Начало >> Статьи >> Архивы >> Острый аппендицит в детском возрасте

Патологическая анатомия острого аппендицита - Острый аппендицит в детском возрасте

Оглавление
Острый аппендицит в детском возрасте
Введение
Краткий исторический очерк
Некоторые статистические данные
Особенности хирургической анатомии правой подвздошной области
Краткие сведения о физиологии червеобразного отростка
Этиология и патогенез острого аппендицита
Патологическая анатомия острого аппендицита
Клиника и диагностика острого аппендицита у детей старшего возраста
Клиника и диагностика острого аппендицита у детей раннего возраста
Острый аппендицит у детей грудного возраста и новорожденных
Возможности электромиографии в диагностике
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика у детей старшего возраста - мочевыделительная система
Дифференциальная диагностика у детей старшего возраста - гинекология
Дифференциальная диагностика у детей старшего возраста - заболевания илеоцекальной области
Дифференциальная диагностика у детей старшего возраста - респираторные инфекции, психогенные боли
Дифференциальная диагностика у детей старшего возраста - инфекции, ревматизм, аскаридоз
Дифференциальная диагностика у детей раннего возраста
Лечение острого аппендицита в детском возрасте
Лечение деструктивного аппендицита
Лечение разлитого аппендикулярного перитонита
Предоперационная подготовка
Обезболивание и оперативное вмешательство
Послеоперационное лечение
Послеоперационные осложнения
Поздние послеоперационные осложнения
Непосредственные и отдаленные результаты
Заключение

Морфологические изменения при воспалении в червеобразном отростке настолько многообразны, что иногда не укладываются в определенные схемы, классификации, стадии.
И. В. Давыдовский (1958) различает формы и стадии острого аппендицита. К стадиям развития он относит первичный аффект, флегмонозный, флегмонозно-язвенный и диффузный гнойно-язвенный аппендицит. Отклонение процесса от типичного развития автор рассматривает как формы заболевания (абортивные формы аппендицита, гангренозный аппендицит).
Простой и удобной является классификация Sprengel (1906), согласно которой различают четыре формы процесса при остром аппендиците: простую (катаральную), флегмонозную, гангренозную и перфоративную. В своей повседневной практике почти все хирурги пользуются этой классификацией.
При простом (катаральном) аппендиците червеобразный отросток макроскопически выглядит несколько напряженным, отечным; серозная оболочка его умеренно гиперемирована, сосуды инъецированы (рис. 11). В просвете отростка нередко можно обнаружить каловые камни; слизистая оболочка с кровоизлияниями, набухшая, иногда имеются изъязвления. Слизистая оболочка может быть изменена не на всем протяжении, а лишь на отдельных участках и чаще всего на верхушке отростка.

Катаральный аппендицит
Рис. 11. Катаральный аппендицит (макропрепарат).

При микроскопическом исследовании червеобразного отростка при простом аппендиците можно отметить дефекты слизистой оболочки, покрытые пленками фибрина и лейкоцитами. В подслизистом слое гнойного расплавления тканей не отмечается, а имеется лишь лейкоцитарная инфильтрация. В ряде случаев можно обнаружить первичный аффект Ашоффа, который находится в глубине борозд слизистой оболочки и имеет форму клина, широким основанием распространяясь в глубжележащие ткани.


Рис. 12. Гистологическая картина при катаральном аппендиците у ребенка 3 лет. Об. 7, ок. 8.
а — лупа; б — деталь препарата: катаральный экссудат на слизистой оболочке, гиперсекреция слизистых желез (Э. А. Степанов, А. Ф. Дронов, 1974)

При дальнейшем развитии процесса происходит слияние клиньев, постепенно захватывается вся толща отростка (рис. 12, а, б). Иногда можно отметить изменения и в брыжеечной части отростка в виде отека и расширения сосудов.
Микроскопически париетальная брюшина, как правило, не изменена; при наличии выпота брюшной полости он всегда стерилен.
Флегмонозный аппендицит характеризуется гнойным воспалением всех слоев червеобразного отростка. Брюшина нередко бывает гиперемирована, тускла и утолщена. В брюшной полости часто обнаруживается экссудат, который может быть серозным, кровянистым, серозно-гнойным и гнойным. Макроскопически отросток на всем протяжении или на отдельных участках гиперемирован, напряжен и утолщен, иногда покрыт фибринозно-гнойным налетом (рис. 13).

Флегмонозный аппендицит
Рис. 13. Флегмонозный аппендицит (макропрепарат).

При развитии гнойного аппендицита просвет отростка может быть значительно расширен, переполнен гноем, в проксимальном его отделе имеется резкое сужение, нередко с каловым камнем в просвете. Иногда верхушка отростка бывает колбообразно вздута, при пальпации определяется флюктуация за счет скопления гноя. В данном случае имеется эмпиема червеобразного отростка (рис. 14).

