Начало >> Статьи >> Архивы >> Острый аппендицит в детском возрасте

Клиника и диагностика острого аппендицита у детей старшего возраста - Острый аппендицит в детском возрасте

Оглавление
Острый аппендицит в детском возрасте
Введение
Краткий исторический очерк
Некоторые статистические данные
Особенности хирургической анатомии правой подвздошной области
Краткие сведения о физиологии червеобразного отростка
Этиология и патогенез острого аппендицита
Патологическая анатомия острого аппендицита
Клиника и диагностика острого аппендицита у детей старшего возраста
Клиника и диагностика острого аппендицита у детей раннего возраста
Острый аппендицит у детей грудного возраста и новорожденных
Возможности электромиографии в диагностике
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика у детей старшего возраста - мочевыделительная система
Дифференциальная диагностика у детей старшего возраста - гинекология
Дифференциальная диагностика у детей старшего возраста - заболевания илеоцекальной области
Дифференциальная диагностика у детей старшего возраста - респираторные инфекции, психогенные боли
Дифференциальная диагностика у детей старшего возраста - инфекции, ревматизм, аскаридоз
Дифференциальная диагностика у детей раннего возраста
Лечение острого аппендицита в детском возрасте
Лечение деструктивного аппендицита
Лечение разлитого аппендикулярного перитонита
Предоперационная подготовка
Обезболивание и оперативное вмешательство
Послеоперационное лечение
Послеоперационные осложнения
Поздние послеоперационные осложнения
Непосредственные и отдаленные результаты
Заключение

