Начало >> Статьи >> Архивы >> Острый живот и желудочно-кишечные кровотечения

Абдоминальный тип инфаркта миокарда, симулирующий клиническую картину острого живота - Острый живот и желудочно-кишечные кровотечения

Оглавление
Острый живот и желудочно-кишечные кровотечения
Клиника острого живота
Жалобы больного - клиника острого живота
Анамнез - клиника острого живота
Объективное исследование - клиника острого живота
Лабораторная диагностика, исследования - клиника острого живота
Острый аппендицит - клиника острого живота
Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки - клиника острого живота
Острый холецистит - клиника острого живота
Острый панкреатит - клиника острого живота
Острая кишечная непроходимость - клиника острого живота
Тромбоз и эмболия брыжеечных сосудов - клиника острого живота
Редко встречающиеся заболевания - клиника острого живота
Острый перитонит - клиника острого живота
Заболевания женской половой сферы - клиника острого живота
Заболевания, симулирующие клиническую картину
Заболевания нервной системы, симулирующие клиническую картину острого живота
Заболевания органов груди, симулирующие клиническую картину острого живота
Плевриты, симулирующие клиническую картину острого живота
Стенокардия, инфаркт миокарда, симулирующие клиническую картину острого живота
Абдоминальный тип инфаркта миокарда, симулирующий клиническую картину острого живота
Острый панкреатит, симулирующий клиническую картину острого живота
Пороки сердца, эндокардиты, симулирующие клиническую картину острого живота
Заболевания сосудов, симулирующие клиническую картину острого живота
Ревматизм, симулирующий клиническую картину острого живота
Геморрагический васкулит, симулирующий клиническую картину острого живота
Абдоминальная пурпура, симулирующая клиническую картину острого живота
Узелковый периартериит, симулирующий клиническую картину острого живота
Аневризма брюшного отдела аорты, симулирующая клиническую картину острого живота
Заболевания органов брюшной полости, симулирующие клиническую картину острого живота
Пищевые токсикоинфекции, симулирующие клиническую картину острого живота
Энтериты, болезнь Крона, симулирующие клиническую картину острого живота
Колиты, симулирующие клиническую картину острого живота
Гельминтозы, симулирующие клиническую картину острого живота
Печеночная колика, симулирующая острый живот
Дискинезии желчных путей, симулирующие острый живот
Лямблиоз, симулирующий острый живот
Заболевания селезенки, симулирующие острый живот
Болезни поджелудочной железы, симулирующие острый живот
Болезни почек, симулирующие острый живот
Заболевания женской половой сферы, периодическая болезнь, симулирующие острый живот
Заболевания системы крови, симулирующие острый живот
Болезни эндокринной системы и обмена веществ, симулирующие острый живот
Клиника инфекционных заболеваний
Клиника дизентерии
Клиника малярии
Клиника бруцеллеза
Клиника болезни Боткина
Клиника туберкулеза органов брюшной полости
Клиника острых желудочно-кишечных кровотечений
Причины острых желудочно-кишечных кровотечений
Инструментальная диагностика острых желудочно-кишечных кровотечений
Язвенная болезнь - патология острых желудочно-кишечных кровотечений
Действие некоторых веществ - патология острых желудочно-кишечных кровотечений
Геморрагический гастрит - патология острых желудочно-кишечных кровотечений
Дуоденит - патология острых желудочно-кишечных кровотечений
Злокачественные опухоли - патология острых желудочно-кишечных кровотечений
Доброкачественные опухоли - патология острых желудочно-кишечных кровотечений
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы - патология острых желудочно-кишечных кровотечений
Портальная гипертензия - патология острых желудочно-кишечных кровотечений
Хронические гепатиты и циррозы печени - патология острых желудочно-кишечных кровотечений
Тромбофлебитическая спленомегалия, болезнь Вильсона - патология острых желудочно-кишечных кровотечений
Констриктивный перикардит - патология острых желудочно-кишечных кровотечений
Геморрагический капилляротоксикоз - патология острых желудочно-кишечных кровотечений
Склеродермия, геморрагическая телеангиэктазия - патология острых желудочно-кишечных кровотечений
Разрыв аорты - патология острых желудочно-кишечных кровотечений
Инфаркт миокарда - патология острых желудочно-кишечных кровотечений
Болезнь Верльгофа - патология острых желудочно-кишечных кровотечений
Гемофилия - патология острых желудочно-кишечных кровотечений
Фибринолиз - патология острых желудочно-кишечных кровотечений
Парапротеинемический ретикулез, лимфогранулематоз - патология острых желудочно-кишечных кровотечений
Прочие заболевания - патология острых желудочно-кишечных кровотечений
Вопросы тактики
Медикаментозные средства, группы выбора
Литература

Особый интерес для врачебной тактики представляет абдоминальный тип инфаркта миокарда, который может начаться с клинической картины острого холецистита. Сложность этого вопроса состоит в том, что желчнокаменная болезнь, холецистит часто сочетаются с атеросклерозом венечных артерий и ишемической болезнью сердца, причем желчный пузырь и сердце являются весьма интимно взаимосвязанными органами, между которыми довольно легко осуществляются висцеро-висцеральные рефлексы.
