Начало >> Статьи >> Архивы >> Острый аппендицит в детском возрасте

Особенности хирургической анатомии правой подвздошной области - Острый аппендицит в детском возрасте

Оглавление
Острый аппендицит в детском возрасте
Введение
Краткий исторический очерк
Некоторые статистические данные
Особенности хирургической анатомии правой подвздошной области
Краткие сведения о физиологии червеобразного отростка
Этиология и патогенез острого аппендицита
Патологическая анатомия острого аппендицита
Клиника и диагностика острого аппендицита у детей старшего возраста
Клиника и диагностика острого аппендицита у детей раннего возраста
Острый аппендицит у детей грудного возраста и новорожденных
Возможности электромиографии в диагностике
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика у детей старшего возраста - мочевыделительная система
Дифференциальная диагностика у детей старшего возраста - гинекология
Дифференциальная диагностика у детей старшего возраста - заболевания илеоцекальной области
Дифференциальная диагностика у детей старшего возраста - респираторные инфекции, психогенные боли
Дифференциальная диагностика у детей старшего возраста - инфекции, ревматизм, аскаридоз
Дифференциальная диагностика у детей раннего возраста
Лечение острого аппендицита в детском возрасте
Лечение деструктивного аппендицита
Лечение разлитого аппендикулярного перитонита
Предоперационная подготовка
Обезболивание и оперативное вмешательство
Послеоперационное лечение
Послеоперационные осложнения
Поздние послеоперационные осложнения
Непосредственные и отдаленные результаты
Заключение

ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ ПРАВОЙ ПОДВЗДОШНОЙ ОБЛАСТИ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ
Изучение особенностей хирургической анатомии правой подвздошной области у детей имеет большое практическое значение, как для диагностики острого аппендицита, так и для выполнения оперативного вмешательства.
У детей передняя брюшная стенка в правой подвздошной области, так же как и у взрослых, состоит из 9 слоев (кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, апоневроз наружной косой мышцы, внутренняя косая и поперечная мышцы, поперечная фасция, предбрюшинная жировая клетчатка, париетальная брюшина), но имеет ряд отличительных анатомических особенностей. Наиболее выражены эти особенности у детей раннего возраста. Так, кожа живота у них очень нежная, эластичная и упругая. Подкожная жировая клетчатка хорошо развита в основном на первом году жизни. Поверхностная фасция имеет всего один листок и становится выраженной после 7 лет. Недостаточно четко отделяются друг от друга мышечные слои, которые без резкой границы переходят в апоневроз. Надбрюшинный жировой слой в большинстве случаев отсутствует. Брюшина очень нежная, тонкая, легко рвется. У маленьких детей в слоях передней брюшной стенки располагается обильно развитая сеть мелких эластичных кровеносных сосудов. При разрезе они обычно спадаются и мало кровоточат.
Наибольший практический интерес представляет топография илеоцекального отдела кишечника — наиболее сложного образования пищеварительного тракта человека. Илеоцекальный угол располагается в правой подвздошной области и включает конечный отрезок подвздошной кишки, слепую кишку с червеобразным отростком и баугиниевой заслонкой, а также начальную часть восходящего отдела толстой кишки.
Илеоцекальный отдел формируется в результате сложных и последовательных преобразований кишечной трубки, которые
происходят не только на протяжении всего эмбрионального развития, но и в течение нескольких лет после рождения ребенка. Ведущими в эмбриогенезе являются два основных процесса. В течение первого из них постепенно изменяется положение подвздошной кишки по отношению к слепой, в результате чего между ними образуется заостренный угол. Одновременно происходит инвагинация тонкой кишки в толстую. Для второго процесса характерен рост слепой кишки. При этом осуществляется соприкосновение между ее медиальной стенкой и латеральной стенкой ileum, что также способствует дальнейшему физиологическому внедрению терминального отдела тонкой кишки в толстую.
Илеоцекальная (баугиниева) заслонка (valvae ileocaecalis) является сложным кишечным сфинктером, в образовании которого принимает участие терминальный отдел подвздошной кишки, внедренный в просвет слепой. Внешне баугиниева заслонка представляет цилиндр, имеющий верхнюю и нижнюю губы. В строении их принимает участие стенка как тонкой, так и толстой кишки. Форма баугиниевой заслонки и глубина ее внедрения в слепую кишку зависят от характера соединения тонкой кишки с толстой, формы слепой кишки и др.
Установлено, что баугиниева заслонка препятствует ретроградному забрасыванию содержимого толстой кишки в тонкую. В возрасте до 1 года отмечается ее физиологическая недостаточность, и, по мнению некоторых авторов (Дякин В. М., 1973), это служит причиной возникновения илеоцекальной инвагинации.
Илеоцекальный угол заслуживает внимания и с позиций клинициста. Это объясняется тем, что в детском возрасте в этой области может локализоваться ряд заболеваний: врожденные пороки развития, инвагинация, опухоли (как правило, злокачественные), воспалительные процессы. При выполнении аппендэктомии хирургу необходимо помнить об этом, особенно когда воспалительные изменения в червеобразном отростке сомнительны.