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ
Клиническая картина острого аппендицита у детей очень разнообразна и характеризуется не только полиморфизмом, но и частой атипичностью. Наиболее общей характеристикой клинической картины является преобладание общих неспецифических симптомов над местными. Это тем более выражено, чем моложе ребенок, и объясняется идентичностью реакции детского организма на различные патологические воздействия. По-видимому, в генезе подобных реакций имеет значение относительная незрелость отдельных органов и систем, в первую очередь центральной и вегетативной нервной системы.
Сложности диагностики усугубляются также трудностями обследования детей и выявления объективных местных признаков заболевания. Их достоверность зависит от ряда факторов (степень контакта с ребенком, владение методикой обследования, индивидуальный опыт врача и пр.). Влияние этих факторов особенно сказывается при распознавания острого аппендицита у детей раннего возраста. Учитывая эти обстоятельства, в дальнейшем вопросы клиники и диагностики целесообразно рассматривать в двух основных группах: у детей первых 3 лет жизни и более старшего возраста.
КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА У ДЕТЕЙ СТАРШЕГО ВОЗРАСТА
Типичная клиническая картина острого аппендицита у старших детей в большой степени отчетлива, а после 10 лет очень сходна с клинической картиной острого аппендицита у взрослых.
Чаще всего заболевание начинается с нелокализованных болей (рефлекторная фаза). Боли в животе в основном возникают постепенно и носят постоянный характер. В начале заболевания они отмечаются по всему животу или в эпигастральной области, иррадиируя довольно часто в зону пупка. Затем болезненность более часто определяется в правой области живота, усиливаясь при движении, смехе, кашле и т. д. Значительно реже (20%). боли в животе появляются внезапно, среди полного здоровья, без каких-либо предвестников.
В первые часы заболевания боль обычно наиболее интенсивная, затем несколько уменьшается, но, как правило, совсем не исчезает. Только в очень редких случаях возможно исчезновение болезненных ощущений на короткий период времени, когда происходит гибель нервного аппарата самого отростка, а воспалительный процесс еще не перешел на брюшину. Характерна для острого аппендицита непрерывность боли, которая не проходит даже во сне. Отмечен интересный факт, что дети в большинстве случаев хуже всего спят в первую ночь от начала заболевания (Бакланов В. В., 1973). Мы также убедились в достоверности этого признака.
Иногда болевой синдром бывает значительной интенсивности: дети периодически жалуются на резкие боли в животе, мечутся, принимают вынужденное положение. Подобное течение заболевания нами наблюдалось у 3% больных. На операции у этих детей, как правило, выявлялась эмпиема червеобразного отростка; выраженная болевая реакция, по-видимому, бывает связана с перерастяжением переполненного гноем аппендикса.
Рвота — довольно постоянный симптом острого аппендицита у детей. По нашим данным, она наблюдалась у 70% больных, по данным Л. В. Авалиани (1972) — у 86%. В основном рвота отмечается в первый день заболевания (рефлекторная), обычно однократная или нечастая (2—3 раза). У 18% детей заболевание сопровождалось тошнотой без рвоты.
В начальной стадии аппендицита примеси желчи в рвотных массах, как правило, не наблюдается. При поздних стадиях развития разлитого гнойного перитонита рвота носит более упорный характер; в ней появляется и примесь желчи.
Температурная реакция в основном умеренная (не выше 37,5—38°С). Лишь при тяжелых осложненных формах аппендицита (диффузный перитонит, периаппендикулярный абсцесс, инфильтрат в стадии абсцедирования) температура поднимается до 39°С и выше. В некоторых случаях (около 15%) температура была нормальной во всех стадиях заболевания, хотя на операции у 35% этих больных обнаружены грубые деструктивные изменения в червеобразном отростке, вплоть до перфорации и развития перитонита.
Симптом расхождения пульса и температуры у детей встречается очень редко и, как правило, при крайне поздней диагностике.
В начале заболевания язык обычно бывает чистым, иногда слегка обложенным. По мере генерализации воспалительного процесса в брюшной полости язык становится сухим, на нем появляются более выраженные наложения.
У большинства больных наблюдалась задержка стула. Жидкий стул, который бывает не раньше чем на 2-е сутки от начала заболевания, отмечен у 6% больных.
Такая клиническая картина наблюдалась у большинства больных, однако в 15% случаев она была иной, что зависело чаще всего от атипичной локализации червеобразного отростка, а также от появления дополнительных симптомов, связанных с вовлечением в процесс органов и брюшины малого таза (при низком расположении отростка), корня брыжейки (если верхушка отростка расположена ближе к средней линии) или забрюшинной клетчатки и мочеточников (при ретроцекальном и ретроперитонеальном расположении). Возможно и стушевывание основных признаков, если червеобразный отросток прикрыт куполом слепой кишки (ретроцекальная локализация), тем более при значительной выраженности подкожной жировой клетчатки.
Атипичная клиническая картина характерна для аппендицита, развившегося на фоне противовоспалительного лечения (антибиотики).
По нашим данным, атипичные формы аппендицита были обусловлены в 6,5% случаев ретроцекальной его локализацией, в 5% —низким расположением червеобразного отростка, в 2,3% — необоснованной антибиотикотерапией, в 1 % — срединной локализацией, в 0,2% — ретроперитонеальным положением отростка.
Если червеобразный отросток находится в малом тазу, боли локализуются над лоном и несколько справа, обычно схваткообразные и могут носить характер тенезмов. Возможно появление жидкого стула; при выраженном вторичном проктите стул в виде «плевков слизи», с примесью небольшого количества крови. Возможно также частое, бывающее болезненным, мочеиспускание небольшими порциями (особенно в конце акта).
При ретроцекальном расположении париетальная брюшина передней брюшной стенки вовлекается в воспалительный процесс позже, поэтому жалобы на боли в животе чаще всего умеренные.
Наиболее вариабельна клиническая картина в случаях, когда верхушка воспаленного червеобразного отростка находится вблизи корня брыжейки. Вовлечение ее в процесс вызывает упорную рефлекторную рвоту, усиленные перистальтические движения кишечника. Появляются сильные схваткообразные боли, жидкий стул, вздутие живота.
При ретроперитонеальной локализации отростка больные часто жалуются на умеренные постоянные ноющие боли в правой поясничной области, периодически усиливающиеся и нередко иррадиирующие в правую паховую область и внутреннюю поверхность бедра, иногда в область печени, симулируя клинику острого холецистита, ангиохолита.

