Начало >> Статьи >> Архивы >> Острый аппендицит в детском возрасте

Послеоперационные осложнения - Острый аппендицит в детском возрасте

Оглавление
Острый аппендицит в детском возрасте
Введение
Краткий исторический очерк
Некоторые статистические данные
Особенности хирургической анатомии правой подвздошной области
Краткие сведения о физиологии червеобразного отростка
Этиология и патогенез острого аппендицита
Патологическая анатомия острого аппендицита
Клиника и диагностика острого аппендицита у детей старшего возраста
Клиника и диагностика острого аппендицита у детей раннего возраста
Острый аппендицит у детей грудного возраста и новорожденных
Возможности электромиографии в диагностике
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика у детей старшего возраста - мочевыделительная система
Дифференциальная диагностика у детей старшего возраста - гинекология
Дифференциальная диагностика у детей старшего возраста - заболевания илеоцекальной области
Дифференциальная диагностика у детей старшего возраста - респираторные инфекции, психогенные боли
Дифференциальная диагностика у детей старшего возраста - инфекции, ревматизм, аскаридоз
Дифференциальная диагностика у детей раннего возраста
Лечение острого аппендицита в детском возрасте
Лечение деструктивного аппендицита
Лечение разлитого аппендикулярного перитонита
Предоперационная подготовка
Обезболивание и оперативное вмешательство
Послеоперационное лечение
Послеоперационные осложнения
Поздние послеоперационные осложнения
Непосредственные и отдаленные результаты
Заключение

В ближайшие и отдаленные сроки после аппендэктомии могут возникнуть самые различные осложнения. Наиболее грозными среди них являются разлитой гнойный перитонит, сепсис, спаечная кишечная непроходимость. Безусловно, что чаще послеоперационные осложнения возникают при деструктивном аппендиците. Тем не менее детальный анализ показывает, что и при простых формах аппендицита в ближайшем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки процент осложнений довольно высок.
Чаще всего причиной осложнений служил продолжающийся гнойный процесс в брюшной полости. Большое значение имеют снижение иммунологической реактивности макроорганизма и высокая вирулентность микроорганизма. В меньшей степени тяжелые осложнения связаны с дефектами оперативной техники (недостаточный гемостаз, неправильный выбор метода обработки культи, технические погрешности при выполнении операции и т. д.). Всегда бывает трудно предвидеть, какое осложнение может повлечь за собой наиболее тяжелые последствия.
Указанные обстоятельства заставили нас более детально изучить послеоперационные осложнения и попытаться вскрыть их причины.
Предложены различные классификации послеоперационных осложнений (Иоссет Г. Я., 1959; Розенбаум Л. Д., 1970, и др.), но в большинстве случаев они чрезвычайно громоздки и не раскрывают полностью сущности вопроса. С нашей точки зрения, наиболее правильной и удобной для практики является классификация, разработанная И. М. Матяшиным и соавт. (1974), Они предлагают все послеоперационные осложнения разделить на ранние и поздние, которые в свою очередь возникают и со стороны операционной раны и в брюшной полости.

