Начало >> Статьи >> Архивы >> Острый аппендицит в детском возрасте

Краткий исторический очерк - Острый аппендицит в детском возрасте

Оглавление
Острый аппендицит в детском возрасте
Введение
Краткий исторический очерк
Некоторые статистические данные
Особенности хирургической анатомии правой подвздошной области
Краткие сведения о физиологии червеобразного отростка
Этиология и патогенез острого аппендицита
Патологическая анатомия острого аппендицита
Клиника и диагностика острого аппендицита у детей старшего возраста
Клиника и диагностика острого аппендицита у детей раннего возраста
Острый аппендицит у детей грудного возраста и новорожденных
Возможности электромиографии в диагностике
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика у детей старшего возраста - мочевыделительная система
Дифференциальная диагностика у детей старшего возраста - гинекология
Дифференциальная диагностика у детей старшего возраста - заболевания илеоцекальной области
Дифференциальная диагностика у детей старшего возраста - респираторные инфекции, психогенные боли
Дифференциальная диагностика у детей старшего возраста - инфекции, ревматизм, аскаридоз
Дифференциальная диагностика у детей раннего возраста
Лечение острого аппендицита в детском возрасте
Лечение деструктивного аппендицита
Лечение разлитого аппендикулярного перитонита
Предоперационная подготовка
Обезболивание и оперативное вмешательство
Послеоперационное лечение
Послеоперационные осложнения
Поздние послеоперационные осложнения
Непосредственные и отдаленные результаты
Заключение

Гнойные воспалительные процессы в правой подвздошной области были известны еще в глубокой древности. Однако скудные сведения об анатомии и физиологии человека, естественно, не позволяли объяснить причину этих процессов.
Первые описания и оригинальные зарисовки червеобразною отростка обнаружены в трудах Леонардо да Винчи (1472). Более детальные сведения о топографии отростка человека можно встретить в известной работе выдающегося анатома Андрея Везалня «De fabrica humani corpus». Тем не менее, до XIX века еще не была установлена роль воспаления отростка как истинной причины абсцессов брюшной полости и перитонита. К правильному пониманию патологоанатомической сущности страдания врачи пришли постепенно. В 30-х годах XIX века француз Dupuytren (1833) и немецкий хирург Albers (1838) создали учение о воспалении слепой кишки как первоисточнике возникновения гнойников в правой подвздошной области. Для обозначения болезни были предложены термины «тифлит», «перитифлит» и «паратифлит». Теория Дюпюитрена — Альберса имела большую популярность и в течение почти всего XIX столетия была незыблемой. В этот период основное место в лечении занимал консервативный метод (покой, местное применение холода, опий внутрь). Разрез допускался лишь при наличии флюктуации. Летальность у взрослых составляла 26—30% (Fitz, 1886), у детей — 70% (Matter, Stock, 1880). Наряду с этим уже в 1827 г. Melier подчеркнул возможность связи илеоцекальных абсцессов с воспалением червеобразного отростка. Он обнаружил на секции его прободение у ребенка 4 лет и высказался за оперативное лечение.
П. С. Платонов (1854) первый в нашей стране выступил с критикой господствующего учения Дюпюитрена — Альберса. На роль червеобразного отростка в происхождении воспалительных заболеваний правой подвздошной области указывал также ряд отечественных и зарубежных хирургов (Неммерт П. Ю., 1850; Шахтингер Г., 1861; Rakitansky, 1842).
Учение о воспалении собственно червеобразного отростка как первопричине подвздошных нарывов начинает завоевывать признание только в конце 80-х — начале 90-х годов XIX века. Этому способствовало прежде всего растущее число секционных наблюдений, часть которых касалась и детей. Так, Ф. Е. Мокрицкий (1875) привел случай смерти ребенка 3 лет от перитонита в результате прободения червеобразного отростка. К концу XIX века анализ клинических наблюдений и патологоанатомических исследований позволил признать ведущую роль червеобразного отростка в происхождении воспалительных заболеваний правой подвздошной области (Турнер Г. И., 1892; Бобров А. А., 1896; Fitz, 1886; McBurney, 1891).