Необходимо более детально остановиться на топографии слепой кишки и червеобразного отростка, так как в данной ситуации это имеет наибольшее практическое значение.
Слепая кишка (caecum). Наблюдения анатомов и клинический опыт хирургов показывают, что встречаются значительные индивидуальные колебания в отношении формы, величины и положения слепой кишки, которые большей частью зависят от степени ее развития. Все многообразные формы слепой кишки можно разделить на две основные группы. Первая группа характеризуется превалированием горизонтального размера над вертикальным; при этом у слепой кишки широкое основание и незначительная высота. Устье червеобразного отростка находится вблизи нижней губы баугиниевой заслонки. При такой форме слепой кишки терминальный отдел подвздошной кишки чаще всего имеет восходящее направление и соединяется со слепой кишкой в медиальной стенке. Данная группа наблюдается чаще всего. Во второй группе в противоположность первой вертикальные размеры преобладают над горизонтальными, т. е. слепая кишка высокая и узкая. Устье червеобразного отростка находится на значительном расстоянии от баугиниевой заслонки. Терминальный отдел подвздошной кишки чаще имеет горизонтальное направление и соединяется с медиальной стенкой слепой. Ее высота или длина (размер от дна слепой кишки до уровня нижней губы баугиниевой заслонки у взрослого человека в среднем равна 5—7 см. Ширина слепой кишки (расстояние между медиальной и латеральной стенками, измеряемое по линии уздечек баугиниевой заслонки) также вариабельна и часто достигает у взрослых 12—14 см, но в среднем составляет около 6 см.
У детей от периода новорожденности до 2 лет слепая кишка имеет длину от 1,4 до 3,6 см, а в возрасте от 2 до 5 лет — от 2,3 до 4,1 см (Кулик Π. П., 1957). В возрасте от 6 до 15 лет отмечается главным образом увеличение слепой кишки в длину, рост в ширину незначителен. Однако у одного и того же ребенка размер и положение слепой кишки меняются в зависимости от ее наполнения газами или каловыми массами. В раннем детском возрасте слепая кишка обычно подвижна из-за тонкости брюшины и длинной брыжейки; лишь в редких случаях (2%) она неподвижна и плотно фиксирована к задней брюшной стенке (Хонду А. А., 1936; Валькер Ф. И., 1951). Значительную изменчивость величины, формы и топографии слепой кишки можно объяснить особенностями развития кишечника, изменением его положения и поворотом в процессе эмбриогенеза.
Уже в начале 2-го месяца эмбрионального развития в области первичной петли кишки появляется зачаток слепой кишки в виде небольшого выпячивания (рис. 4). С этого момента весь кишечный канал разделяется на тонкую кишку, которая располагается краниально, и толстую кишку, находящуюся каудально от слепой (Иванов Г. Ф., 1949). Формирование и положение кишечника в брюшной полости в известной степени. связаны с его поворотом в процессе эмбрионального развития. В. Тошовский, О. Вихитил (1957) и другие авторы весь процесс поворота кишечника делят на три периода.

Развитие слепой кишки и червеобразного отростка во внутриутробном периоде

Рис. 4. Развитие слепой кишки и червеобразного отростка во внутриутробном периоде (по Петтэну): а—7 нед; б—9 нед; в—4 мес; г—к моменту рождения.

Внутриутробный поворот кишечника
Рис. 5. Внутриутробный поворот кишечника, а — кишечник до начала поворота находится в сагиттальной плоскости, часть средней кишки выходит через пупочное кольцо; б — начало поворота, петля средней кишки поворачивается на 90° против часовой стрелки из сагиттальной плоскости в горизонтальную; в — продолжение поворота еще на 180° и одновременное самовправление пупочной грыжи, слепая кишка в эпигастральной области; г — дальнейшее развитие поворота, слепая кишка находится в правом верхнем квадранте, кишечник повернулся на 270°.