В связи со сказанным возможны следующие клинические сочетания:
а)  абдоминальный тип начала инфаркта миокарда в форме приступа печеночной колики;
б)  рефлекторная стенокардия или инфаркт миокарда, возникшие вследствие ранее существовавшей патологии желчного пузыря и желчных путей;
в) одновременное развитие инфаркта миокарда и острого холецистита.
Для распознавания абдоминального типа инфаркта миокарда большое значение приобретает хорошо собранный анамнез и тщательное исследование сердечно-сосудистой системы. Локализация и иррадиация болей также представляет определенный практический интерес в плане дифференциальной диагностики стенокардии и печеночной колики. Локальная болезненность и наличие увеличенного желчного пузыря характерны для острого холецистита, в то время как диффузная болезненность при пальпации всей печени обычно свойственна увеличению ее с растяжением глиссоновой капсулы при острой сердечной недостаточности. Следует помнить о том, что активность трансаминаз бывает повышенной не только при инфаркте миокарда, но и у больных острым воспалением желчного пузыря. Для инфаркта миокарда более специфичны повышенные показатели фосфор-креатиназы (Л. Глоуцал, 1967). В дифференциальной диагностике большая роль принадлежит электрокардиографии.
Приводим пример.
Больная П., 59 лет, доставлена в больницу с диагнозом печеночной колики. При поступлении беспокоили резкие тупые боли в области правого подреберья, иррадиирующие в правую лопатку, тошнота и одышка. Заболевание развилось остро. Объективно: температура тела — 37,Г, цианоз губ, пастозность голеней, тахикардия, мерцательная аритмия, увеличение границы сердца влево, глухие тоны, сухие и мелкопузырчатые влажные хрипы в нижних отделах легких, увеличенная болезненная печень. АД—130/95 мм рт. ст. После тщательного опроса больной выяснилось, что она на протяжении многих лет страдает гипертонической болезнью и стенокардией. Хирург исключил острое хирургическое заболевание и высказал предположение о том, что боли обусловлены перерастяжением глиссоновой капсулы вследствие застойных изменений в печени. На снятой электрокардиограмме — трансмуральный переднеперегородочный инфаркт миокарда. В результате обследования был поставлен диагноз: гипертоническая болезнь III ст., инфаркт миокарда, атеросклеротический кардиосклероз, мерцательная аритмия, недостаточность кровообращения II ст. В дальнейшем больная скончалась, и на вскрытии был обнаружен обширный трансмуральный инфаркт всех стенок левого желудочка сердца и межжелудочковой перегородки.
Как видно из приведенной истории болезни, ошибочный диагноз печеночной колики был поставлен вследствие того, что все внимание врачей, наблюдавших больную, было приковано к боли в области правого подреберья. Вместе с тем, если была бы дана верная оценка симптомам недостаточности кровообращения, то в сочетании с анамнестическими данными и результатами физикального исследования сердца имелось достаточное количество фактов, свидетельствующих о сердечно-сосудистой патологии.