Важно отметить, что на фоне необоснованной антибиотикотерапии клинические признаки острого аппендицита становятся менее выраженными. Больные обычно жалуются лишь на весьма умеренную ноющую (а иногда и непостоянную) боль в животе, которая несколько усиливается при резких движениях, прыжках, беге. Необходимо подчеркнуть, что это наиболее опасный контингент больных, так как стушевывание остроты клинических проявлений у них отнюдь не говорит о купировании деструктивного и гнойного процессов. Обычное осложнение в этой группе — образование абсцессов брюшной полости или разлитого гнойного· перитонита.
Наиболее тяжело протекает аппендицит в сочетании с какими-либо соматическими (острое респираторное заболевание, пневмония, желудочно-кишечные заболевания) или детскими инфекционными заболеваниями (скарлатина, корь, дизентерия). Указанная патология значительно снижает защитные силы организма ребенка. К тому же эти случаи, как правило, представляют наибольшую диагностическую трудность, и острый аппендицит устанавливается с большим запозданием, нередко уже при развившемся перитоните (Щитинин В. Е., 1973).
Важной особенностью течения острого аппендицита у детей является то, что демаркация воспалительного процесса в брюшной полости (местные перитониты, аппендикулярные инфильтраты) происходит значительно реже, чем у взрослых. Это связано с недостаточностью механизмов отграничения (слабые пластические свойства брюшины, недоразвитие сальника). Так, по нашим данным, аппендикулярные инфильтраты наблюдались только у 2,5% больных острым аппендицитом.
Инфильтраты у детей, особенно в раннем возрасте, склонны к быстрому абсцедированию. При этом, как правило, отмечаются высокая температура, гиперлейкоцитоз и ускорение СОЭ. Клинически при пальпации живота определяется небольших размеров округлое болезненное образование, обычно в правой подвздошной ямке.
Диагноз уточняется при пальцевом исследовании через прямую кишку.
Сложнее обнаружить инфильтрат при его ретроцекальном расположении. В этих случаях следует прибегнуть к двуручному исследованию, которым пользуются при пальпации правой почки. Иногда, если инфильтрат достигает больших размеров, он неверно трактуется врачами как опухоль брюшной полости или забрюшинного пространства.