Первый период. Примерно с 5-й недели внутриутробной жизни кишечная трубка растет быстрее целомной полости, в связи с чем часть средней кишки располагается вне брюшной полости и возникает временная «физиологическая пупочная грыжа». При этом кишечник находится в сагиттальной плоскости и фиксируется на первичной дорсальной брыжейке. Затем петля срединной кишки из сагиттальной плоскости постепенно переходит в горизонтальную, совершая поворот против часовой стрелки на 90° (рис. 5, а, б).
Второй период. После 10-й недели петли кишечника поворачиваются против хода часовой стрелки еще на 180°. Брюшная полость к этому времени увеличивается в объеме, срединная кишка постепенно погружается в нее, а к 11-й неделе внутриутробного периода уже находится в ней полностью. Терминальный отдел подвздошной кишки, слепая кишка, восходящая и часть поперечной ободочной кишки располагаются в левой половине живота. Ротация кишечника происходит до тех пор, пока слепая кишка не достигнет вначале эпигастральной области, а затем не погрузится в правый верхний отдел латерального канала брюшной полости (рис. 5, в). Итогом второго периода является поворот кишечника на 270°.
Третий период. Слепая кишка ив печеночного угла постепенно опускается в правую подвздошную ямку. К этому времени происходит фиксация брыжейки к задней брюшной стенке, восходящий и нисходящий отделы поперечной ободочной кишки прикрепляются к задней брюшной стенке. Вследствие прирастания брыжейки тощей и подвздошной кишок от начала верхней брыжеечной артерии к задней стенке брюшной полости образуется корень брыжейки (рис. 5, г).
Нарушения нормального поворота кишечника могут произойти в каждом из трех перечисленных периодов. Следствием этого является ряд аномалий, с которыми приходится сталкиваться детскому хирургу в основном вскоре после рождения ребенка.
Третий период может не закончиться к моменту рождения, и процесс опускания слепой кишки в этих случаях продолжается в течение первых лет жизни. В результате могут возникнуть следующие аномалии: 1) высокое положение слепой кишки; 2) ретроцекальное расположение червеобразного отростка; 3) подвижная слепая кишка (caecum mobile).

Форма слепой кишки у эмбрионов имеет вид конуса или воронки. Такую «эмбриональную» форму слепой кишки часто можно встретить у новорожденных.
Проводя анализ основных вариантов слепой кишки и червеобразного отростка, Treves еще в 1885 г. разделил их на два основных типа: тип А — незрелая эмбриональная форма, характерная для новорожденных, и тип Б, который встречается у взрослых. Автор, исследуя 20 трупов новорожденных, нашел тип А у всех детей; в возрасте до 1 года еще сохраняется значительное преобладание его в строении слепой кишки и червеобразного отростка. Так, Wangensteen (1939) на вскрытии детей этого возраста у 15 из 20 обнаружил тип А. Ф. И. Валькер (1951) отмечает, что слепая кишка у новорожденных имеет воронкообразную форму, причем отверстие, ведущее в червеобразный отросток, не так выражено, как в более старшем возрасте. Слепая кишка изменяет свою форму по мере развития кишечника в онтогенезе. Эти изменения уже заметны к концу 1-го года жизни, а к 7 годам слепая кишка имеет форму, характерную для взрослых.
Мы провели исследование 75 трупов новорожденных. Эмбриональный тип слепой кишки и червеобразного отростка обнаружен у 69 из них (рис. 6). При вскрытии 15 трупов детей более старшего возраста (от 4 до 10 лет) во всех случаях отмечено, что илеоцекальный угол по форме приближается к таковому у взрослых (рис. 7).

Илеоцекальный угол новорожденного
Илеоцекальный угол ребенка 8 лет
Рис. 6. Илеоцекальный угол новорожденного 2 дней. Эмбриональный тип слепой кишки и червеобразного отростка.
Рис. 7. Илеоцекальный угол ребенка 8 лет.

