Начало >> Статьи >> Архивы >> Острый аппендицит в детском возрасте

Заключение - Острый аппендицит в детском возрасте

Оглавление
Острый аппендицит в детском возрасте
Введение
Краткий исторический очерк
Некоторые статистические данные
Особенности хирургической анатомии правой подвздошной области
Краткие сведения о физиологии червеобразного отростка
Этиология и патогенез острого аппендицита
Патологическая анатомия острого аппендицита
Клиника и диагностика острого аппендицита у детей старшего возраста
Клиника и диагностика острого аппендицита у детей раннего возраста
Острый аппендицит у детей грудного возраста и новорожденных
Возможности электромиографии в диагностике
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика у детей старшего возраста - мочевыделительная система
Дифференциальная диагностика у детей старшего возраста - гинекология
Дифференциальная диагностика у детей старшего возраста - заболевания илеоцекальной области
Дифференциальная диагностика у детей старшего возраста - респираторные инфекции, психогенные боли
Дифференциальная диагностика у детей старшего возраста - инфекции, ревматизм, аскаридоз
Дифференциальная диагностика у детей раннего возраста
Лечение острого аппендицита в детском возрасте
Лечение деструктивного аппендицита
Лечение разлитого аппендикулярного перитонита
Предоперационная подготовка
Обезболивание и оперативное вмешательство
Послеоперационное лечение
Послеоперационные осложнения
Поздние послеоперационные осложнения
Непосредственные и отдаленные результаты
Заключение

Анализ собственного опыта и данных литературы показывает, что острый аппендицит у детей представляет сложную диагностическую проблему. С одной стороны, быстрота развития деструктивных изменений в червеобразном отростке создает риск вовлечения в гнойный процесс брюшной полости и в связи с этим фактор времени в диагностике оказывается нередко решающим. С другой стороны, у детей различные заболевания и пороки развития брюшной полости и забрюшинного пространства могут сопровождаться абдоминальным синдромом, симулирующим острый аппендицит. Кроме того, ряд воспалительных заболеваний внебрюшной локализации сопровождается симптомокомплексом, напоминающим приступ острого аппендицита. Наибольшую угрозу для жизни больного представляет запоздалое оперативное вмешательство по поводу осложненного аппендицита. Однако далеко не безразлична и напрасная аппендэктомия, после которой возможны различные осложнения. В этих случаях нередко остается нераспознанной истинная причина болевого синдрома.
Особого внимания и критического пересмотра заслуживают вопросы классификации острого аппендицита.
В соответствии с клинико-морфологическими характеристиками можно считать целесообразным выделение двух групп:

  1. Деструктивно-гнойные формы воспаления (флегмонозный, гангренозный, гангренозно-перфоративный аппендицит).
  2. Недеструктивные формы воспаления. В эту группу включаются больные с катаральными формами, а также пациенты у которых в соответствии с морфологическими данными имеет место хронический аппендицит или обострение хронического аппендицита.