Распознавание острого аппендицита в старшей возрастной группе при типичной клинической картине обычно не представляет больших сложностей. При обследовании живота ориентируются на три главных симптома: наличие локализованной болезненности при пальпации справа, ниже пупка; умеренное, но постоянное напряжение мышц передней брюшной стенки там же; положительный симптом Щеткина — Блюмберга. Все остальные симптомы у детей малоспецифичны.
Клинические симптомы (боль, повышение температуры, рвота и т. д.), как правило, выявляются из анамнеза. Однако родители нередко сообщают не совсем точные данные, стараясь связать заболевание с простудным фактором, погрешностями в диете и т. п. В связи с этим чрезвычайно важно не только тщательно собрать анамнез, но и критически его оценить, выявив достоверные признаки.
Большое значение имеет знание особенностей обследования живота у детей. Прежде всего важно найти контакт с ребенком, подождать пока он успокоится. Обследование живота необходимо начинать с поверхностной осторожной пальпации теплыми руками с левой подвздошной области в направлении против часовой стрелки. При наличии острого аппендицита можно отметить усиление болезненности при пальпации в правой подвздошной области (симптом Филатова). Это очень важный признак, получивший в практике название «локальной болезненности».
Вторым объективным признаком, указывающим на воспалительный процесс в правой подвздошной области, является пассивное мышечное напряжение (defense musculaire) в правой подвздошной области, возникающее помимо воли больного ребенка. Необходимо различать активное напряжение мышц брюшной стенки в результате негативного отношения ребенка к обследованию (беспокойство, плач, сопротивление осмотру) или сознательного локального щажения правой подвздошной области из-за болезненности, возникающей при пальпации живота. Активное напряжение мышц, связанное с болезненностью, необходимо принимать во внимание при постановке диагноза.
В литературе механизм возникновения defense musculaire объясняется раздражением брюшины (Вознесенский В. П., 1944; Колесов В. И., 1959; Попов А. П., 1963). Некоторые авторы придают также определенное значение изменениям, наступающим в самих мышцах передней брюшной стенки (Кузьмина Е. А., 1952; Двужильная Е. Д., 1964), но исследования механизма мышечного напряжения предпринимались только у взрослых.
По нашему мнению, у детей defense musculaire возникает за счет вовлечения брюшины в воспалительный процесс. Однако объяснить генез пассивного мышечного напряжения только этим нельзя.
С целью выявить изменения в мышцах передней брюшной стенки при остром аппендиците нами (Дронов А. Ф., 1968) проведено их морфологическое исследование. Установлено, что при катаральном аппендиците почти во всех случаях заметных воспалительных изменений нет.
При флегмонозном аппендиците отмечаются выраженные воспалительные изменения: отек мышц, потеря исчерченности и лейкоцитарная инфильтрация.
Наиболее глубокие изменения выявлены при гангренозноперфоративном аппендиците. Даже макроскопически мышцы выглядят несколько отечными, тусклыми, легко разволокняются.
Микроскопическое исследование дает возможность обнаружить отек мышечных волокон, потерю поперечной исчерченности, расширение кровеносных сосудов. Имеются участки обильной круглоклеточной инфильтрации и даже дегенерации мышечных волокон.
Следовательно, механизм возникновения пассивного мышечного напряжения зависит не только от изменений в брюшине, но и от воспалительных явлений в самих мышцах (миозит). Появление их мы объясняем переходом воспаления с червеобразного отростка на соседние ткани (брюшину и мышцы). Клиническое выражение этого процесса — напряженность передней брюшной стенки при пальпации. Полученные результаты говорят о постоянстве этого симптома при остром аппендиците.
Следует отметить, что вопреки распространенному мнению при остром аппендиците у детей доскообразное напряжение мышц живота наблюдается редко; чаще всего речь идет о весьма умеренной, но постоянной ригидности.
В литературе процент обнаружения пассивного мышечного напряжения при остром аппендиците у детей колеблется в довольно широком диапазоне. Так, А. П. Биезинь (1957), Л. В. Прокопова (1959), И. К. Градаускас (1963), Л. В. Авалиани (1974), М. Г. Мавлютова (1977), Snyder и Shaffin (1952), Bunton (1953), Mehl и соавт. (1972), Jones (1974) определяли defense musculaire в 68—92% случаев.
По мнению ряда детских хирургов (Биезинь А. П., 1957, Терновский С. Д., 1958), отсутствие данного симптома у некоторых больных объясняется тем, что боль, а в связи с этим и мышечное напряжение могут исчезнуть на определенном этапе болезни в результате некроза и гибели чувствительных нервных волокон и рецепторов.
Мы считаем, что defense musculaire может отсутствовать в крайне редких случаях. Обычно же в период некроза чувствительных нервных волокон отростка происходит некоторое ослабление defense musculaire, а не полное исчезновение, так как рецепторный аппарат сохраняется в окружающих отросток тканях, вовлеченных в воспалительный процесс.
Значительно труднее выявить этот симптом при ретроцекальном и тем более ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка, а также у детей с чрезмерно выраженной жировой клетчаткой в области живота.
Мы полностью разделяем мнение А. И. Ленюшкина и соавт. о том, что при остром аппендиците у детей наряду с пассивным мышечным напряжением всегда существует и болезненность. Эти важные кардинальные симптомы установлены нами у всех оперированных больных, причем локальная болезненность в правой подвздошной области и ее усиление при пальпации (симптом Филатова) определялись у 86% больных, в остальных же случаях она была разлитой.
Симптом Щеткина — Блюмберга определяется путем постепенного глубокого давления на переднюю брюшную стенку с последующим быстрым отнятием руки в различных отделах живота. При положительном симптоме Щеткина — Блюмберга ребенок реагирует на возникающую боль. Данный симптом обычно свидетельствует о вовлечении в воспалительный процесс брюшины и в зависимости от распространенности перитонита может определяться либо в правой подвздошной области, либо по всему животу.
При тазовом расположении отростка, как правило, отмечаются выраженная болезненность стенки прямой кишки спереди и справа, некоторое нависание свода справа.
Варианты течения при атипичном расположении червеобразного отростка. Значительную трудность для диагностики представляют атипичные случаи. Варианты локализации червеобразного отростка, а также характер течения воспалительного процесса выдвигают одни симптомы острого аппендицита на первый план, другие же становятся менее выраженными и менее важными. Так, при низком расположении червеобразного отростка болезненность и ригидность брюшной стенки отмечаются не всегда, а если болезненность имеется, то чаще над лоном. Симптом Щеткина — Блюмберга обычно отчетлив также над лоном.
Особую ценность приобретает ректальное исследование, когда имеется болезненность стенок прямой кишки н ее отечность (рис. 19).