В ранних стадиях эмбриогенеза (3 мес) слепая кишка вместе с червеобразным отростком находятся высоко в тесном контакте с половыми железами, мюллеровым и вольфовым протоками и вместе с ними опускаются. Указанная связь сохраняется в виде часто наблюдающихся брюшинных связок между отростками и придатками матки (Огнев Б. В., 1935). Эти эмбриональные связи играют известную роль в переходе воспалительного процесса с одного органа на другой.
Положение, форма и топографические соотношения слепой кишки с другими органами изменяются и после рождения ребенка. Так, у новорожденных и недоношенных детей она соприкасается с печенью, иногда с печеночным углом ободочной кишки, с петлями тонких кишок. И только к 12—14 годам устанавливаются те топографоанатомические взаимоотношения, которые наблюдаются у взрослых. В течение всей жизни происходят изменения и в стенке слепой кишки. У новорожденных и недоношенных детей, как правило, слабо развиты полулунные складки, аппендикулярный клапан часто отсутствует, имеется лишь округлое отверстие, которое ведет в червеобразный отросток. В связи с этим у новорожденных жидкая пища довольно легко попадает в червеобразный отросток и так же легко поступает обратно в слепую кишку. В старшем возрасте к этому отделу кишечника предъявляются новые функциональные требования. Появляется аппендикулярная заслонка, которая у взрослого полностью закрывает вход в червеобразный отросток.
Отверстие между губами баугиниевой заслонки у недоношенных и новорожденных детей имеет округлую форму. В более старшем возрасте оно становится щелевидным.
Представляют интерес данные, полученные А. Л. Фисанович (1935) при изучении анатомии и топографии слепой кишки и червеобразного отростка у 100 детей, умерших в возрасте от 1 дня до 2 лет. Установлено, что в 29% случаев слепая кишка имела воронкообразную и в 7% — мешковидную форму (по классификации В. Н. Шевкуненко), причем воронкообразная форма слепой кишки наиболее часто отмечалась у детей в возрасте до 3 мес.
Автор различает три положения слепой кишки, исходя из ее общей длины, формы и фиксации: 1) высокое — дно слепой кишки стоит выше lin. bicristarum (32%); 2) среднее — между lin. bicristarum и lin. bispinarum (19%); 3) низкое — ниже lin. bispinarum (49%).
В большинстве случаев фиксированная слепая кишка занимает высокое положение, но и при ее подвижности автором отмечено в 18% случаев высокое положение этой кишки.
Большой вариабельностью топографического положения слепой кишки и червеобразного отростка объясняется разнообразие, а иногда и атипичность субъективных и объективных симптомов острого аппендицита в детском возрасте. Это необходимо учитывать и при выполнении оперативного вмешательства.
В большинстве случаев (90—96%) слепая кишка со всех сторон покрыта брюшиной, т. е. располагается интраперитонеально, что обусловливает известную степень подвижности и позволяет без особых затруднений извлечь кишку из брюшной полости в операционную рану. В области слепой кишки и всего илеоцекального угла брюшина часто образует три кармана: recessus ileocaecalis superior, recessus ileocaecalis inferior, recessus retrocaecalis s. fossa subcaecalis. У детей, особенно раннего возраста, они выражены еще слабо (Таренецкий Н. И., 1883; Валькер Ф. И., 1935). На передней поверхности слепой кишки видны ленты (thaeniae), которые у детей первых лет жизни выражены недостаточно.