Особо выделены общие осложнения, не связанные непосредственно с операционной областью (со стороны органов дыхания, сердца, мочевыделительной системы и т. д.).
Третью группу составляют осложнения функционального характера, которые в основном наблюдаются в отдаленные сроки после аппендэктомии (психоэмоциональные расстройства). Эти нарушения в детском возрасте встречаются не так уж редко и в основном их связывают с наркозом.
В последние годы отмечается некоторое увеличение количества осложнений после аппендэктомии у детей. Судя по данным антибиотикограмм, это связано с повышением резистентности микробов к большинству антибиотиков (Дмитриев М. Л., Кузьмичев Ю. А., 1966; Слуцкая С. Р. и др., 1966; Овчинников А. А., Бурков И. В., 1972; Гордеева И. П., 1974; Hofmann, Schmidt, 1972; Христов X. В., 1977). Процент осложнений значительно выше после аппендэктомии у детей первых лет жизни и колеблется от 10 до 30, что связано с более тяжелым течением заболевания и поздним поступлением больных этого возраста в стационар (Христич А. Д., 1966; Стаховская С. Н.,1971; Свердлов И. З., 1974; Мавлютова М. Г., 1977; Daum et al., 1969; Bartlett et al., 1970; Sherman et al., 1976).
Ранние послеоперационные осложнения. После аппендэктомии в ближайшем послеоперационном периоде у детей чаще всего возникают осложнения со стороны операционной раны и брюшной полости. Характер и частота этих осложнений приведены в табл. 5.
Следовательно, в общей сложности ранние послеоперационные осложнения при остром аппендиците возникли у 1187 больных, что составило 6% ко всем оперированным детям. Мы не относим в рубрику осложнений острые респираторные инфекции, пневмонию, желудочно-кишечные и урологические заболевания, выявлявшиеся после аппендэктомии по поводу простых форм аппендицита, так как считали их основным страданием, симулировавшим приступ острого аппендицита.

Осложнения со стороны операционной раны хотя и встречаются у довольно значительного процента больных, в основном относительно безопасны. Уместно отметить еще один важный факт: в последнее время довольно часто возникают осложнения со стороны операционной раны и при простых формах аппендицита. С одной стороны, это связано со значительным инфицированием современных операционных патогенным стафилококком, с другой — это обусловлено менее строгим соблюдением асептики при выполнении оперативных вмешательств по сравнению с доантибиотической эрой. Некоторые хирурги (Матяшин И. М. и др., 1974) объясняют данное явление снижением бдительности хирурга в отношении гнойной инфекции и недостаточным использованием средств профилактики.

Таблица 5
РАННИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ

 

Количество наблюдений

Характер осложнений

абс. число

% к числу оперированных

I. Осложнения со стороны операционной раны: инфильтрат

165

0,82

нагноение

86

0,43

гематома

82

0,41

лигатурный свищ

46

0,23

II. Осложнения со стороны брюшной полости: инфильтрат

97

0,48

абсцесс брюшной полости: илеоцекальный

86

0,43

дугласова пространства

65

0,33

межпетлевой

41

0,20

поддиафрагмальный

8

0,04

непроходимость кишечника: динамическая

145

0,75

механическая

94

0,47

перитонит

33

0,16

кишечный свищ

36

0,18

желудочно-кишечные и внутрибрюшинные кровотечения

5

0,02

III. Осложнения, не связанные с операционной областью:
а) со стороны органов дыхания: острые респираторные инфекции

58

0,29

бронхит

41

0,20

пневмония

38

0,19

б) прочие осложнения: миокардит

16

0,08

перикардит

8

0,04

пиелонефрит

24

0,12

психофункциональные нарушения

13

0,06

Всего . . .

1187

6,00

В наблюдениях указанных выше авторов при остром простом аппендиците это осложнение встретилось у 4,5%, при флегмонозном — у 3,2%, при гангренозном — у 2,3% больных.
По нашим данным, инфильтраты операционной раны встречались чаще всего и составили 0,82% (165 больных). Течение их и лечение у детей не имеет каких-либо характерных особенностей. Обычно назначаются антибиотики и физиотерапевтическое лечение (УВЧ, УФО). При наличии признаков абсцедирования (размягчение, флюктуация) показано вскрытие инфильтрата (0,43%). Обычно распускают 2—3 шва, края раны раздвигают и накладывают повязки с гипертоническим раствором хлорида натрия до тех пор, пока не прекратится выделение гноя из раны.

