Начало >> Статьи >> Архивы >> Острый инфаркт миокарда

Лечение осложнений - Острый инфаркт миокарда

Оглавление
Острый инфаркт миокарда
Лекарственная терапия
Лечение осложнений
Лечение в постинфарктном периоде, вторичная профилактика

б. Лечение ранних осложнений

Острая левожелудочковая недостаточность с отеком легких

Диагноз ставят на основании симптомов и признаков отека легких (если они выражены), таких как одышка в положении лежа, влажные хрипы в нижних отделах легких, признаки застоя в легких, выявляемые рентгенологически, и гемодинамические показатели (если возможно их определить), свидетельствующие о повышении давления заклинивания в легочной капиллярной сети. Отек легких является неблагоприятным прогностическим признаком, даже если он быстро разрешается под влиянием терапии.
При инфаркте миокарда левожелудочковая недостаточность может быть очень непродолжительной и часто состояние больного улучшается при использовании кислорода и анальгетиков морфинового ряда. Однако нередко приходится назначать также мочегонные средства, например фуросемид по 40-80 мг внутрь или в более тяжелых случаях по 20- 40 мг внутривенно или буметанид по 1-2 мг внутрь или внутривенно. Дозу мочегонного препарата и частоту его применения определяет тяжесть состояния больного, так дозу фуросемида в очень тяжелых случаях наращивают до 160 мг для внутривенного применения, а буметанида до 50 мг. Однако передозировка диуретиков опасна, так как они вызывают снижение объема внутрисосудистой жидкости, и сердечный выброс при этом может уменьшаться.
Тяжелая левожелудочковая недостаточность может привести к летальному исходу, поэтому считается состоянием, при котором требуется неотложная терапия. Если появляются признаки низкого сердечного выброса (холодные конечности и сниженный объем экскретируемой почками мочи), применяют добутамин и допамин в низких дозах. В этом случае следует заподозрить развитие таких осложнений, как отрыв сосочковой мышцы или разрыв межжелудочковой перегородки. С другой стороны, если есть основания полагать, что сердечный выброс не снижен, для уменьшения постнагрузки необходимо применять вазодилататоры. Лечение лучше проводить в отделении интенсивной терапии, осуществляя контроль гемодинамики и определение давления в левом предсердии (т. е. центрального венозного давления), давления заклинивания в легочных капиллярах или давления наполнения левого желудочка, а также сердечного выброса. Назначают один из вазодилататоров: нитроглицерин, изосорбида динитрат или натрия нитропруссид; препарат следует вводить внутривенно. При применении указанных средств необходимо тщательно контролировать работу сердца и центральную гемодинамику. Применение вазодилататоров обсуждается далее в статье, посвященной лечению кардиогенного шока.

