Начало >> Статьи >> Архивы >> Острый аппендицит в детском возрасте

Послеоперационное лечение - Острый аппендицит в детском возрасте

Оглавление
Острый аппендицит в детском возрасте
Введение
Краткий исторический очерк
Некоторые статистические данные
Особенности хирургической анатомии правой подвздошной области
Краткие сведения о физиологии червеобразного отростка
Этиология и патогенез острого аппендицита
Патологическая анатомия острого аппендицита
Клиника и диагностика острого аппендицита у детей старшего возраста
Клиника и диагностика острого аппендицита у детей раннего возраста
Острый аппендицит у детей грудного возраста и новорожденных
Возможности электромиографии в диагностике
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика у детей старшего возраста - мочевыделительная система
Дифференциальная диагностика у детей старшего возраста - гинекология
Дифференциальная диагностика у детей старшего возраста - заболевания илеоцекальной области
Дифференциальная диагностика у детей старшего возраста - респираторные инфекции, психогенные боли
Дифференциальная диагностика у детей старшего возраста - инфекции, ревматизм, аскаридоз
Дифференциальная диагностика у детей раннего возраста
Лечение острого аппендицита в детском возрасте
Лечение деструктивного аппендицита
Лечение разлитого аппендикулярного перитонита
Предоперационная подготовка
Обезболивание и оперативное вмешательство
Послеоперационное лечение
Послеоперационные осложнения
Поздние послеоперационные осложнения
Непосредственные и отдаленные результаты
Заключение

После операции больному создается возвышенное положение в кровати путем поднятия ее головного конца под углом 30°, что облегчает дыхание ребенка и способствует оттоку экссудата в нижние отделы живота. Под согнутые колени подкладывается валик, чтобы ребенок не сползал вниз.
В случаях использования методов промывания брюшной полости больному придается полусидячее положение.
При перитонеальном диализе ввиду хорошего дренирующего эффекта скорость инстилляции может быть до 60—80 капель в минуту. К наружным отверстиям желобковых дренажей присоединяются удлиняющие трубки, отводящие диализат в специальные емкости.