В некоторых случаях при полном расхождении краев раны по очищении ее накладывают вторичные швы.
Гематомы возникают (0,41%), если не соблюдается тщательное лигирование сосудов операционной раны или нарушена свертывающая система крови. При этом также частично разводят края раны, удаляют сгустки и жидкую кровь. В случае необходимости проводят дополнительный гемостаз. Если выявляются изменения в свертывающей системе крови, назначают соответствующую терапию.
У некоторых больных возникают лигатурные свищи в области послеоперационного рубца (0,23 %). Их появление можно связать с инфицированием шовного материала. Чаще лигатура отходит самостоятельно и свищ при этом закрывается. В тех случаях, когда свищи сохраняются длительно, необходимо рассечение свищевых ходов и удаление лигатур, поддерживающих длительное воспаление.
Инфильтраты брюшной полости, по нашим данным, наблюдались у 97 больных (0,48%). Нередко инфильтраты достигают больших размеров, локализуясь в правой подвздошной области или малом тазу. Клинически они чаще выявляются на 6—9-е сутки после операции, но возможно образование инфильтрата и в более поздние сроки. Так, у 40% больных инфильтраты были обнаружены на 10—15-е сутки послеоперационного периода. Общее состояние больных при развитии инфильтрата постепенно ухудшается: поднимается температура до 38°С и выше, появляются периодические нерезкие боли в животе, иногда отмечаются учащенное и болезненное мочеиспускание, тенезмы. Общее состояние обычно не очень тяжелое. Количество лейкоцитов, как правило, повышено, СОЭ увеличена. Явления токсикоза выражены умеренно. При пальпации живота справа или по средней линии в нижних его отделах удается установить болезненность, легкое напряжение мышц и плотное образование без четких границ. Пальцевое исследование через прямую кишку дает возможность выявить болезненность ее передней стенки и нередко прощупать плотное образование.
При пальпации живота и пальцевом исследовании через прямую кишку инфильтрат определяется в 60% случаев. Инфильтраты и абсцессы отмечались в основном при деструктивном аппендиците, осложненном перитонитом, причем инфильтраты в 2 раза чаще были у больных, у которых аппендэктомия сопровождалась подведением марлевого тампона. При обнаружении инфильтрата во всех случаях назначались антибиотики широкого спектра действия, УВЧ, грелка, теплые клизмы. Рассасывание инфильтратов наступало обычно в сроки от 5 до 15 дней, но в 15% случаев произошло их абсцедирование, что потребовало оперативного вмешательства.
Абсцесс брюшной полости наблюдался у 200 больных (1% по отношению ко всем оперированным детям). В зависимости от места расположения различают абсцесс илеоцекальный, дугласова пространства, межпетлевой и поддиафрагмальный. Наиболее часто гнойники локализуются в илеоцекальной области и дугласовом пространстве. Клинически абсцесс выявляется обычно на 2-й неделе послеоперационного периода. При этом состояние ребенка прогрессивно ухудшается, температура принимает гектический характер. Нарастают явления токсикоза. Дети становятся беспокойными, нередко отказываются от пищи, иногда жалуются на боли в животе. Функция кишечника, как правило, нарушается: возможен его парез; в некоторых случаях отмечается частый жидкий стул.
Дети начинают болезненно реагировать на пальпацию живота, иногда удается выявить симптомы раздражения брюшины. Наибольшая болезненность и резкое напряжение мышц определяются в зоне расположения гнойника. В некоторых случаях нащупывают выбухание в этой области. Флюктуация абсцесса через брюшную стенку, а иногда и через прямую кишку обычно не выявляется. При лабораторном исследовании крови отмечается резкое увеличение количества лейкоцитов и повышение СОЭ.
Лечение сводится к вскрытию абсцесса через брюшную стенку или прямую кишку в зависимости от его локализации. В сомнительных случаях возможна предварительная пункция гнойника через прямую кишку. После опорожнения абсцесса рану дренируют. Вскрытие и дренаж гнойника производят по общехирургическим правилам.
Межпетлевые и поддиафрагмальные абсцессы у детей отмечаются редко (0,24%), но являются грозным осложнением. Обычно они возникают на 2-й неделе послеоперационного периода. Распознавание их чрезвычайно сложно ввиду глубокого залегания.
Клиническая картина вначале характеризуется общими симптомами: ухудшением состояния, нарастанием токсикоза, ремиттирующей лихорадкой, рвотой, вздутием живота и расстройством функции кишечника.
Межпетлевые абсцессы через брюшную стенку, как правило, не прощупываются, и лишь по месту наибольшей болезненности, локальному напряжению, отечности и некоторому выбуханию брюшной стенки удается предположить наличие гнойника. В сомнительных случаях для выявления абсцесса следует прибегать к пальпации живота под наркозом с применением миорелаксантов.
При поддиафрагмальных абсцессах небольшая болезненность и напряжение отмечаются в верхнем квадранте живота и в области реберных дуг; обычно даже поколачивание их вызывает резкое беспокойство ребенка. Нередко развивается реактивный плеврит и появляется кряхтящее дыхание. При малейшем подозрении на поддиафрагмальный абсцесс необходимо произвести рентгеноскопию грудной клетки, при которой можно выявить ограничение подвижности и высокое стояние купола диафрагмы, а также затемнение в области синуса, обусловленное выпотом. Наши наблюдения показывают, что поддиафрагмальные абсцессы в 90% локализуются справа.
Гнойники, естественно, должны быть вскрыты. Техника хирургического вмешательства ничем не отличается от таковой у взрослых. Необходимо только подчеркнуть, что такие операции следует осуществлять обязательно под общим обезболиванием. Подход к гнойнику и разделение спаек нужно проводить на отграниченном участке, чтобы предупредить инфицирование всей брюшной полости. Рана должна быть самым тщательным образом отграничена от остальных отделов.
