 10—12 см. Это необходимо для тщательной санации и ревизии брюшной полости. В крайне запущенных случаях производится срединная лапаротомия (6%). После вскрытия брюшной полости прежде всего аспирируется гной электронасосом. После удаления червеобразного отростка (в основном погружным методом) необходимо тщательно промыть брюшную полость теплым изотоническим раствором хлорида натрия или раствором фурацилина с антибиотиками. Промывную жидкость аспирируют и эту процедуру повторяют несколько раз.
Дальнейшая хирургическая тактика зависит от глубины изменений со стороны кишечника и брюшины. Наиболее важна в этой ситуации оценка нарушений перистальтики и кровообращения кишечника. Имеет значение наличие или отсутствие ограниченных гнойников на фоне разлитого перитонита. Если во время операции не принимаются радикальные меры по борьбе с парезом и нарушениями гемодинамики, то в послеоперационном периоде у этих больных часто можно отметить вяло текущий перитонит с выраженными явлениями общей интоксикации. Наиболее опасен длительный парез у детей первых лет жизни из-за повышенной проницаемости кишечной стенки в этом возрасте. Сложна также тактика лечения разлитого перитонита на фоне множественных абсцессов брюшной полости.
Особенности хирургической тактики при аппендикулярном перитоните определяются также его фазой. В реактивной фазе уже во время операции необходимо начать антимикробную терапию и восполнение дефицита воды, солей и частично белков, обусловленного обменными нарушениями. После аппендэктомии и санации брюшной полости ее ушивают наглухо и оставляют микроирригатор для дальнейшего орошения антибиотиками в 0,25% растворе новокаина.
В токсической фазе в основном имеется выраженный динамический илеус без особо тяжелых циркуляторных нарушений в стенке кишки. Значительная тяжесть течения перитонита в этой фазе связана с повышением резорбтивной способности брюшины. Наиболее важно эффективно и постоянно удалять продукты воспаления из брюшной полости. Необходимо также уменьшить резорбцию брюшины и создать достаточно постоянную стабильную концентрацию антибиотиков (Бурков И. В., 1974). С этой целью в клинике разработан и широко применяется метод перитонеального диализа. Рассмотрим его более подробно.

Необходимые приспособления и растворы

  1.  Полиэтиленовые или полихлорвиниловые трубки (микроирригаторы) диаметром 0,3—0,7 см и длиной не менее 30 см для инстилляции жидкости в брюшную полость. Можно использовать также тонкие резиновые катетеры. Как показал наш опыт, пластмассовые трубки обладают хорошей эластичностью и почти не забиваются фибринными пленками. При изъятии же резиновых катетеров из брюшной полости в их отверстиях всегда обнаруживаются плотные сгустки фибрина. Поэтому при использовании резиновых ирригаторов необходимо на концах, которые вводятся в брюшную полость, сделать несколько отверстий, располагая их как можно дистальнее. Тогда в случае закупорки одного из отверстий другие будут функционировать. Если же сделать отверстие далеко от дистального конца, то жидкость может выливаться, не доходя до верхних отделов боковых брюшных каналов, что имеет существенное значение.
  2. Металлические канюли, предназначенные для насадки на шприц Люэра. На широкие части канюль надеваются резиновые трубки диаметром 0,5—0,6 см для лучшего соединения со шприцем Жане. Обычно трубки плотно фиксируются к насадке шелковой нитью.
  3. Шприц Жане.
  4. Электронасос с металлическим наконечником. Как показал наш опыт, лучше всего пользоваться наконечником, имеющим на конце круглую головку с несколькими отверстиями. Благодаря отсутствию острых граней и небольшой его величине травмирование серозных покровов незначительное. Наличие нескольких отверстий дает возможность реже и несильно присасывать стенку кишки.
  5. Желобоватые дренажи, которые изготовляются из силиконового каучука и не оказывают раздражающего действия. Наружный диаметр дренажей 7—15 мм (в зависимости от возраста ребенка), длина не менее 13—15 см. Дренаж имеет рабочую поверхность 7—10 см, состоящую из 6—8 лунок глубиной 1 мм на наружной стенке трубки. На дне лунок находятся сквозные отверстия диаметром 0,3—0,5 мм; общее число отверстий не менее 200—250. Наличие лунок и значительное количество отверстий обеспечивают хорошую дренажную функцию.
  6. Система для капельного введения жидкости с тройником (емкость резервуара желательна большая — до 1000 мл). Для лучшего соединения системы с микроирригаторами в конце разветвлений вставляются канюли (насадки для шприца Люэра).
  7. Фурацилин на изотоническом растворе хлорида натрия (1 : 5000) не менее 5—6 л. Раствор фурацилина не должен быть холодным во избежание быстрого снижения температуры больного в результате воздействия на значительную поверхность брюшины. Раствор не должен быть и слишком горячим, так как уже при температуре 55°С может произойти тромбоз сосудов брыжейки. Мы используем раствор комнатной температуры (20—25°С).
  8. Для инстилляции в брюшную полость после операции применяется несколько гиперосмотичный диализирующий раствор; к жидкости Петрова или раствору Рингера добавляется 5% глюкоза или полиглюкин. Общее количество жидкости составляет 200—500 мл/кг в сутки в зависимости от тяжести состояния ребенка. Для предупреждения усиления фибринообразования добавляется гепарин по 5000 ME на каждые 100 мл раствора. Комнатная температура жидкости способствует умеренному охлаждению брюшной полости. Как было показано в работе
  9. К. Забегальской (1971), этот фактор способствует уменьшению застойной гиперемии кишечника. Положительное влияние на местное кровообращение способствует быстрому восстановлению пассажа по кишечнику.