В механизме развития коронарной недостаточности большую роль играют висцеро-висцеральные рефлексы с патологически измененных органов брюшной полости. Рефлекторная стенокардия может возникнуть при язвенной болезни и раке желудка, диафрагмальных грыжах, желчнокаменной болезни и почечной колике. Более того, клинические наблюдения показывают, что при остром холецистите рефлекторно возникает не только стенокардия, но и инфаркт миокарда, причем после удаления патологически измененного желчного пузыря исчезают приступы стенокардии и электрокардиографические признаки инфаркта миокарда (М. И. Теодори и Г. К. Алексеев, 1958; Е. И. Чазов, 1960, и др.).
Мы наблюдали больную, у которой на фоне гипертонической болезни вначале появились резкие боли в области правого подреберья и рвота, а затем интенсивные боли сжимающего характера за грудиной, иррадиирующие в левую руку. Температура тела — 37,8°, лейкоцитоз — 12 300. На снятой электрокардиограмме — инфаркт передней стенки сердца. При пальпации области правого подреберья определялись напряжение мышц брюшной стенки и локальная болезненность в области желчного пузыря. Ввиду нарастания симптомов раздражения брюшины и увеличения в размерах желчного  пузыря была произведена холецистэктомия. Удален флегмонозно измененный желчный пузырь с большим количеством камней. В послеоперационном периоде исчезли приступы стенокардии и электрокардиографические признаки инфаркта миокарда, которые, видимо, были обусловлены рефлекторными моментами. В дальнейшем больная была выписана из больницы в удовлетворительном состоянии.
При дифференциальной диагностике острого холецистита и инфаркта миокарда возможны ошибки, когда боли в области сердца расцениваются как проявление рефлекторной стенокардии, в результате чего просматривается инфаркт миокарда. Однако бывают ошибки и другого рода. Так, например, мы наблюдали больного, у которого был ошибочно поставлен диагноз инфаркта миокарда, между тем как у него была отчетливая клиническая картина острого холецистита с рефлекторной стенокардией.
Значительные диагностические трудности возникают в тех случаях холецистита, когда болевой синдром в основном сконцентрирован в области сердца. Правильной диагностике помогают анамнез (связь болей с приемом жирной пищи, возникновение болей в области правого подреберья при физической нагрузке), отсутствие типичной для стенокардии иррадиации болей и местные симптомы, обнаруженные при пальпации живота.
Вместе с тем у некоторых больных инфарктом миокарда одновременно могут возникнуть заболевания органов брюшной полости, требующие оперативного лечения. Различают заболевания, которые являются осложнениями инфаркта миокарда (тромбоэмболические процессы в сосудах органов брюшной полости и конечностей), а также заболевания, которые не связаны с инфарктом миокарда и возникают как сопутствующие (острый аппендицит, острый холецистит, рак желудка).
М. И. Теодори и Г. К. Алексеев (1958) считают абсолютными показаниями к оперативным вмешательствам у больных с инфарктом миокарда: деструктивные формы аппендицита и холецистита, прободную язву желудка, тромбоз мезентериальных сосудов с гангреной кишечника, эмболии периферических сосудов с гангреной конечностей. К числу относительных показаний относятся: затихающий аппендицит или холецистит, желудочные или кишечные кровотечения без тенденции к прогрессированию, субкомпенсированный стеноз привратника, острый панкреатит, рак желудка. В этих случаях выжидательная тактика до восстановления функции миокарда является оправданной. Однако при появлении угрожающих симптомов оперативное лечение выполняется по жизненным показаниям. Выраженная сердечная недостаточность, нарушения сердечного ритма существенно отягощают прогноз оперативных вмешательств у больных инфарктом миокарда. Выбор обезболивания у этих больных представляет большие трудности. Наркоз и спинномозговая анестезия тяжело протекают у больных с инфарктом миокарда. Но и местная анестезия небезопасна: волнения, связанные с присутствием на собственной операции, небезразличны для больного. Выбор обезболивания должен быть индивидуальным, при участии опытного анестезиолога.



 
« Острый аппендицит у детей раннего возраста   Острый инфаркт миокарда »