В послеоперационном периоде может развиться как механическая, так и динамическая кишечная непроходимость. Наши наблюдения показали, что в ближайшие несколько суток после операции встречается кишечная непроходимость динамического характера (60%). Механическая непроходимость возникает несколько позже — спустя 6—20 сут после операции (40%). Кишечная непроходимость редко бывает чисто динамической или чисто механической, чаще она комбинированная: с преобладанием механического или динамического компонента.
Динамическая кишечная непроходимость сопровождается постепенным ухудшением состояния ребенка, он становится беспокойным. Парез желудка и кишечника приводит к нарастанию явлений интоксикации и к респираторным расстройствам из-за ограничения экскурсий диафрагмы. Клинически это проявляется одышкой, повторной рвотой содержимым желудка, редко с примесью желчи. Такие явления чаще всего наблюдаются на 3— 4-е сутки после операция.
При обзорном рентгенологическом  исследовании определяется значительное скопление газа в кишечнике, который равномерно распределяется по всем его отделам; могут отмечаться неглубокие уровни жидкости.
Динамическую непроходимость приходится в основном дифференцировать с механической непроходимостью. Кроме того, аналогичные симптомы могут наблюдаться при развитии перитонита, возникновении инфильтратов и абсцессов. При наличии описанных симптомов следует проводить комплекс консервативных мероприятий, которые при наличии динамической непроходимости оказываются эффективными и являются, таким» образом, дифференциально-диагностическим тестом. Эти мероприятия включают: промывание желудка, внутривенное введение гипертонических солевых растворов, внутримышечное введение прозерина, гипертонические и сифонные клизмы. Отсутствие эффекта от консервативной терапии заставляет предположить, что парез кишечника не самостоятельное осложнение, а проявление либо перитонита либо механической непроходимости. Для дифференциальной диагностики необходимо исследование желудочно-кишечного тракта с барием. Наблюдение за пассажем контрастного вещества и его распределением в петлях кишок обычно позволяет подтвердить или исключить диагноз механической непроходимости. Если в процессе динамического наблюдения данные о перитоните не выявлялись, а обычные консервативные мероприятия, перечисленные выше, не давали эффекта, мы применяли ранее паранефральную блокаду. В последние годы в борьбе с парезом широко используется перидуральная анестезия 1 % раствором тримекаина; разовую дозу его вводят из расчета 8—10 мг на 1 кг массы тела. Интервалы подбирают индивидуально, они составляет 2,5—3 ч.
Если при выраженном парезе нельзя исключить развивающийся перитонит, необходима релапаротомия с санацией брюшной полости. В подобных случаях в последнее время мы прибегаем к наложению гастростомы для компрессии желудочно-кишечного тракта с целью его интубации. В случаях крайне тяжелого пареза, не связанного с перитонитом, но не поддающегося консервативному лечению, мы также производим интубацию желудочно-кишечного тракта через гастростому. Применение данной методики обеспечивает, как правило, гладкое течение тяжелых форм паралитической непроходимости на фоне вяло текущего перитонита.
Катя Ф., 5 лет. Поступила в клинику на 3-и сутки от начала заболевания с явлениями перитонита аппендикулярного происхождения. После предоперационной подготовки произведена аппендэктомия: обнаружены явления местного перитонита и вскрывшегося периаппендикулярного абсцесса. После операции в брюшную полость введены антибиотики, к ложу отростка подведен марлевый тампон. В свободную брюшную полость вставлен микроирригатор. Послеоперационный период протекал тяжело, нарастали явления динамической непроходимости. На 3-и сутки появилась рвота, живот резко вздут, болезнен, симптом Щеткина — Блюмберга положительный. Перистальтические шумы прослушать не удается. При подтягивании тампона выделяется гноевидная жидкость. Под местным наркозом разрезом в левой подвздошной области вскрыта брюшная полость. Выделилось небольшое количество мутной жидкости. К малому тазу подведен «сигарный» дренаж. Состояние после повторной операции существенно не улучшилось. Спустя некоторое время появилась повторная рвота, отмечались тахикардия и частый малый пульс. АД снизилось до 80/50 мм рт. ст. Явления пареза кишечника и вяло текущего перитонита оставались, несмотря на массивную антибактериальную терапию, коррекцию обменных нарушений и борьбу с парезом кишечника (неоднократные стимуляции в виде внутривенного введения 10% раствора хлорида натрия, прозерина, растворов калия, сифонных и гипертонических клизм).
На 4-е сутки после первой операции произведена релапаротомия: отмечено резкое вздутие петель тонкой кишки, местами на серозной оболочке определялись темные пятна, в просвете кишки — значительное количество таза и жидкого содержимого. В свободной брюшной полости имеется умеренное количество гноевидной жидкости, на петлях кишки — фибринозные наложения. После санации брюшной полости произведены гастростомия в интубация желудочно-кишечного тракта по описанной выше методике. Операционная рана ушита с оставлением микроирригатора для введения антибиотиков. По кишечному зонду одномоментно отошло около 1 л темного кишечного содержимого. На 2-е сутки появилась перистальтика. Послеоперационное течение гладкое. Интубационная трубка из кишечника удалена на 8-е сутки, гастростома самостоятельно закрылась. Выздоровление.