Термин «аппендицит» впервые предложил американский хирург Fitz (1886). Он же описал клиническую картину заболевания и высказался за раннее оперативное вмешательство.
До недавнего времени считалось, что первые операции удаления червеобразного отростка произвели в 1884 г. Mahomed (в Лондоне) и Kronlein (в Цюрихе). Однако в 1953 г. Creese обнаружил в трудах Claudius (1736) сообщение о том, что еще в 1735 г. он оперировал 11-летнего мальчика по поводу мошоночной грыжи. Содержимым грыжевого мешка оказался перфорированный червеобразный отросток. Были выполнены аппендэктомия (лигатурным методом) и грыжесечение с благоприятным исходом.
В России первую в истории отечественной хирургии аппендэктомию у ребенка 3 лет произвел К. П. Домбровский в 1888 г. (цит. по Гольдзанд Л. Л., 1975). Оперативное вмешательство с благоприятным исходом было выполнено в хирургическом отделении Петропавловской больницы (ныне Больница им. Ф. Ф. Эрисмана). До этого времени аппендицит лечили только консервативным путем, дети поступали в соматические отделения больниц или лечились на дому и чаще всего умирали от перитонита. Проведение успешной операции у ребенка открыло новый путь к лечению этого довольно распространенного и тяжелого заболевания детского возраста.
В последующие годы подобные наблюдения стали все чаще появляться в печати как в нашей стране, так и за рубежом (Дьяконов П. И., 1896; McBurney, 1889; Howland, 1904; Cosh, 1904).
Аппендицит, считавшийся длительное время пограничной областью терапии и хирургии, постепенно перешел в полное ведение хирургов. Тем не менее вопрос о целесообразности ранней операции не был решен окончательно. Этот переход был чрезвычайно сложным и потребовал усилий клиницистов многих стран мира. В осуществлении данной задачи большую роль сыграл IX съезд российских хирургов (1909), на котором была признана необходимость аппендэктомии при остром аппендиците в первые 24—48 ч от начала заболевания. Это означало установление нового важного принципа в лечении. Однако эти установки не сразу были признаны всеми хирургами. Правильная тактика лечения аппендицита в детском возрасте сложилась гораздо позднее, чем у взрослых.
В конце XIX века Г. И. Турнер в своей диссертации «К анатомии слепой кишки и червеобразного отростка в отношении перитифлита» (1892) впервые указал на особенности аппендицита у детей. Он обратил внимание на более высокую заболеваемость лиц молодого возраста, что связывал с особенностями анатомического строения у них червеобразного отростка.
В многотомном руководстве «Русская хирургия» М. И. Ростовцев (1902) посвящает аппендициту у детей отдельную главу. Автор подчеркивает, что воспаление червеобразного отростка в детском возрасте имеет свои характерные особенности, протекает тяжело и сопровождается высокой смертностью. Аналогичные указания можно найти также в ряде работ того времени (Зонненбург Е., 1902; Барадулин Г. И., 1903; Алексинский И. П., 1909; Греков И. И., 1912).
Большое внимание уделяли аппендициту выдающиеся педиатры нашей страны Η. Ф. Филатов и А. А. Кисель. Однако в начале XX века детей с острым аппендицитом лечили преимущественно в терапевтических отделениях, а хирургов приглашали на консультацию для решения вопроса об операции уже при развившихся тяжелых осложнениях (перитонит, аппендикулярный абсцесс).
Среди отечественных хирургов особый вклад в разработку проблемы острого аппендицита у детей внес основоположник детской хирургии в нашей стране Т. П. Краснобаев. Он одним из первых стал проводить раннее оперативное лечение при данном заболевании в детском возрасте. Этот принцип длительное время не мог быть осуществлен из-за поздней обращаемости к врачу и недостаточной осведомленности большинства врачей в вопросах клиники и диагностики аппендицита у детей. Диагноз чаще ставился уже при явлениях развившегося перитонита и операция не давала желаемого результата.
Начиная с 20-х годов нашего столетия интерес к аппендициту в детском возрасте значительно возрос. Оказалось, что заболеваемость аппендицитом среди детей очень высокая (Брегадзе И. Л., 1929; Бродский А. С., 1935; Габерер, 1929; Акулова А. Н., 1935), появились сообщения об аппендиците даже в грудном возрасте (Краснобаев Т. П., 1902; Гуз А. А., 1925; Abt, 1917).
