Начало >> Статьи >> Архивы >> Острый инфаркт миокарда

Лекарственная терапия - Острый инфаркт миокарда

Оглавление
Острый инфаркт миокарда
Лекарственная терапия
Лечение осложнений
Лечение в постинфарктном периоде, вторичная профилактика

Лекарственная терапия при остром инфаркте миокарда

Около 50% случаев летальных исходов после острого инфаркта миокарда наступают немедленно или в первые часы главным образом в связи с развитием аритмий, в частности фибрилляции желудочков. В связи с этим были разработаны меры сердечно-легочной реанимационной помощи. Они включают организацию быстрой доставки больных в специализированные кардиореанимационные отделения специализированными бригадами.

а.       Общие меры

Кислород

Кислород назначают при подозрении на гипоксию, например, больным с сердечной недостаточностью или кардиогенным шоком. Его можно применять либо через маску, позволяющую поставлять воздух с более высоким содержанием кислорода, или через носовой катетер. Если у больного имеются обструктивные болезни дыхательной системы, можно использовать только воздушную смесь, содержащую не более 24-28% кислорода, так как повышение его содержания во вдыхаемом воздухе сопровождается риском развития наркоза под влиянием СО2.

Обезболивание

Средствами выбора для облегчения болей являются морфин или диаморфин (героин). Диаморфин широко применяется в Великобритании. Он быстро метаболизируется с образованием морфина (t1/2 10 мин), поэтому единственная существенная разница между препаратами заключается в величине дозы. Морфин назначают по 10-20 мг внутримышечно или внутривенно, а диаморфин по 5-10 мг внутримышечно или внутривенно. Обычно достаточно однократного применения этих средств для снятия болей при инфаркте миокарда. Однако в случае необходимости введение препарата можно повторить, если через 15 мин после внутривенного введения или через 30 мин после внутримышечной инъекции эффекта не было.
Наркотические анальгетики из группы морфина вызывают расширение периферических вен и артериол, что благоприятно влияет на гемодинамику при левожелудочковой недостаточности, но при введении больших доз они могут провоцировать тяжелую гипотензию. Поскольку анальгетики этой группы угнетают дыхательный центр, их следует с большой осторожностью применять у больных с хроническими болезнями легких.

Противорвотные средства

Анальгетики группы морфина часто провоцируют тошноту и рвоту и поэтому их целесообразно применять в сочетании с противо- рвотными средствами. Точных рекомендаций по поводу выбора оптимального противорвотного средства в подобной ситуации нет, но часто используются фенотиазины или близкие к ним антигистаминные средства, например циклизин по 50 мг внутривенно. Однако препараты такого типа блокируют а-адренорецепторы и могут вызывать снижение артериального давления, поэтому лучше применять метоклопрамид по 10 мг внутривенно.

Седативные средства

Наркотические анальгетики в комбинации с фенотиазинами или антигистаминными препаратами обладают аддитивным действием и вызывают седативный эффект, что благоприятно в данной клинической ситуации. Однако если необходимо более продолжительное седативное действие (чтобы уменьшить нервное напряжение после начальной острой стадии), когда опиаты больше не требуются, применяют бензодиазепины, такие как диазепам в дозе 5-10 мг 3 раза в день. Помимо седативного действия, они вызывают также снотворный эффект, что особенно важно для больного во время пребывания в необычной обстановке отделения интенсивной терапии. Применение бензодиазепинов при таких обстоятельствах является временной мерой.