При механической непроходимости, возникшей в результате спаечного процесса в брюшной полости, клинические проявления заболевания более выражены. Очень быстро нарастают признаки токсикоза и эксикоза, присоединяется неукротимая рвота, боли носят приступообразный характер. Ребенок беспокоен. Часто меняет положение в постели. Живот вздут, болезнен, временами активно напряжен, иногда при внимательном его осмотре удается визуально определить перистальтические волны кишечника. Стул отсутствует. Газы не отходят. При обзорной рентгеноскопии отмечается резкое вздутие отдельных петель кишечника. Наряду с этим наблюдается затемнение брюшной полости. Уровни жидкости обычно появляются на 2—3-и сутки от начала развития непроходимости. В сомнительных случаях, если позволяет состояние ребенка, показано контрастное рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта с барием. При подтверждении диагноза механической непроходимости показано оперативное вмешательство, заключающееся в лапаротомии и устранении причины непроходимости. При механической непроходимости с явлениями тяжелого вторичного пареза кишечника мы считаем целесообразным сочетать устранение непроходимости с проведением интубации желудочно-кишечного тракта через гастростому. Необходимо бережное отношение к кишечнику и брюшине. Не следует прибегать к разделению спаек, не являющихся непосредственной причиной непроходимости.
У детей, особенно раннего возраста, показания к наложению энтеростомы должны быть крайне ограничены из-за быстрого наступления истощения даже при наложении ее на терминальный отдел тонкой кишки. Кишечный свищ накладывается лишь при непроходимости, обусловленной воспалительным инфильтратом, разделение которого может повлечь за собой инфицирование брюшной полости.
Наша клиника располагает опытом лечения тяжелых парезов и параличей кишечника с помощью интубации желудочно-кишечного тракта через гастростому. Применение данного метода у 62 детей при перитоните и кишечной непроходимости показало его довольно высокую эффективность. Неблагоприятный исход был отмечен лишь у 5 детей.
Разлитой гнойный перитонит в послеоперационном периоде отмечался у 33 детей (0,16%). Эта группа неоднородная; чаще всего имело место продолжение воспалительного процесса, наблюдавшегося и до операции (24 больных). Среди них у 12 детей была выполнена аппендэктомия по поводу гангренозно-нерфоративного аппендицита с отграниченным перитонитом, который принял разлитой характер. 9 детей были оперированы с разлитым гнойным перитонитом, который не удалось купировать путем одномоментной санации во время операции.