Методика наложения перитонеального диализа.

 После удаления первичного очага инфекции делают небольшой разрез в левой подвздошной области (а при срединной лапаротомии — и в правой). Через косой разрез в правой подвздошной области в брюшную полость вводят два пальца в направлении правой реберной дуги. Под контролем пальца троакаром или скальпелем делают отверстие в подреберной области по сосковой линии, проникающее в брюшную полость. Точно так же делают отверстие в левом подреберье. Через трубку троакара вводят микроирригаторы — по одному с каждой стороны. Ирригаторы необходимо подвести к самой верхней точке боковых брюшинных каналов. Правый ороситель заводят по боковой и задней поверхностям печени в надпеченочное пространство, левый— между селезенкой и диафрагмой. Такое расположение микроирригаторов обеспечивает хорошее промывание раствором основных мест скопления гноя: поддиафрагмального пространства и боковых брюшинных каналов. По капиллярным щелям между петлями кишечника инстиллируемая жидкость распространяется по всей брюшной полости, омывая ее и смывая продукты воспаления в нижние отделы, к дренажам.
Ирригаторы фиксируют к коже шелковыми швами за манжетки, обращая особое внимание на герметичность брюшной стенки в этих местах. Иногда, особенно у больных с выраженным подкожным жировым слоем, приходится накладывать через всю брюшную стенку узловые стягивающие швы по сторонам от ирригаторов. Если для нанесения отверстия используется не прокол, а разрез, то стягивающие швы накладываются в два ряда: до подкожной клетчатки и на клетчатку вместе с кожей.
Наложение герметизирующих шелковых швов производится под контролем пальца, введенного в брюшную полость, а при широкой лапаротомии — визуально. Манипуляция считается выполненной правильно, если при умеренном потягивании за ирригатор он не выходит из раны.
По окончании фиксации во избежание сдавления трубки проверяют ее проходимость и промывают брюшную полость. Для этого на микроирригаторы насаживают канюли с резиновыми трубками и через них шприцем Жане в брюшную полость вводят раствор фурацилина в достаточном количестве так, чтобы он вытекал через рану. Для лучшего отекания раствора головной конец операционного стола приподнимают. Жидкость, смешанная с гноем, фибрином и продуктами распада, удаляется электронасосом через рану. Особое внимание уделяется санации обычных мест скопления гноя: латеральных каналов, полости малого таза, правой подвздошной области.
При широкой лапаротомии целесообразно после новокаиновой блокады корня брыжейки, отведя петли кишечника в сторону, тщательно промыть полость малого таза и кишечник. При этом оправданы разделение рыхлых фибринозных сращений и уда ление неплотно соединенных пластинок фибрина, а также разделение рыхлых межпетлевых абсцессов, если они сочетаются с разлитым перитонитом. Введение раствора фурацилина повторяют несколько раз до получения совершенно чистой жидкости. Обычно на это уходит 2—6 л.
После промывания брюшной полости через разрезы в подвздошных областях в полость малого таза вводят по одному желобоватому дренажу с каждой стороны. Операционные раны послойно ушивают до дренажей. Положение и фиксация дренажей играют важную роль, в связи с чем на них следует остановиться подробнее. Для более полного удаления жидкого содержимого из нижних отделов брюшной полости дренажи обязательно должны подводиться ко дну малого таза, где они взаимно перекрещиваются.

