Начало >> Статьи >> Архивы >> Острый аппендицит в детском возрасте

Непосредственные и отдаленные результаты - Острый аппендицит в детском возрасте

Оглавление
Острый аппендицит в детском возрасте
Введение
Краткий исторический очерк
Некоторые статистические данные
Особенности хирургической анатомии правой подвздошной области
Краткие сведения о физиологии червеобразного отростка
Этиология и патогенез острого аппендицита
Патологическая анатомия острого аппендицита
Клиника и диагностика острого аппендицита у детей старшего возраста
Клиника и диагностика острого аппендицита у детей раннего возраста
Острый аппендицит у детей грудного возраста и новорожденных
Возможности электромиографии в диагностике
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика у детей старшего возраста - мочевыделительная система
Дифференциальная диагностика у детей старшего возраста - гинекология
Дифференциальная диагностика у детей старшего возраста - заболевания илеоцекальной области
Дифференциальная диагностика у детей старшего возраста - респираторные инфекции, психогенные боли
Дифференциальная диагностика у детей старшего возраста - инфекции, ревматизм, аскаридоз
Дифференциальная диагностика у детей раннего возраста
Лечение острого аппендицита в детском возрасте
Лечение деструктивного аппендицита
Лечение разлитого аппендикулярного перитонита
Предоперационная подготовка
Обезболивание и оперативное вмешательство
Послеоперационное лечение
Послеоперационные осложнения
Поздние послеоперационные осложнения
Непосредственные и отдаленные результаты
Заключение

В лечении острого аппендицита у детей в настоящее время достигнут безусловный прогресс, что связано с рядом обстоятельств. Решающее значение имеют организация и совершенствование специализированной помощи детям, наличие широкой сети детских хирургических отделений. Кроме того, в течение двух последних десятилетий были изучены и разработаны применительно к детям вопросы диагностики, интраоперационные методы санации брюшной полости, способы коррекции нарушений гомеостаза. Обоснованы рациональные схемы инфузионной терапии в дооперационном и послеоперационном периодах с широким применением высокоэффективных антибиотиков.
В результате летальность от острого аппендицита у детей значительно снизилась и колеблется, по данным литературы, от 0,15 до 0,6% (Стаховская С. Н., 1971; Авалиани Л. В., 1972; Гордеева И. П., 1974; Долецкий С. Я. с соавт., 1976; Мавлютова М. Г., 1977; Tanga et al., 1972; Densler et al., 1974; Христов X., 1977).
По данным нашей клиники, за последние 20 лет летальность составила 0,23%. Для сравнения можно отметить, что в 1926—1936 гг. она была равна 33,3% и снизилась, таким образом, более чем в 100 раз (рис. 40). Анализ данных показывает, что в структуре летальных исходов преобладают больные с деструктивными формами аппендицита, осложненного разлитым или отграниченным перитонитом (44 из 46 умерших). Летальность в этой группе составила 2,3%. При всех остальных формах, взятых вместе, неблагоприятные исходы отмечены лишь у 0,01%. Необходимо также подчеркнуть, что непосредственные исходы резко отличаются у детей младшей и старшей возрастных групп. Если среди детей старше 3 лет летальность составила 0,1%           (27 из 19 335), то в возрасте до 3 лет умерло 19 из 665 больных (2,8%).