Нужно отметить, что в основном все эти случаи относятся к периоду, когда еще не применялось послеоперационное промывание брюшной полости.
У 4 детей перитонит развился как осложнение аппендэктомии по поводу флегмонозного и гангренозного аппендицита, причем на операции не было признаков вовлечения брюшины в воспалительный процесс. Исключительно редко наблюдался послеоперационный перитонит в результате погрешности в оперативной технике (прокол кишечной стенки при наложении кисетного шва, соскальзывание лигатуры, гематома и др.). По-видимому, основной причиной является повышение вирулентности микроорганизмов на фоне сенсибилизированного макроорганизма. Мы хотим обратить особое внимание на то, что перитонит в послеоперационном периоде может возникнуть не только при деструктивном аппендиците, но и при простых его формах (5 больных). Причиной, по-видимому, является инфицирование брюшной полости во время аппендэктомии; иногда это связано с техническими погрешностями (соскальзывание лигатуры, десерозирование кишечника). Если учесть, что в подобных случаях аппендэктомия нередко выполняется ошибочно, неблагоприятное влияние оказывает фон, на котором производилась операция. Диагностика в этих условиях значительно усложняется, так как клинические проявления послеоперационного перитонита на первых этапах нередко стерты вследствие проводимого лечения, особенно антибиотиками.
Денис П., 9 лет. Поступил в клинику на 3-и сутки от начала заболевания с жалобами на боли в животе. Состояние при поступлении удовлетворительное. Температура 37,8°С. Лейкоцитоз 1,35· 104 в 1 мкл. Выраженных явлений интоксикации нет. Живот не вздут, мягкий, болезненный при глубокой пальпации в правой подвздошной области. Четкого мышечного напряжения и симптомов раздражения брюшины не выявлено. Ребенок госпитализирован для динамического наблюдения и обследования. Через 10 ч после поступления произведена аппендэктомия, так как температура поднялась до 38,4° С, появились явления интоксикации (язык стал сухим, обложенным). Местная болезненность в правой подвздошной области усилилась, определялось мышечное напряжение. Макроскопически червеобразный отросток не изменен. Морфологический диагноз: некоторые признаки хронического аппендицита.
В послеоперационном периоде (на 2-е сутки) у ребенка установлено ОРЗ. Назначено лечение, включающее антибиотики. Однако в последующие 3 сут состояние оставалось тяжелым, температура держалась на довольно высоких цифрах (38—38,5° С). Мальчик периодически жаловался на боли в животе, трижды была рвота. Живот умеренно вздут, резко болезнен при пальпации, особенно в нижних отделах. После очистительной клизмы получен нормальный стул. Картина со стороны живота существенно не изменилась. Внутривенно вводились макромолекулярные растворы, плазма, глюкоза, раствор Рингера. Произведена смена антибиотиков, назначены антибиотики широкого спектра действия. Тем не менее состояние ребенка продолжало ухудшаться, нарастали явления интоксикации, живот стал более вздутым, напряженным, болезненным во всех отделах, появились симптомы раздражения брюшины. На 5-е сутки после операции произведена релапаротомия. Обнаружен разлитой гнойный перитонит, причина которого не установлена.