Эмпиема червеобразного отростка
Рис. 14. Эмпиема червеобразного отростка (макропрепарат).

При любом варианте деструкции возможны массивные кровоизлияния стенки и темная кровь может даже находиться в просвете отростка. В этой ситуации внешне червеобразный отросток выглядит темно-красным, а иногда бывает и черно-красного цвета. Нередко хирурги расценивают такую стадию воспаления как гангренозный аппендицит, хотя морфологи устанавливают флегмонозный аппендицит. Брыжейка отростка в большинстве случаев инфильтрирована и утолщена.
При микроскопическом исследовании обнаруживается лейкоцитарная инфильтрация всех слоев отростка с множественными первичными аффектами Ашоффа. В слизистой оболочке наблюдаются изъязвления, нагноения, нередко отмечается ее частичное отторжение (рис. 15, а, б).
При флегмонозном аппендиците возможно образование аппендикулярного инфильтрата, представляющего собой опухолевидное образование, покрытое фибрином и состоящее из инфильтрированного отростка, петель тонкой кишки, сальника и слепой кишки.
Гангренозный аппендицит характеризуется глубокими деструктивными изменениями всей стенки червеобразного отростка. Отмечается поражение и брюшной полости. Париетальная брюшина чаще бывает изменена (тусклая, отечная). По вскрытии брюшной полости примерно в 75—80% случаев выделяется серозно-гнойный экссудат, иногда с колибациллярным запахом.


Рис. 15. Флегмонозный аппендицит у ребенка 4 лет. а— утолщение стенок отростка и его брыжейки (лупа); б— деталь препарата: слизистая оболочка диффузно инфильтрирована гнойным экссудатом; видны единичные слизистые железки, участок гнойного расплавления слизистой оболочки; диффузная гнойная инфильтрация мышечных слоев, серозного покрова и брыжейки (Э. А. Степанов, А. Ф. Дронов, 1974).

Гангренозный аппендицит (макропрепарат)
Рис. 16. Гангренозный аппендицит (макропрепарат).

Макроскопически сам отросток значительно утолщен, землисто-серого цвета, с гнойными наложениями. Стенка его довольно дряблая и при манипуляциях легко может наступить перфорация (рис. 16). При осмотре слепой и подвздошной (терминальный отдел) кишок отмечается воспалительная инфильтрация их стенок с гиперемией серозной оболочки.
Микроскопические исследования отростка всегда позволяют установить отек, кровоизлияния, лейкоцитарную инфильтрацию и некроз его стенок (рис. 17, а, б). При гангрене отростка, как и при флегмонозном аппендиците, иногда наблюдается образование инфильтрата.
Перфоративный аппендицит возникает в результате гангрены или гнойного расплавления стенки червеобразного отростка. Эта форма заболевания чаще всего наблюдается у детей младшего возраста, что обусловлено в первую очередь запоздалой диагностикой и быстротой возникновения и нарастания деструктивных изменений в отростке у маленького ребенка.
Прободение червеобразного отростка у детей, особенно раннего возраста, часто приводит к тяжелому генерализованному перитониту. Деструктивные изменения в отростке почти всегда сопровождаются воспалительными явлениями в брюшной полости. Во всех ее отделах определяется гной с резким каловым запахом, дающим в большинстве случаев рост Е. соК. Париетальная брюшина отечна, гиперемирована, несколько утолщена, легко рвется. Перфоративное отверстие всегда расположено на стороне, противоположной брыжейке, и чаще находится у верхушки вследствие худших условий питания в этом отделе отростка (рис. 18). В просвете отростка обнаруживаются гной, каловые камни.

Гангренозно-перфоративный аппендицит

Рис. 18. Гангренозно-перфоративный аппендицит (перфоративное отверстие).

При микроскопическом исследовании отростка находят те же изменения, что и при гангренозном аппендиците. Разница сводится лишь к тому, что в прободном отростке могут выявляться микроперфорации, которые обычно при микроскопическом исследовании не обнаруживаются.
В соответствии с приведенными выше морфологическими характеристиками мы разделили все наши наблюдения на две группы:

  1. Деструктивно-гнойные формы воспаления (флегмонозный, гангренозный, гангренозно-перфоративный аппендицит).
  2. Недеструктивные формы воспаления. В эту группу вошли больные с катаральными формами, а также те, у которых, согласно морфологическому заключению, имелись хронический аппендицит, обострение хронического аппендицита, неизмененный червеобразный отросток.

Деструктивные формы выявлены у 14 400 больных, что составило 72% по отношению ко всем оперированным детям. Среди них в возрасте до 3 лет было 566 больных, старше 3 лет — 13 934 (соответственно 4 и 96%).
Флегмонозный аппендицит наблюдался у 11040 детей (55,2% по отношению ко всем произведенным аппендэктомиям).