определение болезненности при остром аппендиците

Рис. 19. Схематическое изображение определения болезненности при остром аппендиците (тазовое расположение отростка). Пальцевое ректальное исследование.

Если верхушка воспаленного червеобразного отростка находится вблизи корня брыжейки, то наиболее выражены болезненность ближе к пупку и положительный симптом Щеткина — Блюмберга. Отчетливая ригидность может отсутствовать.
При ретроцекальной локализации основной признак — умеренная, но постоянная локальная болезненность при пальпации, ригидность же и симптом Щеткина — Блюмберга могут быть менее выражены. Показательно, что при таком расположении отростка ректальное пальцевое исследование позволяет отметить болезненность стенки прямой кишки спереди и справа.
Особую трудность представляет высокий вариант ретроцекального (подпеченочное) расположения отростка. В этой ситуации чаще приходится проводить дифференциальный диагноз между острым аппендицитом и острым холециститом. Если при динамическом наблюдении удается отметить, что состояние ребенка ухудшается (нарастают явления интоксикации, держится высокая температура), а местно, в области правого подреберья, держится защитное мышечное напряжение, то необходимо склониться в сторону оперативного вмешательства. Это следует сделать еще и потому, что не исключается возможность деструктивного холецистита, хотя такая форма холецистита у детей встречается крайне редко. При этом состоянии, как правило, ректальное пальцевое исследование неинформативно.
Очень сложна диагностика, когда червеобразный отросток расположен ретроперитонеально. На первый план выступают постоянная ригидность правой поясничной области и умеренное напряжение косых мышц живота справа на фоне постоянной, но умеренной болезненности. При этой форме расположения отростка симптом Пастернацкого также положительный, как и при почечной колике, но выявляется он значительно ниже проекции правой почки, причем надавливание на XII ребро оказывается безболезненным (отрицательный симптом Мейо).
Несомненно, наибольшие затруднения вызывает диагностика острого аппендицита у больных, получавших антибиотики. В таких случаях чаще всего отсутствует четкая ригидность мышц передней брюшной стенки, симптом Щеткина — Блюмберга остается слабоположительным или совсем не выявляется.
Во всех сомнительных случаях при неясной клинической картине, недостаточно убедительных местных признаках заболевания, подозрении на возможность атипичного расположения отростка необходимо прибегать к пальцевому ректальному исследованию.
Соблюдение этого требования во многих случаях позволяет вовремя определить наличие осложнения (инфильтрат) или уточнить диагноз, особенно в препубертатном и пубертатном периодах у девочек, когда нередки патологические изменения со стороны матки и ее придатков (фолликулярные и лютеиновые кисты, перекрут яичников, боли при неустановившемся менструальном цикле).
Из лабораторных исследований в практической деятельности хирургов до сих пор широко применяется определение количества лейкоцитов. Изменения их количества при аппендиците у детей, как и у взрослых, не всегда бывают характерными, но в сочетании с другими факторами безусловно имеют определенное значение. Как и при всяком воспалительном процессе, чаще всего наблюдается повышенное содержание лейкоцитов и сдвиг влево лейкоцитарной формулы. Обычно лейкоцитоз бывает в пределах 1,0 · 10+4—1,7 · 10+4 в 1 мкл.
По некоторым данным (Исмайлов А. X., Луценко Μ. Т., 1973; Хегай Е., 1975) определенное диагностическое значение имеет исследование щелочной фосфатазы нейтрофилов.



 
« Острые процессы в брюшной полости у детей   Острый аппендицит у детей раннего возраста »