После санации брюшной полости наложена система перитонеального диализа. Послеоперационный период протекал тяжело. Выздоровление.

Кишечные свищи.

В последние годы хирурги стали реже наблюдать образование кишечных свищей после аппендэктомии; чаще они отмечаются у детей раннего возраста. Возникают кишечные свищи в результате деструктивных изменений в кишечной стенке. Большое значение имеют также предрасполагающие моменты — травма петель кишок и тампонирование брюшной полости.
Во всех наших наблюдениях (у 0,18% детей) кишечные свищи сформировались при тяжелых деструктивных аппендицитах (давность заболевания более 2 сут), особенно при гангренозноперфоративном аппендиците с периаппендикулярным абсцессом (75%), когда производилось тампонирование брюшной полости с оставлением катетера.
Методика обработки культи червеобразного отростка не играла существенной роли в образовании свищей. Открывались кишечные свищи обычно в области операционной раны. В таких случаях нередко уже после удаления тампона в глубине раны можно было увидеть предлежащие петли кишки, покрытые фибрином. Длительное время отмечалось гнойное отделяемое, раневая поверхность плохо гранулировала, а затем открывался свищ. Иногда же кишечный свищ открывался через сформированный рубец; при этом локально появлялись припухлость, покраснение и флюктуация. Одновременно наблюдалось повышение температуры и беспокойство ребенка. В дальнейшем тяжесть состояния ребенка определялась уровнем расположения кишечного свища на кишке: при высокорасположенных тонкокишечных свищах отмечается быстрое истощение, при низкорасположенных состояние ребенка мало страдает.
В большинстве случаев низкорасположенные свищи закрываются самостоятельно и не требуют специального хирургического лечения. Необходимы только санация кожи в области свища и постоянный туалет раны. Очень важно добиваться ежедневной регулярной дефекации через прямую кишку; для этого ставят клизмы с 1% раствором хлорида натрия, которые усиливают перистальтику толстой кишки и способствуют ее опорожнению.
Высокорасположенные тонкокишечные свищи следует закрывать хирургическим путем, причем оперативное вмешательство необходимо производить сразу же после исчезновения острых воспалительных явлений вокруг свища, не допуская истощения ребенка. Только при низкорасположенных свищах с небольшим кишечным отделяемым и при толстокишечных свищах не следует спешить с операцией; закрытие их производят через 3—4 мес после возникновения.

Желудочно-кишечные и внутрибрюшинные кровотечения.

Эти осложнения хотя и встречаются крайне редко (по нашим данным, в 0,02%), но являются наиболее грозными.