Очень важно следить за тем, чтобы количество введенной жидкости примерно соответствовало выделенной через дренажные трубки. Дефицит не должен превышать 200—300 мл. Для эффективности работы системы диализа необходимо 3—4 раза в день производить ее одномоментное промывание значительным количеством жидкости (500—800 мл) как через микроирригаторы, так и ретроградно по дренажам.
Чрезвычайно важно тщательно контролировать сердечную деятельность (пульс, артериальное давление, ЭКГ), дыхание, белковый состав крови, гидроионный баланс, КЩС крови. В течение первых 2—3 сут через 2—4 ч контролируют температуру тела, пульс, артериальное давление, частоту дыхания. Тщательно измеряют объем выпитой и парентерально введенной жидкости и выделенной с мочой, калом и рвотными массами.
Опыт лечения около 300 детей методом диализа и изучение состава диализата показали благоприятное влияние его на исход заболевания. Уже в первые послеоперационные сутки более чем у 90% больных ликвидировалось вздутие живота, почти у всех детей происходило восстановление пассажа по кишечнику. Болевые ощущения и френикус-симптом появлялись только при значительной скорости введения жидкости (более 80—90 капель в минуту). Перидуральная анестезия полностью снимала болевую реакцию. Хороший эффект влияния диализа на местный и общий процесс связан со снижением концентрации продуктов воспаления брюшины и уменьшением их резорбции вследствие разведения и осмотического градиента. Определенное значение имеет фактор умеренного охлаждения брюшной полости, что приводит не только к уменьшению резорбции, но и к восстановлению кишечной гемодинамики.
Чрезвычайно важными показателями течения воспалительного процесса брюшной полости, помимо общего состояния (реакция ребенка на окружающее, аппетит, нормализация функции желудочно-кишечного тракта), являются динамика температурной реакции и картина периферической крови. Комплекс лечебных мероприятий складывается из следующих моментов: борьба с токсикозом и инфекцией, устранение гемодинамических нарушений и гиповолемия, коррекция гидроионных и метаболических сдвигов, ликвидация анемии и гипопротеинемии.
Большое значение следует придавать профилактике и лечению респираторных нарушений. В комплекс этих мероприятий входит декомпрессия желудка путем введения в него зонда. Постоянное нахождение зонда в течение первых 2—3 сут послеоперации предупреждает аспирацию и способствует снижению внутрибрюшинного давления, повышая вентиляционные возможности дыхательной системы.
У больных с интубацией тонкой кишки через гастростому при затруднении оттока зонд периодически промывают. Рационально 2—3 раза в сутки вводить раствор антибиотиков через зонд, зажимая его на 15—20 мин. При появлении признаков. перистальтики на 2—3-и сутки после операции зонд пережимают: вначале па 15—20 мин каждые l,5—2 ч, а затем сроки увеличиваются. На 8—10-й день при благоприятном течении зонд удаляют медленно, на протяжении 5—10 мин. При наличии зонда ребенка можно поить со 2—3-х суток после операции. Очень важно измерять количество выделенного кишечного содержимого для последующего парентерального восполнения.
Предупреждение и лечение дыхательной недостаточности необходимы в течение всего ближайшего послеоперационного периода. По показаниям проводится катетеризация трахеобронхиального дерева с последующим отсасыванием слизи и введением антибиотиков. Это дает возможность предупредить развитие ателектазов и как их следствие — пневмонию.
В раннем послеоперационном периоде вновь могут возникнуть нарушения гомеостаза, обусловленные анестезией, операционной травмой и продолжающимся воспалительным процессом. Основными из них являются нарушение гемодинамики, изменение КЩС и водно-солевого баланса. Исследования показали, что более чем у 1/3 больных с разлитым перитонитом отмечаются подобные нарушения с явлениями выраженного метаболического ацидоза.
Крайне редко, при очень тяжелых формах перитонита, имеются явления и метаболического алкалоза. Коррекция гемодинамических изменений и метаболического ацидоза не отличается от проводимой в предоперационном периоде и достигается внутривенным введением крови, плазмы, высокомолекулярных препаратов, 4% раствора бикарбоната натрия.
Метаболический алкалоз корригируется путем внутривенного введения 7,5% раствора хлорида калия: в среднем от 8 до 10 мл (0,5 мл/кг) в разведении.
Респираторный ацидоз, возникший в послеоперационном периоде, устраняется дозированной оксигенотерапией и эвакуацией желудочного содержимого с помощью постоянного зонда.
В послеоперационном периоде у больных с осложненными формами аппендицита необходим также контроль за показателями водно-минерального обмена. Чаще всего наблюдаются гипонатриемия (в 1—2-е сутки после операции) и гипокалиемия (3—4-е сутки), особенно у больных с перитонеальным диализом.
Коррекция нарушений водно-солевого обмена в послеоперационном периоде не отличалась от проводимой перед хирургическим вмешательством.
По данным многих авторов (Сологуб В. К., 1963; Ярмошевский А. Г., 1964; Шубин В. Н., 1965; Колесникова А. Г., Белецкая Л. М., 1969; Hofmann, Schmidt, 1972; Sherman et al., 1976), в первые сутки после операции содержание калия в сыворотке обычно увеличено, что связано с повышенным распадом белка на фоне угнетения функции почек. Перитонеальный диализ способствует выведению калия через брюшину, в связи с чем необходимы тщательный контроль за содержанием калия и хлора и своевременная коррекция гипокалиемии. Это положение имеет важное значение, так как в условиях гипокалиемии возникают нарушения проводимости миокарда и стойкий парез кишечника.
Успех лечения при перитоните во многом зависит от рационального применения антибиотиков. Показаны антибиотики широкого спектра действия (сигмамицин, цепорин, мономицин, канамицин и др.). Смена антибиотиков производится в зависимости от чувствительности микрофлоры. В брюшную полость по катетеру также вводятся антибиотики широкого спектра действия в большом разведении в 0,25% растворе новокаина одномоментно один раз в сутки или капельно в течение суток.