Рис. 17. Гангренозный аппендицит у ребенка 6 лет. а — лупа; об. 7, ок. 8; б — деталь препарата; некроз слизистой оболочки и подслизистого слоя; структурных элементов слизистой оболочки не видно; в мышечных слоях — интенсивная гнойная инфильтрация; сосуды с резко растянутым просветом, заполнены гемолизированными эритроцитами; сосуды с лейкоцитарными стазами.

В возрасте до 3 лет эта форма воспаления установлена у 208 детей.
В связи с более быстрым развитием воспалительного процесса в отростке у детей, особенно раннего возраста, при оперативном вмешательстве чаще всего отмечается перфорация червеобразного отростка. Так, из всех наших больных с гангренозной и гангренозно-перфоративной формой аппендицита (3360) перфорация отростка была обнаружена у 1950 детей, что составляет 9,6% по отношению ко всем оперированным больным. У детей до 3 лет перфорация составляет 51,8%, т. е. прободение червеобразного отростка в этом возрасте наблюдается в 5 раз чаще, чем в старшей возрастной группе. Аналогичные данные приводят и другие авторы (Ленюшкин А. И. и др., 1964; Мавлютова М. Г., 1977; Hardy, 1972; Densler et al., 1974).
Инфильтрат у детей образуется значительно реже, чем у взрослых, что связано с недоразвитием сальника и малой пластичностью брюшины, причем у детей первых лет жизни инфильтрат (по нашим наблюдениям, в 9% случаев), как правило, находился в стадии абсцедирования.
Эти морфологические формы иллюстрируют и подтверждают особенности развития воспалительного процесса в червеобразном отростке в детском возрасте.
Наибольшую сложность .для клинициста и морфолога представляют недеструктивные формы. В связи с этим известный патоморфолог Π. Ф. Калитеевский (1970) писал: «К этой форме мы относим отростки, в которых при современных методах исследования, обычно применяемых в гистологических лабораториях, либо не обнаруживают никаких отклонений, либо находят их изменения, не отличимые от артефактов или от физиологических функциональных вариантов. Такие изменения можно выявить и при отсутствии клинической картины аппендицита в "попутно" удаленных отростках или отростках, взятых от трупов лиц, у которых при жизни также не было клинических признаков воспаления».
Анализ наших клинико-морфологических сопоставлений показывает, что эта точка зрения не лишена оснований. Во-первых, макроскопическая оценка этих форм воспаления не исключает субъективизма. Так, макроскопически диагноз катарального аппендицита был поставлен у 5600 больных, а гистологически неизмененный отросток был установлен в 20% случаев, хронический аппендицит — у 40% больных, обострение его — у 25%. Во-вторых, у детей особенно трудно установить, имеется ли в червеобразном отростке истинное катаральное воспаление или это вторичные изменения, возникающие при кишечной инфекции, ОРЗ, мезадените и т. д. Самым главным фактом, заставляющим усомниться в истинной частоте катарального аппендицита, является то, что у 2600 больных с подобным диагнозом уже на операции (10,5%), в ближайшем послеоперационном периоде (9,5%) и в отдаленные сроки после аппендэктомии (22%) были выявлены заболевания, послужившие причиной абдоминального синдрома.
Таким образом, существование катаральной формы аппендицита мы полностью не отрицаем, однако ее истинная частота у детей весьма не велика. В подобных случаях речь идет о редком выявлении действительно начальных стадий воспаления. Процесс в этой стадии удается диагностировать в раннем возрасте редко (5%) и несколько чаще в более старших возрастных группах (15%). Практически всегда, когда на операции устанавливается «катаральная» форма воспаления, хирург испытывает неудовлетворенность и проводит ревизию брюшной полости с целью выявления другой причины.
С нашей точки зрения, вопрос о недеструктивных формах аппендицита имеет не теоретическое, а большое практическое значение. Анализ наших наблюдений показал, что чаще всего за этой формой скрываются другие заболевания, симулирующие острый аппендицит (более 40%). Кроме того, аппендэктомии при недеструктивных формах аппендицита нередко сопровождаются такими серьезными послеоперационными осложнениями, как кишечная непроходимость, перитонит и т. д. Все сказанное выше заставило нас пересмотреть отношение к этой форме воспаления. В результате усовершенствования методов предоперационной диагностики процент катарального аппендицита в последние 2— 3 года удалось снизить до 19.
Следовательно, на современном уровне большое значение приобретает разработка новых объективных методов ранней диагностики деструктивных форм аппендицита в стадии флегмонозных изменений в червеобразном отростке.



 
« Острые процессы в брюшной полости у детей   Острый аппендицит у детей раннего возраста »