Динамика летальности при остром аппендиците
Рис. 40. Динамика летальности при остром аппендиците (по материалам Детской клинической больницы № 13 им. Η. Ф. Филатова, Москва).
Таким образом, особенности течения острого аппендицита в первые годы жизни и трудности его своевременного распознавания приводят к преобладанию осложненных деструктивных форм и значительному увеличению летальности.
Анализ причин неблагоприятных исходов показывает, что решающее значение имеет поздняя диагностика: у абсолютного
большинства больных оперативное вмешательство производилось через 3—8 сут от начала заболевания. У части больных своевременно нераспознанный аппендицит дал повод к лечению антибиотиками на дому или в терапевтическом стационаре. Антибактериальная терапия сыграла отрицательную роль, лишь затушевывая клинические признаки основного заболевания. Значительно реже промедление допускалось в хирургическом стационаре в связи с неясностью или атипизмом клинических проявлений и сомнительными объективными признаками. Таким образом, основным путем снижения летальности является улучшение качества диагностики, особенно в раннем детском возрасте.
Следует еще раз обратить внимание на необходимость госпитализации в хирургический стационар всех детей с болями в животе в возрасте до 3 лет. При наблюдении в стационаре нужно производить осмотр во время медикаментозного сна и электромиографию как мероприятия, значительно повышающие объективность диагностики. Если сомнения в диагнозе острого аппендицита разрешить не удается, правильнее оперировать; период динамического наблюдения должен быть тем меньше, чем младше ребенок. Подобная тактика оправдана и тем, что вероятность неблагоприятного исхода при отсутствии изменений в отростке ничтожно мала и не может идти в сравнение с риском поздней операции по поводу запущенных форм.
В настоящее время допускается все меньше ошибок, связанных с неадекватностью предоперационной подготовки, недостаточной санацией брюшной полости во время операции и объемом интенсивной терапии в послеоперационном периоде. Однако в предыдущем десятилетии такие ошибки имели место и не менее чем у 1/4 умерших способствовали неблагоприятному исходу. Следует подчеркнуть, что снижение летальности при тяжелом разлитом перитоните непосредственно связано с совершенствованием инфузионной терапии и применением методики промывания брюшной полости после операции.
При изучении ближайших результатов мы обратили также внимание на группу детей, оперированных по поводу простых форм аппендицита. Хотя в этой группе летальность ничтожна мала-, существуют проблемы, нуждающиеся в разрешении. Анализ показал, что уже на операции и в ближайшие сроки после нее у каждого пятого больного (532 ребенка — 20%) выявлен ряд заболеваний, симулировавших острый аппендицит (табл. 8).
Таблица 8
ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЯВЛЕННЫЕ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ И В БЛИЖАЙШЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ПРИ ПРОСТЫХ ФОРМАХ АППЕНДИЦИТА
У ДЕТЕЙ


Характер заболевания

А б с. число

к

Врожденные и приобретенные заболевания илеоцекального угла

155

29,0

Заболевания гениталий у девочек

120

22,5

Острые респираторные инфекции

72

13,6

Желудочно-кишечные заболевания

59

11,1

Пневмония

42

7,9

Заболевания мочевыделительной системы

40

7,6

Заболевания желчевыводящей системы

14

2,6

Болезнь Шенлейна— Геноха

12

2,3

Детские инфекции

10

1,8

Прочие заболевания

8

1,6

Всего . . .

532

100,0

Уже эти наблюдения показывают, что при изменении в червеобразном отростке по типу катарального или хронического воспаления при аппендэктомии требуется тщательная ревизия органов брюшной полости, прежде всего илеоцекального угла и гениталий у девочек.

Если при этом не удается выявить причины болевого синдрома более существенной, чем изменения в отростке, необходимо тщательное наблюдение в ближайшем послеоперационном периоде и обследование в соответствии с патологическими клиническими симптомами и лабораторно-биохимическими изменениями. Подобные исследования позволяют выявить желудочно-кишечные заболевания (11,1%), пневмонию (7,9%), заболевания мочевыводящей системы (7,6%) и пр.
Изучение отдаленных результатов проведено нами в сроки до 10 лет почти у 5000 детей. При оценке отдаленных исходов в соответствии с формой воспаления, имевшегося в червеобразном отростке, удалось отметить некоторые важные закономерности. Оказалось, что абсолютное большинство детей, оперированных по поводу деструктивных форм аппендицита, включая и осложненные перитонитом, не предъявляют никаких жалоб и практически здоровы. По существу единственным серьезным осложнением, которое встречается в отдаленные сроки в этой группе, является спаечная непроходимость (2%). Она довольно редко наблюдается у больных, оперированных по поводу флегмонозного и гангренозного аппендицита (без признаков перитонита). В подобных случаях обычно имеются одиночные спайки, устранение которых, как правило, ликвидирует это осложнение. Несколько чаще спаечная непроходимость отмечается у больных, оперированных по поводу деструктивного аппендицита, осложненного разлитым или отграниченным перитонитом (4%). Характерно, что в этих случаях непроходимость обычно принимает рецидивирующее течение. Во время оперативного вмешательства почти у половины больных выявляется распространенный спаечный процесс в брюшной полости. Ранее в подобных случаях приходилось выполнять повторные операции. В последние годы в этой группе больных мы отдаем предпочтение интестинопликации с использованием самополимеризующегося клея МК-7.
Наши данные, касающиеся отдаленных результатов операции при деструктивных формах аппендицита, в общем согласуются с приведенными в литературе (Колесов В. И., 1972; Матяшин И. М. и др., 1974).
В последние годы в ряде сообщений обращается внимание на важность катамнестических исследований у больных, оперированных по поводу недеструктивных форм аппендицита. Одни авторы указывают, что в отдаленные сроки после операции у этих детей в значительном проценте случаев удается установить заболевания мочевыделительной системы (Исламбеков Г. К., 1972; Конон Л. Ф., 1974), по данным других — заболевания желчевыделительной системы (Студеникин М. Я., 1965; Никифорова Н. И., 1971; Филиппкин М. А., Сорокин Е. В., 1974).
Нами были изучены отдаленные результаты аппендэктомии (от 1 года до 10 лет) по поводу простых форм аппендицита у 1100 детей. Рецидивирующие абдоминальные боли отмечены у 242 больных, что составило 22% ко всем обследованным детям.