Однако в нашей стране существенные успехи в лечении острого аппендицита у детей были достигнуты лишь после победы Великой Октябрьской социалистической революции, когда была создана широкая система детских лечебных учреждений на принципиально новых началах. Бесплатность медицинской помощи сделала ее общедоступной, повсеместное широкое проведение санитарно-просветительной работы среди населения значительно снизило позднюю обращаемость к врачу.
Принципиально важное значение имела состоявшаяся в 1934 г. в Ленинграде конференция, посвященная вопросам лечения острого аппендицита. Если до этого времени еще дискутировался вопрос о преимуществах консервативного и оперативного лечения аппендицита у детей, то после доклада Т. П. Краснобаева было решено, что лишь наличие плотного инфильтрата при нормальной и субфебрильной температуре является противопоказанием к оперативному вмешательству. Во всех остальных случаях по установлению диагноза признавалась показанной срочная операция. Такая тактика привела вскоре к резкому снижению летальности среди взрослых и детей. Однако если у взрослых летальность снизилась до 1,8% (Джанелидзе Ю. Ю., 1935), то среди детей она составляла в этот период 14% (Краснобаев Т. П., 1935). Большинство авторов указывают на особые трудности диагностики аппендицита у детей первых лет жизни; оперируют их поздно и летальность остается крайне высокой — от 20 до 37% (Мангейм А., 1928; Шварц Н. В., 1929; Вознесенский В. П., 1944; Cliamberlein, 1939; Ladd, Gross, 1941; Jacobson, 1942, и др.). В дальнейшем проблеме острого аппендицита у детей уделяется очень большое внимание. Из ряда крупных детских хирургических клиник выходят диссертационные работы, публикуются статьи на эту тему в центральных журналах (Слуцкая С. Р., 1940, 1948; Захарова Г. Н., 1950; Киселев В. И., 1955; Кокочашвили М. И., 1956; Биезинь А. П., 1957; Прокопова Л. В., 1959; Ленюшкин А. И., 1960, 1961; Долецкий С. Я., Кучегурова Μ. М., 1962, и др.).
Исключительно важное значение придавал изучению проблемы острого аппендицита один из основоположников отечественной школы детских хирургов С. Д. Терновский. В соответствующих разделах его монографии «Диагностика некоторых хирургических заболеваний детского возраста» (1948) и учебнике «Хирургия детского возраста» (1959) приводится детальное описание клиники и семиотики острого аппендицита у детей. Из клиники, руководимой С. Д. Терновским, выходит ряд диссертационных работ, посвященных этой проблеме (Киселев В. И., 1955; Ленюшкин А. И., 1961).
В зарубежной литературе этой теме также посвящаются многие работы, основанные на большом опыте авторов (Allen, 1942; Scott, Ware, 1945; Deaver, 1952; Foster, Edwards, 1957; Bertrand, 1959).
В последующие годы детские хирурги серьезное внимание уделяют аппендициту у детей раннего возраста (до 3 лет). Большинство авторов отмечают, что аппендицит в этой возрастной группе отличается особой тяжестью течения в связи с быстрым развитием деструктивных изменений в отростке и ранним вовлечением в процесс брюшины. Отмечаются и значительные трудности в диагностике заболевания, что связано не только с возрастными особенностями психики ребенка, но и с рядом его анатомо-физиологических особенностей. Неблагоприятное сочетание указанных выше факторов приводит к тому, что летальность при остром аппендиците у детей до 3 лет в десятки раз выше, чем у детей старшего возраста (Терновский С. Д., 1956; Богина А. Г., 1953; Чистович Г. В., 1958; Ленюшкин А. И., 1961; Ворохобов Л. А., Костомарова Г. А„ 1962; Snyder, Shaffin, 1952; Benson, Coury, Hagge, 1952; Filds, Naiditch, Rothman, 1957; Kollermann et al., 1967).
