Начало >> Статьи >> Архивы >> Острый аппендицит в детском возрасте

Поздние послеоперационные осложнения - Острый аппендицит в детском возрасте

Оглавление
Острый аппендицит в детском возрасте
Введение
Краткий исторический очерк
Некоторые статистические данные
Особенности хирургической анатомии правой подвздошной области
Краткие сведения о физиологии червеобразного отростка
Этиология и патогенез острого аппендицита
Патологическая анатомия острого аппендицита
Клиника и диагностика острого аппендицита у детей старшего возраста
Клиника и диагностика острого аппендицита у детей раннего возраста
Острый аппендицит у детей грудного возраста и новорожденных
Возможности электромиографии в диагностике
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика у детей старшего возраста - мочевыделительная система
Дифференциальная диагностика у детей старшего возраста - гинекология
Дифференциальная диагностика у детей старшего возраста - заболевания илеоцекальной области
Дифференциальная диагностика у детей старшего возраста - респираторные инфекции, психогенные боли
Дифференциальная диагностика у детей старшего возраста - инфекции, ревматизм, аскаридоз
Дифференциальная диагностика у детей раннего возраста
Лечение острого аппендицита в детском возрасте
Лечение деструктивного аппендицита
Лечение разлитого аппендикулярного перитонита
Предоперационная подготовка
Обезболивание и оперативное вмешательство
Послеоперационное лечение
Послеоперационные осложнения
Поздние послеоперационные осложнения
Непосредственные и отдаленные результаты
Заключение

Осложнения возможны и в более поздние сроки после аппендэктомии, нередко уже после выписки ребенка домой (табл. 6).
Как видно из табл. 6, общий процент поздних осложнений при остром аппендиците остается еще довольно высоким и составляет 2,2% (440 больных). Нередко наблюдаются осложнения со стороны операционной раны (0,29%) и особенно со стороны брюшной полости (0,55 %). Чаще всего в отдаленном послеоперационном периоде возникала кишечная непроходимость (105 больных, из них 14 оперированы по поводу простых форм аппендицита). Этот факт волнует многих хирургов.
Таким образом, в общей сложности послеоперационные осложнения ранние и поздние в наших наблюдениях установлены у 1627 больных, что составило 8,2 % ко всем оперированным больным. Анализируя характер и частоту этих осложнений, мы, естественно, задумывались над их причинами. Обращает на себя внимание тот факт, что наиболее частые и серьезные из них — инфильтраты, абсцессы брюшной полости, непроходимость и кишечные свищи — наблюдаются в основном при аппендицитах, осложненных перитонитом.

Таблица 6
ПОЗДНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ


Характер осложнений

Количество наблюдений

абс. число

% к числу оперированных

I. Осложнения со стороны операционной раны:
инфильтрат

28

0,14

нагноение

18

0,09

гематома

16

0,08

лигатурный свищ

16

0,08

II. Осложнения со стороны брюшной полости: инфильтрат

26

0,13

абсцесс брюшной полости: илеоцекальный

15

0,07

дугласова пространства

12

0,06

межпетлевой

6

0,03

непроходимость кишечника: динамическая

146

0,73

механическая

105

0,52

перитонит

2

0,01

III. Осложнения, не связанные с операционной областью: пневмония

12

0,06

пиелонефрит

22

0,11

психофункциональные нарушения

16

0,08

Всего . . .

440

2,2

Мы считаем, что основной причиной возникновения гнойных осложнений после аппендэктомий является наличие высоковирулентной инфекции, о чем свидетельствуют отсутствие чувствительности определяемой флоры к применяемым антибиотикам, а также сам факт образования инфильтратов и абсцессов на фоне массивной антибактериальной терапии. Немалую роль в происхождении осложнений играет и лабильность обменных процессов в организме, особенно у детей первых лет жизни.
Среди других факторов, способствующих развитию осложнений, следует назвать нарушение самой техники оперативного вмешательства (грубые манипуляции, приводящие к травматизации серозного покрова кишки и брюшной стенки). Не исключено, что определенное значение имеют трофические расстройства со стороны кишки, например при длительном пребывании тампона в полости аппендикулярного абсцесса. В соответствии с этим в профилактике осложнений мы придаем большое значение тщательному механическому промыванию брюшной полости растворами антисептиков, бережным манипуляциям во время операции (использование влажных салфеток, электронасоса) и рациональному назначению антибиотиков с учетом чувствительности микрофлоры.
Поскольку наиболее тяжелые осложнения связаны с разлитым гнойным перитонитом, нам представляется целесообразным применение в этих случаях в послеоперационном периоде методов массивного промывания брюшной полости.
Внедрение метода перитонеального диализа в совокупности с инфузионной терапией позволило значительно снизить процент послеоперационных осложнений (табл. 7).
Таблица 7
ЧАСТОТА И ХАРАКТЕР МЕСТНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ РАЗЛИТОМ ГНОЙНОМ ПЕРИТОНИТЕ С ПРИМЕНЕНИЕМ ПЕРИТОНЕАЛЬНОГО ДИАЛИЗА