По разработанной в клинике методике всем этим больным проводилось комплексное диагностическое обследование, включающее лабораторные, рентгенологические, а по показаниям — эндоскопические и радиоизотопные методы. Данные обследования сопоставлялись с клиникой, результатами операции и патоморфологического исследования удаленных препаратов.
Комплексное обследование, проведенное у 242 больных, позволило у 215 из них установить причину рецидивирующих болей в животе. У 27 детей органической патологии не было обнаружено (табл. 9).
Таблица 9
ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЯВЛЕННЫЕ В ОТДАЛЕННЫЕ СРОКИ ПОСЛЕ АППЕНДЭКТОМИИ


Характер заболевания

Возраст больных в годах

Абс.
число

%

0-7

7—10

11-14

Заболевания желудочно-кишечного тракта

21

32

65

118

48,7

Заболевания мочевыводящей системы

10

16

13

39

16,1

Заболевания желчевыводящей системы

4

10

16

30

12,4

Заболевания гениталий у девочек

1

3

12

16

6,6

Психогенные боли

1

2

5

8

3,3

Прочие заболевания

2

1

1

4

1,6

Причина не установлена

4

9

14

27

13,3

Всего . . .

43

73

126

242

100,0

Как видно из табл. 9, основной удельный вес имеют заболевания желудочно-кишечного тракта и урологическая патология (64,8%).
Чрезвычайно обширна и многообразна по клиническим проявлениям патология желудочно-кишечного тракта (табл. 10).
Превалировали в основном колиты, гастродуодениты, мезаденит, рубцово-воспалительные изменения в илеоцекальной области.
Особое внимание уделялось рентгенологическому исследованию желудочно-кишечного тракта. Желудок и тонкая кишка рентгенологически исследовались по обще-принятой методике. Широкое внедрение эндоскопических методов исследования (гастрофибросколия) в последние годы позволило чаще выявлять в более ранних стадиях язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
Наиболее часто рецидивирующие боли в животе обусловливались колитом (28 детей). У 22 больных из этой группы характер болей до и после операции был почти идентичный. При пальпации боли в правой подвздошной области или слева ниже пупка.
Таблица 10
ХАРАКТЕРИСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У
ДЕТЕЙ


Характер заболевания

Больные

абс. число

%

Колиты

28

23,8

Гастродуодениты

26

22,0

Мезаденит

18

15 3

Спаечная болезнь

16

13,6

Недостаточность баугиниевой заслонки

12

10,2

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

8

6,8

Баугинит

6

5,0

Злокачественная опухоль илеоцекального угла

4

3,3

Всего . .