Большинство отечественных авторов объясняют высокую частоту гангренозно-нерфоративных форм аппендицита у детей первых лет жизни возрастными особенностями анатомического строения червеобразного отростка и органов брюшной полости. В противоположность этому ряд зарубежных хирургов (Snyder, Shaffin, 1952; Foster, Edwards, 1957; Liechti, Snyder, 1963) связывают частоту грубых деструктивных форм лишь с поздними сроками оперативного вмешательства.
Для того чтобы исключить двигательное возбуждение, психоэмоциональные реакции и с наибольшей достоверностью выявить местные симптомы острого аппендицита, С. Д. Терновский еще в 1936 г. рекомендовал осмотр больного во сне. Многие детские хирурги прибегают к данному приему, так как при этом болезненность и истинное напряжение сохраняются и улавливаются более четко. Однако осмотр ребенка во время сна требует длительного выжидания, а это нежелательно, учитывая быстрое прогрессирование воспалительного процесса в червеобразном отростке.
Для осмотра беспокойных детей известны попытки использовать эфирный наркоз (Неймарк И. И., Камардин Л. Н., 1963; Славкина Г. М., Козлов Ю. А., 1964), наркотические средства и барбитураты (Clauthlin, Packard, 1961; Benson, 1962). В нашей клинике А. Ф. Дроновым (1968) был разработан метод осмотра и исследования больного в состоянии медикаментозного сна после клизмы с хлоралгидратом. Этот метод прост, эффективен и поэтому получил довольно широкое распространение.
Значительными успехами в изучении обменных нарушений при аппендикулярном перитоните у детей ознаменовались 60— 70-е годы нашего столетия (Исаков Ю. Ф. с соавт., 1967; Бурков И. В., 1968; Овчинников А. А., Бурков И. В., 1972; Блажа К., Кривда С., 1963; Smith, 1968; Schmidt et al., 1972; Sherman et al., 1976).
Изучение нарушений гомеостаза позволило разработать и обосновать комплекс интенсивных лечебных до- и послеоперационных мероприятий, включающих нейтрализацию продуктов воспаления, выведение их (форсированный диурез, брюшной диализ), устранение нарушений гемоциркуляции, коррекцию сдвигов КЩС, электролитного баланса и пр. Выраженность обнаруженных сдвигов наиболее значительна в ранних возрастных группах.
Важными факторами, способствующими снижению послеоперационной летальности от острого аппендицита, явились значительные достижения в области детской анестезиологии, а также широкое применение новых высокоэффективных антибиотиков, обладающих широким спектром действия, и всего комплекса интенсивной терапии. Все это способствовало снижению общей летальности от аппендицита у детей до 0,2—0,4%.
Несмотря на то что относительные цифры послеоперационной летальности при аппендиците невелики, при абсолютном подсчете эти десятые доли процента в масштабах страны вырастают в трех- и четырехзначные цифры, означающие число умерших детей, среди которых большинство составляют дети раннего возраста.
В настоящее время многих хирургов волнует и другое, не менее важное обстоятельство — повсеместный рост числа аппендэктомий. Следует отметить, что это увеличение происходит в основном за счет удаления «катаральных» и неизмененных отростков. Между тем именно за этой формой аппендицита скрываются различные заболевания, которые являются причиной высокого процента рецидивов болей в животе у ребенка в отдаленные сроки после аппендэктомии.
White и соавт. (1975), основываясь на данных литературы, приходят к выводу, что если при остром аппендиците у 15— 20% детей удаляется неизмененный отросток, это считается нормой. Точность предоперационной диагностики должна быть 80— 85%; если она ниже 75%, количество ненужных аппендэктомий слишком велико. При поступлении в клинику детей с подозрением на острый аппендицит авторы в условиях стационара проводили интенсивное наблюдение и обследование до тех пор, пока не подтверждался истинный диагноз, а не ограничивались строго установленными временными критериями. Такая тактика позволила снизить количество ненужных лапаротомий, считая, что 5% неизмененных удаленных отростков являются идеалом, а 10% — допустимыми.