Осложнения

До применения перитонеального диализа (200 больных)

Перитонеальный диализ (200 больных)

абс. число

 

абс. число

 

Ранний спаечный илеус

21

10,5

3

1,5

Тазовый инфильтрат

18

9,0

5

2,5

Межпетлевые абсцессы

6

3,0

Тазовый абсцесс

10

5,0

2

1,0

Торпидно протекающий перитонит

6

3,0

______

__

Кишечные свищи

13

6,5

-

Эвентрация

8

4,0

Поддиафрагмальный абсцесс

2

1,0

1

0,5

Всего . . .

84

42,0

11

5,5

Осложнения, возникающие в связи с применением перитонеального диализа, зависят в большинстве случаев от нарушения техники его наложения — слишком свободной фиксации дренажа, или вызваны присутствием его как инородного тела в брюшной полости. Мы наблюдали следующие осложнения: скопление промывной жидкости в брюшной полости, образование тазовых абсцессов, непроходимость кишечника, подкожную эвентрацию петли кишки.
Скопление жидкости в брюшной полости клинически проявлялось с начала 2— 3-х суток жалобами больного на умеренную тяжесть и чувство распирания в животе. Брюшная стенка становилась отечной и пастозной в нижних и боковых отделах. При пальпации можно было обнаружить зыбление в нижней поло вине брюшной полости. Указанные явления почти не сопровождаются болезненностью при пальпации живота; не бывает выраженного подъема температуры и значительного нарушения пассажа кишечного содержимого. Скопление жидкости в брюшной полости может произойти вследствие обволакивания дренажей фибрином, чаще всего в том случае, если инстилляция жидкости в брюшную полость проводится нерегулярно, с перерывами. Осложнение устраняется промыванием дренажей перекисью водорода посредством шприца и длинной иглы, вводимой в просвет дренажа в нескольких местах. Кроме того, дренажи необходимо после распускания 1—2 швов довольно активно подтягивать и вновь погружать в брюшную полость, производя одновременно вращение их вокруг длинной оси. Слишком плотное ушивание раны может также вызвать сдавливание дренажей. Устранение этого рода осложнений не отличалось от описанного выше.
Более серьезной причиной скопления жидкости является высокое расположение дренажей. При этом жидкость, стекающая в нижние отделы брюшной полости, не удаляется и в дальнейшем может осумковываться.
Другим осложнением были имбибиция жидкостью подкожной клетчатки и подтекание раствора из-за негерметичного ушивания раны вокруг микроирригатора. Кроме того, причиной имбибиции мягких тканей жидкостью может быть подтекание ее из бокового отверстия трубки, находящейся на уровне брюшной стенки. Мероприятия по устранению этого осложнения заключались в обязательной ревизии части микроирригатора, находящегося в раневом канале, в продвижении катетера в брюшную полость на 1—2 см и наложении дополнительных герметизирующих швов. Если речь шла о дефекте герметизации раны вокруг «сигарного» дренажа, приходилось делать ревизию раны до брюшины с последующим послойным наложением швов.
Еще одна группа осложнений — частичная эвентрация сальника или петли кишки —наблюдалась при извлечении «сигарных» дренажей.
Дима X., 5 лет. Оперирован по поводу аппендикулярного перитонита. Наложена система перитонеального диализа, при котором отмечено выделение жидкости из брюшной полости не только по дренажам, но и через раны, помимо них. На 3-и сутки инстилляция раствора прекращена, микроирригаторы удалены, дренажи оставлены. Как выяснилось в дальнейшем, постепенное их подтягивание не производилось. Извлечение дренажей (на 5-е сутки после операции) осуществлялось с трудом из-за значительной фиксации их в брюшной полости. При извлечении на них найдены большие фибринозные наложения, к которым справа припаян участок большого сальника, вышедший наружу вместе с дренажем. Удаление сопровождалось значительным кровотечением из раны. В образовавшемся зияющем раневом канале шириной 4 см виден большой сальник и инфильтрированный участок кишки, десерозированный и слегка кровоточащий.
Под наркозом произведено вправление участка сальника в брюшную полость. Наложены два кетгутовых шва на брюшину вместе с мышцами и две шелковые лигатуры на апоневроз. Выздоровление.
Указанное осложнение связано с оставлением большого зазора между раной и дренажем, а также с форсированным подтягиванием дренажа лишь в момент его извлечения. При возникновении этого осложнения необходимо вправление эвентрированного органа с последующим наложением сближающих швов па брюшину вместе с мышцами и апоневрозом.
Применение перитонеального диализа там, где он не показан, скорее относится к тактическим ошибкам, чем к осложнениям. Перитонеальный диализ был ошибочно применен у 2 больных.
Наташа И., 8 лет. Поступила на 4-е сутки от начала заболевания с жалобами на боли в животе, неоднократную рвоту, учащенное болезненное мочеиспускание. Состояние средней тяжести. Живот слегка вздут, болезнен в нижней половине, особенно справа. Через прямую кишку определяются резкая болезненность и уплотнение.
После соответствующей предоперационной подготовки произведена лапаротомия косым разрезом в правой подвздошной области. Выделилось значительное количество желтого прозрачного выпота без запаха. Петли кишечника розового цвета, слегка вздуты, не инфильтрированы, фибринозных наложений нет. Купол слепой кишки не выводится, фиксирован в малом тазу. Рана расширена книзу и медиально. В малом тазу обнаружен абсцесс, который вскрыт после отграничения брюшной полости стерильными салфетками. В полости абсцесса найден гангренозно-измененный червеобразный отросток с перфорационным отверстием. Произведена аппендэктомия. Наложена система перитонеального диализа. Справа дренаж подведен в полость абсцесса. Общее состояние постепенно улучшилось уже в 1-е сутки. По левому дренажу с самого начала отделялся только промывной раствор, по правому — только густой гной. К началу 2-х суток выделение гноя прекратилось, что было расценено как нарушение функции дренажа: после промывания перекисью водорода дренаж стал вновь функционировать, но недолго. Повторные промывания не улучшили дренажной функции. Выделение гноя прекратилось. Ввиду того что общее состояние девочки было близким к удовлетворительному, к концу 2-х суток диализ отменен. На 3-и сутки после операции отмечались гипертермия до 39,2° С, боли внизу живота и вздутие его. Первый дренаж подтянут, вслед за этим выделилось значительное количество густого зловонного гноя. Дренаж извлечен, между слоями его найдены значительное количество густого гноя, фибрин, сгустки крови. Рана расширена, промыта раствором перекиси водорода, рыхло тампонирована. Через левый дренаж до 5-х послеоперационных суток продолжалось выделение прозрачной жидкости.
В этом наблюдении характер выпота, отсутствие фибрина, застойных явлений и пареза кишечника противоречат диагнозу разлитого перитонита, что подтвердилось стерильностью выпота в свободной брюшной полости. Использование диализа в данной ситуации не было оправдано, так как промывной раствор не попадал в полость абсцесса, а густой гной, фибрин и сгустки крови привели к тому, что дренаж стал играть роль пробки, препятствуя выходу гноя.
Использование послеоперационного диализа у детей с абсцессами брюшной полости, ограниченными плотными, организовавшимися спайками, малоэффективно.
Несмотря на отмеченные недостатки и погрешности, следует обратить внимание на то, что промывание брюшной полости при разлитом аппендикулярном перитоните позволяет снизить в 8 раз частоту послеоперационных осложнений в наиболее тяжелой группе больных.
Подводя итог анализу послеоперационных осложнений, можно отметить, что в большинстве своем они встречаются при деструктивном аппендиците, осложненном перитонитом.