Червеобразный отросток (processus vermiformis, или appendix) чаще всего отходит от задневнутренней поверхности слепой кишки в месте схождения thaeniae ниже впадения терминального отдела тонкой кишки. Формирование его относится к III месяцу внутриутробной жизни плода. Генетически отросток является суженным концом слепой кишки и возникает в результате отставания в росте ее нижнего отдела. У эмбриона длиной 150 мм червеобразный отросток уже определяется как самостоятельный орган (Смирнова Т. А., 1958). В начале эмбрионального развития отросток в 3 раза больше слепой кишки и постепенно отстает от нее в росте. К моменту рождения длина отростка и слепой кишки становится одинаковой. Червеобразный отросток по строению идентичен слепой кишке и также покрыт со всех сторон брюшиной. Исключением является то, что отросток имеет собственную брыжеечку (mesenteriolum), которая придает ему большую подвижность в брюшной полости. У эмбрионов брыжеечка длинная, но в процессе роста отстает от отростка, и это обусловливает его изгибы. Листки брыжеечки расходятся у места прикрепления отростка, образуя треугольное пространство. У основания отростка (место его впадения в слепую кишку) имеется складка слизистой оболочки, называемая клапаном, или заслонкой Герлаха (valvula processus vermiformis Herlachi). В грудном возрасте она отсутствует и хорошо выражена только к 9 годам (Хромов Б. М., 1959; Валькер Ф. И., 1959). Это имеет определенное значение в возникновении застойных явлений в отростке.
У детей до 1 года аппендикс относительно длинный и, по данным А. А. Хонду (1936), иногда достигает в длину 11—12 см, но средняя длина отростка, по исследованиям многих авторов, в первые годы жизни ребенка составляет 5,3—5,4 см, а в более старшем возрасте — 8 см (Гундобин Н. Г., 1891; Кулик П. П., 1957; Валькер Ф. И., 1959).
У детей червеобразный отросток относительно длиннее и шире, чем у взрослых. Так, если у взрослого человека соотношение длины отростка и длины толстой кишки равно 1 : 20, то у детей — 1 : 10; соотношение диаметра отростка и диаметра толстой кишки у взрослых — 1 : 8, у детей — 1:4 (Турнер Г. И., 1892).
С практической точки зрения (при выполнении аппендэктомии) большое значение имеет расстояние от основания червеобразного отростка до нижней губы баугиниевой заслонки. По данным Т. Ф. Лавровой (1955), в среднем это расстояние составляет 2—4 см. В некоторых случаях, особенно у детей раннего возраста и в старшем возрасте, при широкой и короткой слепой кишке устье аппендикса может располагаться вблизи нижней губы баугиниевой заслонки. Последнее обстоятельство заслуживает особого внимания. При инвагинации культи червеобразного отростка во время аппендэктомии может возникнуть значительная деформация баугиниевой заслонки, что в дальнейшем отразится на ее функции.
Отсутствие червеобразного отростка — исключительная редкость. Collins (1963) на 10 000 аппендэктомий (у детей и взрослых) отметил отсутствие червеобразного отростка в одном случае, а всего в мировой литературе им обнаружен 71 подобный случай. В наших наблюдениях (20000 аппендэктомий) червеобразный отросток отсутствовал у одного ребенка. Еще большая редкость — удвоение червеобразного отростка (Подмайстрович В. И., Фастовский В. Л., 1961; Имнайшвили Б. Е., Анасян Р. Р., 1968; Бахромов Б. Б., 1974; Host et al., 1972; Vorster, Tatary, 1976). В зарубежной литературе, по данным Pester (1965), описано 30 случаев подобной патологии.
У взрослых червеобразный отросток иногда достигает гигантских размеров — 20—40 см (Резницкий М. И., Рабинович Н. Г., 1968; Абдукадыров М. А., Хирулбаев Н. А., 1970; Шерметов С. Г., Нурумбетов X. Н., 1970).
Значительные трудности представляет диагностика острого аппендицита при situs viscerum inversus, когда червеобразный отросток располагается в левой подвздошной области (Сапежинский Η. Н., 1960; Красноперов А. А., Пропостин Н. А., 1974; Лиепиныш М. А., 1977). Albrecht (цит. по Брайцеву В. Р., 1929) при вскрытии трупов 5000 детей в возрасте до 6 лет обнаружил в 15% случаев врожденные изменения формы отростка (деформации спайками, искривления и т. д.).
Постоянное положение червеобразного отростка можно отметить лишь при его выраженной фиксации, при длинной же брыжейке и отсутствии спаек с соседними органами отросток может перемещаться самостоятельно, следуя движениям слепой кишки.
Несмотря на многообразие положения червеобразного отростка, в литературе отмечают наиболее часто встречающиеся варианты его местонахождения. Г. И. Уткин (1948) выделяет следующие типы локализации отростка:

  1. нисходящее положение — отросток направляется в сторону малого таза (35%);
  2. медиальное или срединное положение — отросток лежит кнутри от слепой кишки и своей верхушкой направлен к средней линии (26%);
  3. ретроцекальное положение — отросток располагается позади слепой кишки и прикрыт ею (20%);
  4. латеральное положение — червеобразный отросток располагается кнаружи от слепой кишки, между ней и переднебоковой стенкой живота (15%).

изображение различных вариантов расположения червеобразного отростка
Рис. 8. Схематическое изображение различных вариантов расположения червеобразного отростка в брюшной полости, а — нисходящее; б — передневосходящее; в — ретроцекальное; г — медиальное.

А. И. Ленюшкин и соавт. (1964) предлагают свою классификацию, различая следующие положения червеобразного отростка: нисходящее, передневосходящее, задневосходящее (ретроцекальное), латеральное, медиальное.
На основании собственных клинических наблюдений мы считаем, что данная классификация более правильно отражает наиболее частые варианты анатомического положения червеобразного отростка (рис. 8). Это имеет большое значение как при трактовке клинической картины заболевания, так и с точки зрения технического выполнения операции при аппендиците и его осложнениях.
Наиболее часто (45%) червеобразный отросток имеет нисходящее положение. Это соответствует данным ряда авторов (Гундобин Η. П., 1891; Хромов Б. М., 1959; Ленюшкин А. И. и др.) При этом варианте расположения червеобразный отросток спускается вниз к области входа в малый таз. Если слепая кишка расположена низко, а червеобразный отросток достигает больших размеров, его верхушка может предлежать к мочевому пузырю или к стенке прямой кишки. При данном варианте расположения червеобразного отростка в клинической картине могут превалировать дизурические расстройства, учащение стула; локализация болей атипична, что создает дополнительные диагностические трудности. В этой ситуации пальцевое исследование через прямую кишку помогает заподозрить истинную причину заболевания.
Передневосходящее положение червеобразного отростка в наших наблюдениях отмечено у 10% больных. При таком варианте клиническая картина заболевания наиболее ярко выражена и обычно не вызывает диагностических трудностей. Местные симптомы достаточно отчетливы, поскольку червеобразный отросток находится вблизи передней брюшной стенки, располагаясь на куполе слепой кишки.
При вскрытии брюшной полости отросток предлежит к ране и удаление его не представляет труда.
Задневосходящее (ретроцекальное) положение червеобразного отростка, по нашим данным, имелось у 20% больных. При этом варианте червеобразный отросток располагается за слепой кишкой и направляется дорсально кверху. В некоторых случаях отросток достигает печени и даже находится вблизи желчного пузыря.
Ретроцекальное положение отростка, особенно если он расположен в забрюшинном пространстве, создает при аппендиците наибольшие диагностические трудности ввиду стертой и полиморфной клинической картины заболевания. Нередко возникают большие сложности и во время операции.
Латеральное положение отростка отмечено в 10% случаев. Обычно отросток находится кнаружи от слепой кишки, направляется несколько кверху. Диагностика заболевания при такой локализации не представляет особых трудностей. Оперативное удаление отростка довольно просто. Подобное расположение даже при возникновении периаппендикулярного абсцесса благоприятно в отношении отграничения воспалительного процесса.
Медиальное положение червеобразного отростка встречается, по нашим данным, в 15% случаев. Отросток направлен к средней линии и верхушка его обращена к корню брыжейки тонкой кишки. В данной ситуации клиническая картина нетипична. Воспалительный процесс с отростка при деструктивных изменениях в нем легко распространяется на всю брюшную полость, вызывая разлитой перитонит или образование межпетлевых абсцессов.
Форма червеобразного отростка также изменяется с возрастом. У новорожденных он имеет вид конуса без резкой границы между слепой кишкой и отростком (Рогальский Б. А., 1928; Хонду А. А., 1936, Валькер Ф. И., 1958, и др.). Подобная форма червеобразного отростка может сохраняться до 2 лет, а в более старшем возрасте встречается довольно редко (по данным М. И. Ростовцева, в 7% случаев).
Возрастные особенности имеет и строение стенки червеобразного отростка. Разделение на слои можно отметить уже у эмбрионов 3-месячного возраста. Дифференциация мышечных элементов начинается с 5-го месяца внутриутробного развития, мышечная оболочка уже делится на два главных слоя. Подслизистый слой образуют крестообразно переплетенные коллагеновые и эластичные волокна. Коллагеновые волокна формируются на базе обильной сети аргирофильных волокон. Эластичные волокна возникают только после рождения ребенка и с возрастом количество их увеличивается (Глейберман С. Е., 1960).
Большой интерес представляет возрастное развитие фолликулов в отростке. В возрасте до 1 мес фолликулов в отростке нет, и лишь к 1—6 мес они обнаруживаются по 4—5 в каждом поперечном срезе. Постепенно число фолликулов увеличивается, достигая к 3 годам 7—8, причем в этом возрасте уже появляются четкие реактивные центры (Ленюшкин А. И. и др., 1964).
У взрослых на 1 см2 площади отростка 70—80 фолликулов, а общее количество на весь отросток достигает 1200—1500 при размерах фолликула 0,5—1,5 мм (Огнев Б. В., 1938).
Увеличение количества фолликулов с возрастом объясняется бактериально-токсическим раздражением слизистой оболочки в местах, где происходит задержка кишечного содержимого (Рогальский Б. А., 1928). Таким образом, наблюдается возрастная зависимость развития фолликулов в отростке, что безусловно имеет определенное значение в патогенезе острого аппендицита. Необходимо отметить, что и питание тоже оказывает влияние на развитие лимфоидной ткани. При полноценном питании лимфоидная ткань бывает хорошо выражена, при истощении же наблюдается редукция лимфоидного аппарата червеобразного отростка (Исаева Е. Н., 1951).
Кровоснабжение червеобразный отросток получает от a. ileocolica — ветви верхней брыжеечной артерии (a. mesenterica superior). От восходящей ветви a. ileocolica, а в некоторых случаях и от самой артерии отходит к червеобразному отростку отдельная веточка a. appendicularis. В зависимости от места отхождения этой артерии, направления по отношению к отростку и характеру ее ветвления различают несколько типов и форм a. appendicularis: магистральную, петлистую, рассыпную и смешанную (Огнев Б. В., 1935; Иоффе И. А., 1937).
Исследуя сосуды червеобразного отростка на трупах, Б. В. Огнев получил следующие данные: в 50% случаев a. appendicularis имела магистральный тип строения, в 25% — рассыпной, в 20 % — петлистый и в 5 % — смешанный. Наиболее часто встречающийся первый тип — магистральный — обычно наблюдается при наиболее подвижном отростке и низком расположении всего илеоцекального угла. Второй тип встречается в случаях, когда отросток фиксирован и располагается довольно высоко. A. appendicularis всегда проходит по свободному краю брыжейки отростка, отдавая большое количество ветвей к его верхушке и средней трети. Базальные же отделы отростка получают дополнительное питание от коллатеральных ветвей, снабжающих слепую кишку, и ветвей подвздошно-ободочной артерии.
В этом плане классификация кровоснабжения червеобразного отростка, которую представили Kelly и Hurtod еще в 1905 г., имеет большое практическое значение (рис. 9).