Кардиогенный шок

При кардиогенном шоке у больного понижается артериальное давление, систолическое давление падает до 90 мм рт. ст. или ниже, кожные покровы становятся цианотичными и холодными, развиваются гипервентиляция и олигурия. Периферические вены суживаются, пульс становится частым и поверхностным. Прогноз ухудшается, летальность достигает 90% даже при современных методах лечения. В идеале лекарственную терапию при кардиогенном шоке необходимо проводить при постоянном наблюдении за центральным венозным давлением и давлением заклинивания в легочных капиллярах, но, разумеется, это не всегда возможно. Целью терапии является повышение сердечного выброса и функции почек, для чего применяются лекарственные средства с положительным инотропным действием и допамин, а также вазодилататоры для уменьшения постнагрузки. Если эти меры эффективны, давление наполнения левого желудочка (преднагрузка) начинает понижаться.
При низком сердечном выбросе применяют допамин и добутамин в комбинации. Допамин используют в низкой дозе (1-3 мкг/кг/мин) из-за его стимулирующего влияния на допаминовые рецепторы в почках, которое приводит к расширению почечных сосудов. Препарат можно также применять в более высоких дозах (до 20 мкг/кг/мин); в этом случае проявляется его положительное инотропное действие вследствие стимуляции - адренорецепторов миокарда. Однако применение высоких доз сопряжено с риском развития сердечных аритмий и периферической вазоконстрикции, так как в высоких дозах допамин проявляет также свойства агонистов а-адренорецепторов. Добутамин также обладает положительным инотропным действием, в равной с допамином степени является аритмогенным средством, может вызывать вазоконстрикцию периферических сосудов, но лишен допаминергических эффектов, вызывающих расширение почечных сосудов. В связи с этим его назначают в дозе 5-20 мкг/кг в течение минуты в комбинации с небольшими дозами допамина. При возникновении нарушений ритма сердечной деятельности внутривенно применяют амиодарон.
Если гипотензия не очень выражена и периферическая перфузия удовлетворительная, можно применять внутривенно вазодилататоры, такие как нитроглицерин в дозе 100- 200 мкг/мин, изосорбида динитрат в дозе 2-7 мг/ч или натрия нитропруссид в начальной дозе 0,5-1,5 мкг/кг/мин, повышая ее при необходимости до 8 мкг/кг/мин, продолжая тщательно следить за состоянием гемодинамики. Введение вазодилататоров можно сочетать с применением низких доз допамина (3-5 мкг/кг/мин).
В целом сердечные гликозиды в качестве кардиотонических средств при инфаркте миокарда не применяются. При легкой сердечной недостаточности их использование сопровождается повышением потребности миокарда в кислороде и риск развития аритмий повышается. Положительный инотропный эффект у сердечных гликозидов сравнительно невысок, поэтому при тяжелой сердечной недостаточности надежнее добутамин как более сильное кардиотоническое средство. Тем не менее у больных с мерцательной тахиаритмией при частом ритме желудочков (лечение при нарушениях ритма представлено далее) показано применение оубаина внутривенно или дигоксина внутрь. Дигоксин можно использовать также позднее, когда препараты с более сильным положительным инотропным действием будут отменены.
Если проводимая медикаментозная терапия оказалась неэффективной, рекомендуется баллонная стимуляция, хотя в целом этот метод используется главным образом при осложнениях механического характера, например в случае разрыва створки левого предсердно-желудочкового (митрального) клапана или когда предполагается проведение операции по пересадке сердца.
Какой бы метод терапии ни был избран, прогноз при кардиогенном шоке неблагоприятный.

Нарушения ритма сердечной деятельности

Чаще всего при остром инфаркте миокарда развиваются такие нарушения ритма сердечной деятельности, как желудочковые экстрасистолии, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочка, синусовая тахикардия, мерцательная аритмия и трепетание предсердий, суправентрикулярная тахикардия и нарушения проводимости, которые также относятся к группе аритмий. Лечение представлено в статье, посвященной нарушениям ритма. Следствием нарушений желудочкового ритма, асистолии, брадикардии и электромеханической диссоциации ритма может быть остановка сердца.

Перикардит

Примерно у 10% больных с острым инфарктом миокарда развивается острый перикардит, сопровождающийся острыми сильными болями в груди, усиливающимися при кашле, дыхании и при наклоне вперед, иногда появляется одышка. При болях средней тяжести, вызванных перикардитом, применяют индометацин по 50 мг 3 раза в день.

в.  Лечение поздних осложнений

Синдром Дресслера

Синдром Дресслера включает лихорадку, перикардит и иногда плеврит. Он развивается приблизительно у 4% больных. В некоторых случаях эффективны аспирин или другие нестероидные противовоспалительные средства. Если аспирин или другие противовоспалительные средства неэффективны, а также при сильных болях назначают короткие курсы кортикостероидов, например преднизалон по 60 мг 1 раз в день, снижая дозу до полной отмены в течение 4-6 дней, или гидрокортизон по 100 мг внутривенно через 6 ч. Иногда синдром Дресслера рецидивирует, тогда стероиды применяют повторными курсами.

Аневризма желудочка

Вопрос о формировании аневризмы левого желудочка решается, если на ЭКГ отмечено стабильное повышение сегмента ST; подтверждение этому может быть получено при эхокардиографии. Для уменьшения риска образования пристеночных тромбов и последующей тромбоэмболии в мозг некоторые специалисты рекомендуют применять антикоагулянты. У больных этой группы может возникнуть необходимость лечения сердечной недостаточности или рецидивирующих желудочковых тахикардий.
Если сердечная недостаточность и нарушения ритма не поддаются медикаментозной терапии, возможно хирургическое лечение.

Рецидивирующие боли ишемического генеза

Если развиваются ишемические боли, но признаков повторного инфаркта миокарда или его распространения нет, лечение проводится как при нестабильной стенокардии.



 
« Острый живот и желудочно-кишечные кровотечения   Отеки »