Исследованиями, проведенными в нашей клинике (Бурков И. В.), установлено, что качественные характеристики диализата зависят от длительности диализа и возраста больных. Обнаружено, что высеваемость флоры у 85% больных прекращалась на 2-е сутки, к концу 2—3-х суток резко уменьшалось количество нейтрофилов. Потери белка составляли до 0,29± ±0,03 г/кг в сутки у детей младшего возраста, до 0,14+0,04 г/кг в сутки у старших, вымывание натрия — соответственно 0,84± ±0,04 и 0,29±0,03 г/кг в сутки, калия — 0,11 ±0,03 и 0,05± ±0,001 г/кг в сутки. Обнаруженный факт значительной потери белка и электролитов на 1 кг массы тела в раннем возрасте отражает большую относительную поверхность брюшины.
Необходимо подчеркнуть, что концентрация канамицина в диализате постоянно находилась на высоком уровне (100— 600 мкг/мл), в то время как в крови — не более 4,8 мкг/мл. Это свидетельствовало о снижении резорбции под влиянием диализирующей жидкости и поддержании высокой концентрации антибиотиков в брюшной полости.
При отсутствии примеси гноя в отделяемой жидкости, уменьшении пареза кишечника, токсикоза и декомпенсированных обменных нарушений, введение жидкости в брюшную полость прекращают. Для этого извлекают микроирригаторы, а дренажи оставляют еще на 1—2 сут. Наиболее · целесообразно вводить внутрибрюшинно антибиотики и проводить перитонеальный диализ в течение первых 3—4 сут после операции. В дальнейшем эффективность этого лечения снижается, да и необходимость в нем чаще всего отпадает.
При решении вопроса о минимальных контрольных тестах с чисто практической точки зрения необходимо отметить, что из приведенных выше параметров наиболее важными являются определение баланса диализирующий раствор — диализат, микроскопия диализата и посев его на флору.
Описанные положительные сдвиги, безусловно, нельзя рассматривать отдельно от комплексной терапии, однако форсированное вымывание из брюшной полости значительного количества гноя и удаление кислых продуктов играют положительную роль. Следует отметить, что прекращение введения жидкости в брюшную полость вызывало температурную реакцию. Как и К. С. Симонян (1971), мы рассматриваем это явление в качестве реакции терморегулирующей системы на прекращение охлаждения брюшины. Такая методика ведения больных с разлитым перитонитом дает хорошие результаты и особенно показана у детей раннего возраста, так как позволяет нормализовать температуру тела, постоянно удалять продукты распада из брюшной полости, уменьшить парез кишечника.
При обычном лечении перитонита (без применения перитонеального диализа) по мере улучшения состояния ребенка внутривенное и внутрибрюшинное введение антибиотиков заменяют внутримышечным. Если выздоровление затягивается, возникает необходимость смены антибиотиков, которую производят не чаще одного раза в 8—10 дней.
Важным звеном в послеоперационном периоде у этих больных является нормализация функции кишечника. При тяжелом перитоните парез кишечника нередко держится в течение нескольких дней. Он сопровождается мучительным для ребенка вздутием живота, отрыжкой, повторной рвотой. При наличии ее в желудок вводят постоянный зонд, который извлекают каждые 4—6 ч. на 1—l,5 ч. для профилактики отита (у маленьких детей) и отдыха больного. Зонд вводят через носовой ход после предварительной анестезии слизистой оболочки 10% раствором новокаина и дикаина. Сам зонд смазывают мазью с дикаином для уменьшения глоточного рефлекса и позывов на рвоту. Необходимость в зонде отпадает после того, как по нему перестает отходить застойное желудочное содержимое зеленого цвета.
Для борьбы с послеоперационным парезом применяют повторные гипертонические клизмы, подкожно назначают средства, стимулирующие перистальтику (0,05% раствора прозерина, 0,1% раствор физостигмина по 0,3—0,5 мл каждые 6 ч), внутривенно переливают гипертонические растворы глюкозы (15— 20 мл 40% раствора), вводят 10% раствор хлорида натрия (10— 15 мл) и растворы хлорида калия. Инфузия последнего осуществляется в растворе глюкозы медленно, капельно. Наиболее безопасная концентрация хлорида калия 1% раствор. Необходимо следить за регулярностью стула: при его задержке один раз в 2 дня делают очистительную клизму.
В послеоперационном периоде довольно часто возникают нарушения со стороны органов дыхания. В основном они связаны со скоплением слизи в трахеобронхиальном дереве и развитием пневмонии. В этих случаях для восстановления нормального дыхания, кроме оксигенации, необходимо достаточное обезболивание.
При стойком нарушении бронхиальной проходимости вследствие значительного скопления мокроты показана бронхоскопия под наркозом с последующим отсасыванием содержимого из трахеи и бронхов. Для предупреждения этих осложнений необходимо как можно раньше начинать занятия лечебной физкультурой. Назначаются также откашливающие и разжижающие мокроту препараты.
Учитывая возможность образования в послеоперационном периоде инфильтратов и абсцессов в брюшной полости, необходим контроль за температурной реакцией, содержанием лейкоцитов в крови и динамикой щелочной фосфатазы.
У всех больных даже при отсутствии жалоб целесообразно периодически производить пальцевое исследование прямой кишки для своевременного выявления тазового инфильтрата или абсцесса, так как применение антибиотиков сглаживает клинические их проявления.
Перед выпиской детям делают контрольный общий анализ крови. Повышение температуры, СОЭ, количества лейкоцитов и щелочной фосфатазы нейтрофилов указывает на возможность воспалительного очага в брюшной полости. При стойкой нормализации температуры после отмены антибиотиков, заживлении послеоперационной раны, нормальных показателях лабораторных исследований и хорошем общем состоянии ребенка выписывают на амбулаторное лечение.
Предложенное комплексное лечение перитонита у детей с учетом сдвигов гомеостаза и местных изменений с использованием патогенетической инфузионной терапии, брюшного диализа и перидуральной анестезии оказалось эффективным в 95% случаев.



 
« Острые процессы в брюшной полости у детей   Острый аппендицит у детей раннего возраста »