Следовательно, проблема острого аппендицита нисколько не потеряла своей актуальности. Об этом свидетельствует большое количество работ специально на эту тему в педиатрии. Среди них особо должна быть отмечена первая фундаментальная монография, посвященная острому аппендициту в детском возрасте, А. И. Ленюшкина, Л. А. Ворохобова и С. Р. Слуцкой (1964). Исходя из опыта лечения 15 000 больных, авторы детально освещают особенности клиники, диагностики и лечения острого аппендицита у детей. Отдельная глава посвящена острому аппендициту у детей первых 3 лет жизни. Более подробно клиника и диагностика острого аппендицита в раннем детском возрасте описаны в монографии Э. А. Степанова и А. Ф. Дронова (1974). За последние 5—7 лет на тему об остром аппендиците у детей написан ряд как докторских (Авалиани А. В., 1972; Бурков И. В., 1974; Мавлютова М. Г., 1977), так и кандидатских (Стаховская С. Н., 1971; Бакланов В. В., 1973; Гайсинская С. Е., 1973; Щитинин В. Е., 1973; Воронюк Г. М., 1974; Гордеева И. П., 1974; Конон Л. Ф., 1974; Свердлов И. 3., 1974; Селимжанова 3. К., 1974; Гречаный В. П., 1975; Ковалев В. И., 1975; Хегай Е., 1975; Захаров Н. А., 1976, и др.) диссертаций. Что касается журнальных статей, то они систематически публикуются в медицинской печати.
На современном этапе особую актуальность приобретает разработка объективных методов диагностики аппендицита.
Оценка местных симптомов, основанная на субъективном восприятии их врачом в сопоставлении с клинической картиной и показателями лейкоцитоза, очень часто оказывается несостоятельной. Исходя из этих признаков, поставить до операции диагноз формы воспаления в отростке крайне трудно или невозможно.
В последние годы предложены диагностические тесты, дающие объективную оценку симптомов острого аппендицита, и ведутся поиски новых.
Большое количество работ посвящено электрофизиологическим методам исследования. Изучалась моторная хронаксия, гальваническая возбудимость и моторная деятельность желудочно-кишечного тракта (Гриневич В. А., 1971; Шевелев А. И., 1972; Резник С. Д., Гриневич В. А., 1973; Климов П. К., 1976; Жовнир А. П., 1976). Применялись электромиотонометрические и электромиографические исследования передней брюшной стенки (Лившиц А. В., 1963; Рассуждай Н. И., 1965; Дериенко В. С., 1973). Определялось электрокожное сопротивление, проводилась электротермометрия и жидкокристаллическая термография (Свердлов И. З., 1974; Ковалев В. И., 1975; Сухарев В. Ф., 1977).
Для выявления острых хирургических заболеваний брюшной полости у детей созданы диагностические системы с использованием ЭВМ (Авалиани Л. В. с соавт., 1974; Цветков Η. П., 1977), Использовались клинико-рентгенологические методы (Левин Ю. Р., Стальненко Б. Г., 1973; Христич А. Д. с соавт., 1974; Утешев И. С. с соавт., 1975) и лапароскопия (Тимченко А. Д., 1970; Горшиняк А. И., 1972; Гречаный В. П., 1975; Буянов В. М., 1977).
Практически все перечисленные методы находятся в стадии изучения и еще ограниченно применяются не только у детей, но и у взрослых.
Дальнейшему снижению летальности при остром аппендиците в значительной степени способствовали разработка и широкое внедрение в клиническую практику современных методов инфузионной терапии как до, так и после операции. Большое значение при этом также приобретают новые способы санации брюшной полости при осложненных формах аппендицита. Однако некоторые разделы этой сложной проблемы еще далеки от разрешения и во многом являются дискуссионными. Более подробно эти вопросы отражены в соответствующих разделах данной монографии.
Актуальность проблемы острого аппендицита у детей послужила основанием к систематическому освещению в настоящей работе, с учетом накопленного опыта и результатов проведенных исследований, узловых вопросов этиологии, патогенеза, патологической анатомии, диагностики и лечения этого заболевания.
Мы сочли целесообразным в отдельных главах остановиться на особенностях хирургической анатомии и привести краткие сведения о физиологии червеобразного отростка, учитывая практическую важность этих данных.



 
« Острые процессы в брюшной полости у детей   Острый аппендицит у детей раннего возраста »