Однако грозные осложнения возможны при любых формах, в том числе и при недеструктивных формах аппендицита. В связи с этим в ближайшем послеоперационном периоде необходимо тщательное наблюдение за динамикой местных и общих симптомов в каждом случае с целью своевременного выявления возможных отклонений и выяснения причины их возникновения.
В профилактике таких осложнений, как динамическая и механическая непроходимость, большое значение имеют щадящая техника оперативного вмешательства, максимальное ограничение показаний к введению тампонов. В предупреждении гнойных осложнений при отграниченных формах перитонита важны тщательная санация брюшной полости и дренирование в процессе операции. При тяжелых разлитых гнойных перитонитах оптимальной является методика длительного промывания брюшной полости в послеоперационном периоде.
Наряду с указанными мероприятиями огромное значение имеет рациональная интенсивная терапия с применением антибиотиков широкого спектра действия и всего комплекса дезинтоксикационного, стимулирующего и корригирующего лечения.
В борьбе с осложнениями послеоперационного периода, помимо традиционных приемов и методов, целесообразно использовать методики, сравнительно недавно применяемые в детской хирургии (интубация желудочно-кишечного тракта через гастростому, перидуральная анестезия).
С послеоперационными осложнениями удалось справиться у 1578 из 1627 больных (97%), что свидетельствует о достаточно высокой эффективности лечебных мероприятий, разработанных в клинике.       



 
« Острые процессы в брюшной полости у детей   Острый аппендицит у детей раннего возраста »