При ушивании ран вокруг дренажей нужно создать достаточную герметичность шва, ни в коем случае не сдавливая дренаж: при проверке он должен свободно, без всякого усилия, подтягиваться и вводиться в брюшную полость (рис. 38). Данная методика применена нами более чем у 300 детей.
У больных с жестоким парезом, резкими нарушениями микроциркуляции и выраженной инфильтрацией кишечника, помимо перитонеального диализа, проводилась интубация тонкой кишки через гастростому (50 наблюдений). Методика оперативного вмешательства предложена Ю. М. Дедерером для лечения острой кишечной непроходимости у взрослых.


Рис. 38. Методика наложения перитонеального диализа.
Обычно в этих случаях производится срединная лапаротомия. Через переднюю брюшную стенку в области левого подреберья трансректально путем небольшого разреза кожи или прокола острым зажимом со стороны брюшной полости в нее вводят тонкий катетер или трубку из мягкой резины диаметром 0,5— 0,7 см с 8—12 отверстиями от начала зонда на протяжении 40— 60 см (рис. 39, а). Общая длина зонда должна быть не менее 1 м. На переднюю стенку желудка в бессосудистом месте накладывают два шелковых кисетных шва.

Интубация кишечника через гастростому
Рис. 39. Интубация кишечника через гастростому, а — наложение гастростомы; б — проведение трубки в тонкую кишку, выведение наружного конца интубационной трубки на кожу; в - подшивание желудка к передней брюшной стенке.

Производят гастростомию  с проведением трубки через желудок, двенадцатиперстную кишку и верхний отдел тощей кишки. Зонд фиксируют к ране желудка (рис. 39, б). Кисетные швы завязывают и вместе с гастростомической трубкой выводят на кожу брюшной стенки через ранее сделанное отверстие. Желудок по окружности подшивают шелковыми швами к брюшине в области стомы (рис. 39, в). Некоторое затруднение может вызвать проведение зонда через пилорический отдел желудка. В этих случаях можно воспользоваться металлическим проводником, вставленным в зонд. Если зонд при продвижении из двенадцатиперстной кишки в тощую упирается в ее стенку, следует, приподняв поперечный ободочный отдел толстой кишки, направить пальцем конец зонда в тощую кишку. Дальнейшее проведение зонда осуществляется путем нанизывания кишки на зонд. Обычно бывает достаточно интубации 40— 50 см тощей кишки. Дальнейшее опорожнение нижележащих отделов кишки происходит путем перемещения ее содержимого пальцами. Операционную рану зашивают наглухо.
В терминальной фазе перитонита на фоне выраженного динамического илеуса и множественных абсцессов брюшной полости нами оперировано 17 детей. Ввиду большого количества фибринозных наложений, склонности к быстрому образованию осумкованных гнойников применение в таких случаях перитонеального диализа не показано. У этой категории больных имеется реальная опасность эвентрации и образования кишечных свищей. Наилучшие результаты дает применение декомпрессии желудочно-кишечного тракта и дренирование полости абсцессов. Для предупреждения эвентрации, образования затеков и более благоприятного течения при этой, крайне тяжелой, фазе перитонита в клинике с успехом применяется интестинопликация с клеем МК-6 (5 больных).
По окончании оперативного вмешательства целесообразно сразу же произвести пункцию перидурального пространства для налаживания длительной (до 2—5 сут) перидуральной анестезии тримекаином в дозе 10—14 мг на 1 кг массы тела на пролонгаторе Вишневского.



 
« Острые процессы в брюшной полости у детей   Острый аппендицит у детей раннего возраста »