Тромболизис

Если нет противопоказаний для проведения тромболизиса, для ограничения зоны инфаркта больному как можно скорее следует начать введение стрептокиназы. В настоящее время стрептокиназа - наиболее эффективное среди тромболитических средств, при ее использовании риск кровоточивости меньше, чем при применении других тромболитических средств, кроме того, она дешевле. Если стрептокиназу применяли в предшествующие 6 мес, существует теоретически риск развития аллергической реакции, поэтому при таких обстоятельствах следует применять другие тромболитические средства, например анистреплазу (APS АС- anisolated plasminogen-streptokinase activator complex) или альтеплазу [tPA, тканевый активатор плазминогена). В настоящее время проводятся клинические исследования других тромболитических средств, таких как урокиназа и проурокиназа.
Аспирин применяют в дозе 150 мг внутрь с последующим введением стрептокиназы в дозе 1 500 000 ME в течение 60 мин. Затем назначают аспирин по 150 мг ежедневно в течение не менее 4 нед, так как применение указанной комбинации обеспечивает более высокую эффективность, чем каждое из лекарственных средств в отдельности, уменьшая летальность после перенесенного инфаркта.
Анистреплаза обладает преимуществами, важными для общей врачебной практики, так как при остром инфаркте миокарда ее можно применять однократно в дозе 30 ЕД внутривенно в течение 4-5 мин, тогда как стрептокиназу приходится вводить внутривенно капельно в течение 60 мин. Теоретически, чем быстрее проводится тромболитическая терапия, тем выше эффективность, поэтому анистреплаза может иметь преимущества, но пока это не доказано с полной определенностью. Другое альтернативное стрептокиназе лекарственное средство - альтеплаза  применяется внутривенно в дозе 10 мг за 1-2 мин, затем 50 мг в течение 1 ч, и наконец 40 мг в течение последующих 2 ч.
В табл. 6 представлены побочные эффекты и противопоказания для проведения тромболитической терапии, как и при лечении тромбоэмболий. Однако важно заметить, что одним из противопоказаний является острая расслаивающая аневризма аорты, которая может остаться не дифференцированной от острого инфаркта. Если возникают диагностические затруднения, следует произвести рентгенологическое исследование. И только в том случае, если расширения средостения нет, можно начинать проведение тромболизиса. Во время тромболизиса может развиваться гипотензия, и в случае значительного снижения давления от дальнейшего тромболизиса следует воздержаться.

Антикоагулянты

Есть данные, свидетельствующие о том, что гепарин в высоких дозах, вводимый подкожно (12500 ME 2 раза в день), снижает летальность после острого инфаркта миокарда, однако при этом несколько повышается частота развития инсультов. Некоторые клиницисты применяют гепарин подкожно или вводят полную дозу гепарина внутривенно (1500 МЕ/ч) через 2-3 дня после острого инфаркта миокарда.
После острого инфаркта миокарда возрастает риск тромбозов глубоких вен и связанной с этим эмболии легочных сосудов. Этот риск можно снизить, применяя гепарин подкожно в небольшой дозе (5000 ME 2-3 раза в день). Больным рекомендуют также совершать движения ногами для снижения риска венозных тромбозов. Если развивается тромбоз глубоких вен или возникает эмболия легочных сосудов, либо если у больного развивается аневризма левого желудочка с вероятным образованием сгустка крови в левом желудочке и последующей эмболией в сосудистую систему, требуется провести полную антикоагулянтную терапию, начиная с применения гепарина внутривенно и затем варфарина, как это описано при лечении тромбоэмболий. Полный курс антикоагулянтной терапии не рекомендуется больным с перикардитом, так как в этой ситуации теоретически существует риск развития геморрагического перикардита и тампонады.

β-Адреноблокаторы

Если β-адреноблокаторы применяют для ограничения размеров инфаркта миокарда и профилактики разрыва миокарда, их следует назначать как можно раньше после развития болей в сердце (но только в том случае, если они не противопоказаны). В связи с противопоказаниями эти препараты не рекомендуется назначать больным с бронхиальной астмой, хроническим бронхитом с бронхообструкцией, среднетяжелой или тяжелой левожелудочковой недостаточностью, нарушениями проводимости в форме блокад любой степени, при брадикардии и систолическом артериальном давлении ниже 100 мм рт. ст. Если лечение β-адреноблокаторами возможно, его начинают с внутривенного введения препарата, например атенолола в дозе 5-10 мг внутривенно медленно, с последующим введением 50 мг через 15 мин и еще 50 мг через 12 ч, затем его применяют внутрь в обычных дозах. Такую терапию можно проводить только в специализированном кардиологическом отделении, где имеются все условия для проведения реанимационных мероприятий, необходимо также длительное мониторирование электрокардиограммы. При развитии резкой брадикардии или гипотензии применение β-адреноблокаторов прекращают немедленно. Применение антагонистов β-адренорецепторов имеет дополнительный благоприятный эффект, уменьшая болевой синдром при ишемии миокарда. Важно обратить внимание, что при остром инфаркте миокарда антагонисты β-адренорецепторов применяются совсем не так, как при использовании их для вторичной профилактики инфаркта миокарда.



 
« Острый живот и желудочно-кишечные кровотечения   Отеки »