118

100,0

Более чем у половины больных наблюдалось расстройство стула (понос, запор). Показательно, что после установления диагноза колита и проведения курса лечения (диета, салазопиридазин) у 24 детей состояние улучшилось, нормализовался стул.
Наташа Н., 14 лет. В 1974 г. произведена аппендэктомия лигатурным методом по поводу острого «простого» аппендицита. На операции слепая кишка больших размеров, опускается в малый таз. Отросток длиной 10 см, отечен. Терминальный отдел илеума — 20 см, отечен, инфильтрирован. Баугиниева заслонка пропускает палец. После операции беспокоят временами боли в животе, усиливающиеся при ходьбе, локализующиеся в правой половине живота. При пальпации живота отмечается болезненность в правой подвздошной области.
Данные рентгенологического исследования в 1975 г.: слепая и восходящая кишки раздражены, спастически сокращены, гаустрации их частая, неравномерная. По медиальной стенке определяется на большом протяжении втяжение, рельеф слизистой оболочки местами представлен грубыми складками. Терминальный отрезок тонкой кишки имеет неравномерный просвет.
Заключение: илеоколит.
Таким образом, наши наблюдения показывают, что при тотальном колите с преимущественной локализацией воспалительного процесса в слепой и восходящей кишках (правостороннем колите), сопровождающегося выраженными функциональными расстройствами, может наблюдаться клиническая картина, симулирующая аппендицит.
Весьма показательно отсутствие в обследованной группе детей левостороннего колита и проктосигмоидита, наиболее часто встречающихся у взрослых.
Причиной рецидивирующих болей в животе у 18 больных (15,3%) явился мезаденит. У всех этих детей на операции было
отмечено увеличение лимфатических узлов брыжейки, причем у 4 из них с абсцедированием.
Олег С., 13 лет. Жалуется на схваткообразные боли в правой нижней половине живота и в области пупка, сопровождающиеся иногда рвотой и повышением температуры до 37,5 °С. Эти жалобы возникли после аппендэктомии лигатурным методом. На операции были обнаружены увеличенные лимфатические узлы брыжейки тонкой кишки с гнойным расплавлением.   
Данные рентгенограммы терминального отрезка тонкой кишки и проксимального отдела толстой кишки при пероральном приеме бариевой взвеси: в области слепой кишки и терминального отрезка топкой видны множественные дефекты наполнения, обусловленные давлением извне увеличенными лимфатическими узлами.
Заключение: илеоцекальный мезаденит.
У 16 детей (13,6%) рецидивирующие боли в животе связывались с обнаруженными при клинико-рентгенологическом исследовании в отдаленном послеоперационном периоде спаечными процессами в илеоцекальной области. Как известно, спайки могут быть приобретенными и врожденными; различить их трудно. Согласно нашим наблюдениям, о врожденном характере спаек говорит постоянное расположение их в илеоцекальной области. Так, для спайки Лейна типична углообразная деформация терминального отрезка подвздошной кишки, а для мембраны Джексона — очень близкое расположение этого отрезка тонкой кишки от слепой. При этом последняя как бы несколько расплющена.
Для рентгенологического исследования толстой кишки и дозированного введения бариевой взвеси с танином применялась специальная система, снабженная манометром с использованием обтуратора анального отверстия, который вводился в прямую кишку.
У большинства детей при давлении 30—40 мм рт. ст. цекоилеального забрасывания при ирригоскопии не происходит. Появление цекоилеального рефлюкса при низком давлении говорит о недостаточности баугиниевой заслонки (12 больных). Имеют значение степень выраженности рефлюкса и воспалительные изменения в терминальном отделе подвздошной кишки. Обычно у детей при этой патологии длительно наблюдаются боли в животе, которые чаще носят резкий приступообразный характер и локализуются в правой подвздошной области. Иногда они неопределенны. Бывают тошнота, рвота, расстройства стула (поносы сменяются запорами). Нередко отмечается повышение температуры тела до 37,5—38°С. При недостаточности баугиниевой заслонки производилась баугинопластика, что достигается внедрением терминального отдела подвздошной кишки в просвет слепой. Эти дети обследованы в отдаленные сроки после операции (от 6 мес до 3 лет). Жалоб не предъявляют, физически развиваются хорошо. При контрольной ирригографии рефлюкса нет.
Причиной болей в правой подвздошной области, согласно нашим исследованиям, может быть язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Консервативное лечение, проведенное у обследованных нами 8 детей, полностью ликвидировало боли или привело к значительному их уменьшению. Мы полагаем, что причиной болей в илеоцекальной области, симулирующих острый аппендицит, при язвенной болезни и гастродуодените являются функциональные расстройства с преимущественной локализацией в дистальном отрезке тонкой и правой части толстой кишки. Нельзя исключить сопутствующий нерезко выраженный воспалительный процесс этих отделов.
У 6 больных с рецидивирующими абдоминальными болями выявлен баугинит.
Катя В., 12 лет. Оперирована в 1972 г. по поводу обострения хронического аппендицита. Аппендэктомия произведена лигатурным методом. На операции обнаружены инъекции сосудов серозной оболочки отростка и плоскостные спайки. После операции у девочки в течение 2 лет периодически возникали боли в правой подвздошной области, сопровождавшиеся рвотой по утрам. Пальпаторно обнаружена болезненность в области слепой кишки. Произведена ирригография. На рентгенограмме на фоне рельефа слизистой оболочки толстой кишки и терминального отдела тонкой кишки определяется дефект по медиальной стенке слепой кишки размером 3,5x4 см. Рельеф слизистой оболочки в этой области перестроен по воспалительному типу.
Заключение: баугинит.
В 4 случаях рецидивирующие боли в правой подвздошной области были обусловлены опухолью илеоцекального отдела. Довольно типичной иллюстрацией может служить следующее наблюдение.
Никита А., 11 лет. Жалуется на схваткообразные боли в животе. Год назад был оперирован по поводу катарального аппендицита. В правой подвздошной области — послеоперационный рубец. При пальпации отмечается болезненность. При рентгенологическом исследовании в желудке, двенадцатиперстной кишке изменений не выявлено. На рентгенограмме тонкой кишки и проксимального отдела толстой кишки, при пероральном приеме бариевой взвеси, терминальный отрезок тонкой кишки неравномерно сужен, рельеф слизистой оболочки атипично перестроен. Слепая кишка значительно уменьшена в размерах, деформирована.
Ирригография: обзорная рентгенограмма толстой кишки при тугом наполнении. Определяется большой дефект наполнения в области слепой кишки.
Заключение: злокачественная опухоль илеоцекальной области. Произведена операция — правосторонняя гемиколэктомия с илеотрансверзальным анастомозом по Витебскому (инвагинационный конец в бок). Патологоанатомическое исследование: лимфобластическая саркома илеоцекального отдела размером 5,5X6 см. В области перехода тонкой кишки в толстую опухоль имеет инфильтративный рост и по окружности врастает в просвет кишки. В брыжейке — увеличенные лимфатические узлы.
Причиной рецидивирующих болей в животе в отдаленные сроки после аппендэктомий, занимающей второе место по частоте, являются заболевания мочевыводящей системы (16,1%).