Наибольшую сложность для клинициста и морфолога представляют недеструктивные формы. Макроскопическая оценка этих форм воспаления не исключает субъективизма. К тому же, у детей и микроскопически бывает очень трудно установить, имеется ли в червеобразном отростке истинное катаральное воспаление или эти изменения являются вторичными, возникающими при острых респираторно-вирусных заболеваниях, кишечной инфекции, мезадените и т. д.
По нашему мнению, вопрос о недеструктивных формах аппендицита имеет большое практическое значение. Анализ наших наблюдений показал, что чаще всего за этой формой скрываются другие заболевания симулирующие острый аппендицит (более 40%). К тому же, аппендэктомии при недеструктивных формах .аппендицита нередко сопровождаются такими серьезными послеоперационными осложнениями, как кишечная непроходимость, перитонит и т. д.
Существование катаральной формы аппендицита мы полностью не отрицаем, однако ее истинная частота у детей невелика. В данной ситуации можно говорить о редком выявлении действительно начальных стадий воспаления.
Таким образом, на современном этапе особое значение приобретает разработка новых объективных методов ранней диагностики деструктивных форм аппендицита в стадии флегмонозных изменений в червеобразном отростке,
Важным фактором, усложняющим диагностику, является трудность обследования детей и выявления локальных симптомов острого аппендицита, которая тем больше, чем меньше возраст ребенка. Не умаляя роли анамнестических данных, анализа жалоб и субъективных симптомов, нужно признать, что решающим в установлении диагноза острого аппендицита или его исключении является наличие или отсутствие местных признаков: локальной болезненности и пассивного мышечного напряжения при пальпации, а также симптомов раздражения брюшины. Методика выявления этих симптомов у детей нередко оказывается несостоятельной по двум причинам: во-первых, двигательное возбуждение и негативная реакция на осмотр и пальпацию снижают достоверность получаемых данных; во-вторых, остается субъективной оценка важнейшего симптома — пассивного мышечного напряжения. Исходя из указанных факторов, на современном этапе в диагностике острого аппендицита у детей наиболее важным и перспективным направлением нам представляется объективизация методов выявления и оценки местных признаков заболевания.
В результате исследований, проведенных в клинике, был предложен и внедрен в практику метод пальпации брюшной стенки во время медикаментозного сна. Осмотр ребенка после клизмы с хлоралгидратом оказался весьма надежным приемом резко повышающим вероятность выявления местных симптомов, поскольку ликвидируются психоэмоциональные реакции и двигательное возбуждение. Этот способ мы рекомендуем при подозрении на острый аппендицит у детей раннего возраста. Осмотр во время медикаментозного сна позволяет резко сократить сроки наблюдения за больным, что имеет особое значение, учитывая быстроту развития деструктивного процесса у детей младшего возраста. Предложенный способ безусловно расширяет диагностические возможности, однако не исключает субъективизма в оценке выраженности пассивного мышечного напряжения.
Стремление к точной количественной оценке этого важнейшего симптома было реализовано в результате изучения возможностей электромиографии передней брюшной стенки. В настоящее время нами разработана методика электромиографии, позволяющая путем регистрации биоэлектрически  потенциалов в ответ на пальпацию определить в точных количественных характеристиках выраженность пассивного мышечного напряжения. Оказалось, что флегмонозный, гангренозный аппендицит, а тем более отграниченный и разлитой перитонит сопровождаются выраженными изменениями ЭМГ, которые не отмечаются при отсутствии воспалительных изменений в отростке или при простых формах аппендицита. Дальнейшее развитие этого метода и его внедрение в практику представляются весьма перспективными.
Учитывая огромную важность правильного и своевременного распознавания острого аппендицита, можно считать весьма актуальным изучение диагностических возможностей различных объективных методов, допускающих количественную оценку (радиоизотопное исследование, электрофизиологические методы, ультразвуковое сканирование).
Дифференциальная диагностика острого аппендицита у детей представляет большие сложности. Это связано с тем, что острый аппендицит в детском возрасте в своем клиническом проявлении (особенно при атипичных вариантах расположения червеобразного отростка) симулирует большое число заболеваний, в основном, не требующих оперативного вмешательства. Еще больше заболеваний, как соматических, так и хирургических (с локализацией в брюшной полости и вне её), которые в свою очередь маскируются под острый аппендицит.
Необходимо подчеркнуть, что в зависимости от возраста меняется и спектр заболеваний, с которыми приходится дифференцировать острый аппендицит. В младшей возрастной группе (первые 3 года жизни) клинику острого аппендицита чаще всего симулируют острые респираторные инфекции (копростаз, урологические заболевания, пневмония, желудочно-кишечные заболевания, отит, детские инфекции и др.).
У детей старше 3 лет дифференциальная диагностика проводится в первую очередь с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, желчевыделительной и мочевыводящей систем. Далее с убывающей частотой следуют копростаз, заболевания гениталий у девочек, врожденные и приобретенные заболевания илеоцекального угла, острые респираторные инфекции, пневмония, детские инфекции, болезнь Шенлейн — Геноха, психогенные боли и др.
Решающим в распознавании острого аппендицита является наличие или отсутствие местных объективных симптомов воспаления в червеобразном отростке (локальная болезненность, пассивное мышечное напряжение, симптомы раздражения брюшины). Другим важным условием установления правильного диагноза являются консультации смежных специалистов (педиатра, отоларинголога, рентгенолога). Ошибки в диагностике зависят, с одной стороны, от недостаточной осведомленности в вопросах вариантов клинического течения острого аппендицита, с другой — от трудностей распознавания этого заболевания у детей, особенно раннего возраста.
Диагноз должен строиться на основании имеющихся фактов и сведений с тем, чтобы каждому симптому найти место и объяснение в определяемой картине заболевания.
В сомнительных случаях вопрос об оперативном вмешательстве может быть решен двояко. Выжидательная тактика возможна лишь в условиях детского хирургического стационара, если состояние ребенка не тяжелое, нет признаков эксикоза и токсикоза, а локальные симптомы со стороны живота выражены нечетко.
В случаях же, когда общее состояние страдает, имеются признаки токсикоза и эксикоза, повторная рвота, высокая температура и пусть даже сомнительные локальные признаки со стороны живота показано оперативное вмешательство с обязательной предоперационной подготовкой. Предоперационная подготовка не только создает максимально благоприятные условия для выполнения операции, но и помогает уточнить диагноз, поскольку на фоне уменьшения общих симптомов возможна более точная оценка локальных, объективных признаков, отражающих истинный характер заболевания.
Вопросы оперативного лечения при неосложненных формах острого аппендицита наименее дискуссионны. Опыт показал, что у детей вполне обоснованна аппендэктомия лигатурным методом. Погружение культи в кисетный шов необходимо при воспалительных изменениях в области основания отростка, а также у больных с гангренозно-перфоративным аппендицитом, осложненным перитонитом. При неизмененном червеобразном отростке представляется целесообразным применение инвагинационного способа аппендэктомии, при котором уменьшается вероятность инфицирования брюшной полости.
При аппендикулярных инфильтратах не только у детей первых 3 лет жизни, но и в более старшем возрасте хирургическая тактика должна быть активной, поскольку они, как правило, находятся в стадии абсцедирования.
При абсцедирующих инфильтратах и отграниченных абсцессах оперативное вмешательство должно заключаться в их вскрытии, аспирации гноя и аппендэктомии, если червеобразный отросток можно легко удалить, не нарушая сращений, отграничивающих воспалительный процесс. В противном случае следует прибегнуть лишь к дренированию абсцесса без удаления червеобразного отростка. Аппендэктомия производится в последующем через 3— 4 месяца.
Оставление тампонов необходимо резко ограничить и проводить строго по показаниям:

  1. кровотечение из ложа отростка при разрушении спаек во время операции;
  2. при выраженных воспалительных явлениях купола слепой кишки из-за опасности прорезывания погружных швов или расхождения культи отростка.

Наиболее сложно и до настоящего времени лечение деструктивных форм аппендицита, осложненных перитонитом. За последние годы результаты лечения этой наиболее тяжелой группы больных улучшаются благодаря разработанным принципам ведения до- и послеоперационного периода, а также санации брюшной полости во время операции. Можно считать вполне обоснованной и доказанной необходимость кратковременной, но интенсивной предоперационной подготовки, основу которой составляет инфузионная терапия, направленная на регидратацию и устранение декомпенсированных сдвигов со стороны объема циркулирующей крови, электролитного баланса и КЩС.
Хирургическая тактика при разлитом перитоните зависит от фаз перитонита (реактивная, токсическая, терминальная). Среди интраоперационных мероприятий в реактивной фазе важная роль отводится тщательной санации брюшной полости с оставлением катетера для последующего введения антибиотиков. При тяжелом разлитом гнойном перитоните (токсическая фаза) рекомендуется предложенная и разработанная в клинике методика длительного промывания брюшной полости в послеоперационном периоде. При перитоните, сопровождающемся тяжелым парезом кишечника, одним из эффективных мероприятий, как показал опыт, является интубация кишечника через гастростому. Успех лечения больных перитонитом во многом определяется качеством интенсивной терапии, проводимой в послеоперационном периоде.
Комплекс диагностических и лечебных мероприятий, который освещен в настоящей работе, апробирован при лечении многих тысяч больных и может быть рекомендован для широкого использования в практике детской хирургии.

ISAKOV Yu. F., STEPANOV E. A., DRONOV A. F. Acute appendicitis in childhood /AMS USSR. — M.: Meditsina, 1980, 192 pp., ill.
The monograph is devoted to one of the most actual problem in children’s urgent surgery acute appendicitis. Basing on many years of clinical experience and scientific analysis of great number of cases (20 000 appendectomies) the authors show different lines of this difficult but extremely important medical problem.
The monograph presents peculiarities of surgical anatomy of the right iliac region, aetiology, pathogenesis, pathoanatomy, brief information about the physiology of appendix. The greatest consideration is given to the features of ’the clinic and diagnosis of acute appendicitis in childhood, both in infants and in older children, so as modern objective methods of diagnosis. The considerable place in the monograph is given to differential diagnosis of acute appendicitis for children of all age groups.
Special chapter of the book includes the description of treatment of non-destructive forms of appendicitis. The great importance is attached to intraoperative revision of the abdominal cavity in such cases.
The monograph presents detailed description of peritonitis in childhood, pathogenetic perposelfull preoperative preparation depending on disturbances of homeostasis. A current method of clearing of the peritoneal cavity is described. The detailed analysis of early and late complications after different forms of appendicitis and follow up results are given.
The book is illustrated with numerous colored pictures and tables. The monograph is intended for pediatric surgeons, pediatricians, general surgeons



 
« Острые процессы в брюшной полости у детей   Острый аппендицит у детей раннего возраста »