У детей чаще возникают кровотечения из желудочно-кишечного тракта вследствие токсического поражения капилляров и мелких сосудов. В некоторых случаях на слизистой оболочке желудка и кишечника образуются эрозии или язвы стрессового характера, и тогда могут возникнуть профузные кровотечения клинические проявления желудочно-кишечного кровотечения зависят от калибра кровоточащего сосуда. Иногда симптомы кровотечения развиваются довольно остро, и, несмотря на проводимую массивную гемостатическую кровезамещающую терапию, эффекта добиться не удается. В этих случаях показана гастро- фибродуоденоскопия и при обнаружении язв или эрозий — оперативное лечение. При недостаточной эффективности кратковременной интенсивной гемостатической и кровезамещающей терапии ее продолжение нецелесообразно и может привести к летальному исходу.
Артур А., 4 лет. Оперирован в нашей клинике по поводу запущенного разлитого гнойного перитонита через 6 сут от начала заболевания. Послеоперационный период протекал очень тяжело. К 10-м суткам после операции состояние начало постепенно улучшаться, снизилась температура, мальчик стал более активным, появился аппетит, был самостоятельный стул. На следующий день состояние ухудшилось. Ребенок резко побледнел, пульс стал частым, упало артериальное давление. Из прямой кишки выделилось около 1 л темной крови. Внутривенно налажено переливание свежецитратной крови, введены викасол, хлорид кальция. Несмотря на проведенную терапию, состояние не улучшалось, в течение 8 ч еще трижды из прямой кишки выделялась в обильном количестве темная кровь. Вскоре наступила смерть.
На вскрытии установлено, что причиной кровотечения был подвергшийся эрозии артериальный сосуд двенадцатиперстной кишки диаметром 3—4 мм.
По-видимому, в этом случае экстренная гастрофибродуоденоскопия позволила бы уточнить локализацию процесса и только операция с ушиванием язвы или резекцией могла бы спасти жизнь ребенка.
Кровотечения из желудочно-кишечного тракта в наших наблюдениях преобладали (4 больных), и лишь у 1 ребенка отмечалось внутрибрюшное кровотечение, которое возникло через 2 ч после аппендэктомии. При экстренно произведенной релапаротомии было установлено кровотечение из культи брыжейки отростка. Произведен гемостаз, наступило выздоровление.
Осложнения, не связанные с операционной областью. В этой группе чаще всего наблюдались осложнения со стороны органов дыхания (69%). Обычно эти осложнения возникают на 3 — 4-й день после операции. Если состояние ребенка тяжелое и держится высокая температура, а со стороны операционной раны осложнений не выявляется, необходимо тщательно исследовать органы грудной полости.

С целью раннего распознавания этих осложнений важно обращать внимание на такие симптомы, как одышка, цианоз, тахикардия. При аускультации легких можно установить ослабление или полное отсутствие дыхания, укорочение перкуторного звука. Данные рентгенологического исследования помогают поставить правильный диагноз.
При осложнениях воспалительного процесса в легких (пиопневмоторакс, пиоторакс) состояние больных резко ухудшается. В этих случаях должна быть экстренно произведена пункция плевральной полости и при необходимости налажено ее дренирование. В предупреждении большой группы осложнений со стороны органов дыхания важное значение имеют полноценное обезболивание, санация трахеобронхиального дерева, проведение дыхательной гимнастики и активный двигательный режим.
Из осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы у детей в основном наблюдаются миокардиты (0,08%) и перикардиты (0,04%). Эти тяжелые осложнения могут возникнуть уже в первые дни после аппендэктомии, как правило, при разлитом гнойном перитоните. В связи с этим чрезвычайно важен постоянный электрокардиографический контроль у больных этой категории.
Со стороны мочеиспускательной системы у детей чаще наблюдается пиелонефрит (0,12%), который может развиться после аппендэктомии по поводу деструктивного аппендицита. При выявлении изменений в моче необходимо назначить этим детям курс лечения уросептиками.
После аппендэктомии могут возникнуть и психофункциональные нарушения (0,06%), которые в основном связаны с наркозом.



 
« Острые процессы в брюшной полости у детей   Острый аппендицит у детей раннего возраста »