Таблица 11
ХАРАКТЕРИСТИКА УРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ У ДЕТЕЙ


Характер заболевания

Больные

абс. число

%

Гидронефроз

10

25,5

Удвоение почек

7

17,9

Хронический пиелонефрит

6

15,4

Нефроптоз

5

12,8

Пиелоэктазия

4

10,2

Уролитиаз

3

7,8

Опухоль почки

2

5,2

Прочие заболевания

2

5,2

Всего . . .

39

100,0

В большинстве случаев эта патология сводилась к хронической; форме пиелонефрита, причем в 75% случаев развивающейся на почве аномалий и пороков развития мочевыводящих путей, (табл. 11).
Рентгеноурологическое обследование выявило у этих детей гидронефроз, удвоение почек, нефроптоз, пиелоэктазию, уролитиаз, хронический пиелонефрит и т. д.
Необходимо учитывать, что у больных с урологической патологией абдоминальный синдром в большинстве случаев сопровождается периодическими и маловыраженными изменениями и. обычных анализах мочи.
Заболевания желчевыделительной системы были установлены у 30 больных (12,4%). Чаще они носили функциональный характер, причем гипертония сфинктера Одди встречалась в 4 раза чаще, чем гипотония. Гиперкинезии желчного пузыря наблюдалась в 1,5 раза чаще, чем гипокинезия. У 1/3 больных установлен ряд аномалий тела и шейки желчного пузыря (перегибы, перетяжки, птоз) и общего желчного хода (кисты, дилатации), которые играют большую роль в развитии и поддержании воспалительного процесса.
Таким образом, катамнестические исследования группы детей с рецидивирующими абдоминальными болями, проведенные нами в отдаленные сроки после аппендэктомии по поводу простых форм аппендицита, позволяют в большинстве случаев считать, эту форму воспаления червеобразного отростка сомнительной.

Рецидивирующие постаппендикулярные боли в животе могут быть вызваны самыми различными заболеваниями, среди которых ведущее место занимают болезни желудочно-кишечного тракта и брюшной полости, нередко локализующиеся в илеоцекальной области. Большой удельный вес имеют и урологические заболевания.
За больными, перенесшими недеструктивные формы аппендицита, необходимо установить диспансерное наблюдение. Если в ближайшие 1—2 года дети не жалуются на боли в животе, у них отсутствуют явления дискомфорта со стороны желудочнокишечного тракта и нет изменений в анализах, значит операция действительно ликвидировала абдоминальный болевой синдром. Если же имеются болевой синдром или другие патологические симптомы со стороны брюшной полости, нельзя связывать их со спаечной непроходимостью, а необходимо провести целенаправленное обследование. В этот комплекс должно быть включено тщательное рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта, мочевыводящей и желчевыводящей систем. Такая тактика сократит период от начала заболевания до патогенетического лечения его.



 
« Острые процессы в брюшной полости у детей   Острый аппендицит у детей раннего возраста »