Типы   кровоснабжения червеобразного отростка
Рис. 9. Типы (а, б, в, г) кровоснабжения червеобразного отростка по Kelly и Hurtod.
Объяснение в тексте.

Авторы выделили четыре основных типа питания отростка:

  1. одиночный ствол, отходящий от a. ileocolica, питает весь червеобразный отросток, дополнительных веточек от артерии, снабжающих кровью слепую кишку, нет (30%);
  2. более чем 2/3 отростка снабжает кровью одиночный сосуд, отходящий от a. ileocolica, как и при первом типе. Основание отростка получает питание через 1—2 сосуда, отходящих от задней стенки илеоцекальной артерии (25%);
  3. кровоснабжение червеобразного отростка осуществляется двумя отдельными веточками, отходящими от основного ствола a. ileocolica (25%);
  4. питание отростка аналогично третьему типу, но при этом червеобразный отросток снабжается кровью также 1—2 веточками, отходящими от задней ветви илеоцекальной артерии.

В тех случаях, когда кровоснабжение основания отростка осуществляется не только из a. appendicularis, но также и артерий, питающих слепую кишку, необходимо особенно тщательное лигирование сосудов при выполнении аппендэктомии. В противном случае не исключается возможность кровотечения из культи червеобразного отростка.
Вены отростка впадают в v. ileocolica, которая вливается в верхнюю брыжеечную вену (v. mesenterica superior). Вены илеоцекальной области одиночны и идут вместе с артериальными стволами.
Наблюдающиеся иногда случаи гематурии после аппендэктомии можно объяснить наличием анастомозов между венами правого мочеточника и слепой кишки.
Сети лимфатических сосудов всех слоев слепой кишки и червеобразного отростка бывают сформированы в возрасте 1 года и в последующие годы отмечается постепенное их развитие (Кавуненко И. А., 1965). Из слепой кишки и червеобразного отростка лимфоотток происходит в лимфатические узлы, которые располагаются по ходу основного ствола ветвей a. ileocolica в виде нескольких групп (Огнев Б. В., 1935; Жданов Д. А., 1952).
Связи лимфатической системы илеоцекальной области с лимфатической системой внутренних органов брюшной полости и забрюшинного пространства имеют значение в переходе воспалительного процесса при остром аппендиците на другие органы (Огнев Б. В., 1935; Жданов Д. А., 1952). Необходимо также учитывать функциональные и анатомические связи лимфатической системы илеоцекального угла с брыжеечными и подвздошными лимфатическими узлами, воспалительный процесс в которых иногда ведет к воспалению в червеобразном отростке.
Иннервация червеобразного отростка, как и всего илеоцекального угла, происходит за счет ветвей верхнего брыжеечного сплетения (plexus mesentericus superior). В стенке отростка имеется большое количество нервных элементов, образующих два сплетения: ауэрбахово (мышечное) и Мейсснера (подслизистое). Наиболее выражено мышечное сплетение, которое располагается между продольными и циркулярными слоями, образуя густую мелкопетлистую сеть.
Работами многих исследователей (Захарова Г. Н., 1953; Бондарь Б. А., 1956, и др.) доказано, что нервным элементам червеобразного отростка в раннем детском возрасте присущи значительные особенности. Основную массу составляют небольшие недифференцированные нервные клетки. Все сплетение имеет эмбриональный характер. Волокна сплетений обычно очень тонкие, нежные. В ганглиях наблюдаются клетки исключительно типа нейробластов, зрелые же элементы в этом возрасте не встречаются. Сплетение Мейсснера, располагающееся в подслизистом слое, развито слабо. Процесс дифференцирования идет очень медленно, и к 14 годам нервные сплетения червеобразного отростка характеризуются незрелостью. В связи с этим Г. Н. Захарова (1953) особую тяжесть течения острого аппендицита у детей первых 3 лет жизни связывает с низкой дифференцировкой нейронов.
Практическое значение имеет знание анатомии и топографии сальника, который играет известную роль в отграничении воспалительного очага при остром аппендиците. В зависимости от возраста ребенка положение и величина сальника различны. Особенно недоразвит он у детей первых лет жизни (тонкий, короткий, беден жировой клетчаткой) (рис. 10).


Рис. 10. Топографии сальника и слепой кишки с червеобразным отростком у ребенка 2 лет.

При вскрытии трупов детей первых лет жизни Ф. И. Валькер (1959) отметил, что сальник к 2—3 годам опускается лишь несколько ниже поперечной ободочной кишки.
На основании результатов вскрытия 104 трупов детей С. Р. Слуцкая (1957) сделала вывод, что сальник до 3-летнего возраста недоразвит, тонок, мал и опускается только до уровня пупка.
Наблюдения А. Г. Лайкова (1956) показали, что к 2 годам нижний край сальника располагается на уровне пупка и в возрасте 10 лет еще не достигает правой подвздошной области.
Используя богатый опыт собственных наблюдений, А. И. Ленюшкин и соавт. подчеркивают, что у детей первых 3 лег жизни сальник анатомически недоразвит, представляет собой тонкую пленку и не достигает правой подвздошной ямки. В то же время авторы отмечают значительные колебания его размера. Указанными анатомическими особенностями объясняется меньшая возможность сальника у детей, особенно раннего возраста, отграничивать воспалительные процессы в брюшной полости. В то же время при оперативных вмешательствах по поводу острого аппендицита даже у самых маленьких детей мы не так уж редко обнаруживали, что червеобразный отросток окутан сальником (по нашим данным, в 9%). Это происходило в основном в тех случаях, когда слепая кишка с червеобразным отростком были расположены довольно высоко (выше lin. bicristarum).
Брюшина у детей быстро вовлекается в воспалительный процесс вследствие хорошего кровоснабжения. Между тем ее пластические свойства в раннем детском возрасте, по-видимому, недостаточны и отграничение воспалительного процесса отмечается значительно реже, чем в старших возрастных группах.

Одним из важнейших факторов у детей является необычно высокая всасывающая способность брюшины, что подтверждается экспериментами и клиническими исследованиями, проведенными в возрастном аспекте (Бурков И. В., 1974). Особое значение этот факт приобретает при объяснении причин тяжести перитонита в ранних возрастных группах. Резорбция в этом возрасте выражена уже с самого начала развития перитонита и остается высокой во всех фазах его течения.
Таким образом, приведенные выше данные по анатомии и топографии червеобразного отростка, илеоцекального угла и брюшной полости в целом в значительной мере объясняют возрастные и индивидуальные особенности клинических проявлений при остром аппендиците у детей. Многие из них являются важными для понимания патогенеза воспалительного процесса, развития и течения заболевания в различных возрастных группах. Кроме того, знание возрастных особенностей хирургической анатомии и возможных вариантов позволяет ориентироваться во время оперативного вмешательства при остром аппендиците у детей.



 
« Острые процессы в брюшной полости у детей   Острый аппендицит у детей раннего возраста »