Заболевания системы крови, симулирующие острый живот - Острый живот и желудочно-кишечные кровотечения

Лейкозы.

Боли в брюшной полости, а в некоторых случаях и перитонеальные явления могут сопутствовать острым и хроническим лейкозам. Иногда абдоминальный синдром может быть настолько выраженным, что, выступая на первый план, затрудняет диагностику основного заболевания.
Больной Г., 23 лет, был доставлен в больницу с диагнозом «острый живот». Заболевание развилось остро, когда внезапно появились резкие боли в левом боку, а затем кратковременная потеря сознания. В прошлом ничем не болел.
Объективно: общее состояние тяжелое, бледность кожных покровов и видимых слизистых, точечные кровоизлияния на левом плече. Температура тела —38,3°. Пульс—100 в 1 минуту, ритмичный, слабого наполнения и напряжения. Границы сердца не изменены, тоны глухие. АД— 100/80 мм рт. ст. Легкие без изменений. Язык чистый, влажный. Живот несколько напряженный и резко болезненный при пальпации в области левого подреберья, где определяется увеличенная болезненная селезенка. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Анализ крови: эр. 3 100 000, НЬ 38 ед., л. 43 000, лейкоцитарная формула: гемоцитобласты 93%, миелобласты 2%, ретикулярные клетки 2%, сегмент 1%, лимфоциты 2%, тромбоциты 40 000, РОЭ 48 мм за 1 час. Окончательный диагноз: острый лейкоз — гемоцитобластоз. Диагноз подтвержден результатами исследования костного мозга. Что касается болевого синдрома в брюшной полости, то он, вероятно, находился в связи с кровоизлияниями в паренхиму и капсулу селезенки (периспленит), возникшими на фоне геморрагического диатеза (тромбопения).
Боли в животе при лейкозах бывают различного происхождения. Так, например, боли в левом и правом подреберье возникают в результате растяжения капсулы печени и селезенки или поражения ее воспалительным процессом (периспленит, перигепатит). В некоторых случаях боли возникают в связи с кровоизлияниями в брюшину. Сильные боли, начинающиеся внезапно, наблюдаются при инфаркте лейкемической селезенки, обширных тромбозах и кровоизлияниях в нее. В тяжелых случаях распространенного периспленита и множественных инфарктов селезенки наступают явления, напоминающие перитонит: боли по всему животу, икота, рвота, напряжение мышц передней брюшной стенки. Однако в отличие от перитонита все эти явления постепенно самостоятельно стихают. Диспептические явления, поносы и боли в животе могут возникать в связи с лейкемической инфильтрацией слизистого и подслизистого слоя желудка и кишечника. Алейкемический ретикулез с преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта может протекать с клинической картиной, напоминающей рак желудка. Однако течение лейкозов может осложниться, например, разрывом лейкемической селезенки или перфорацией червеобразного отростка, пораженного лейкемической инфильтрацией.
Различают острый и хронический лейкозы. Клиническая картина заболевания довольно характерна. Тем не менее иногда врачи совершают диагностические ошибки, принимая лейкоз за острые заболевания органов брюшной полости.
Приводим пример:
Больная Г., 59 лет, была направлена в больницу с диагнозом острого холецистита. Поводом для этого диагноза послужили остро возникшие боли в области правого подреберья, высокая температура тела (37,8°) и лейкоцитоз (17 500). Однако при осмотре больной в приемном отделении оказалось, что в течение длительного времени ее беспокоила общая слабость и частые повышения температуры тела.
Объективно: бледность кожных покровов и видимых слизистых, прощупывались увеличенные безболезненные шейные, подмышечные и паховые лимфатические узлы. Пульс — 92 в 1 минуту, ритмичный, слабого наполнения и напряжения. Тоны сердца глухие, систолический шум на верхушке. Легкие без особенностей. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный при пальпации в области мягкого края печени, выступающего на 2 см из-под реберной дуги и в мезогастрии соответственно увеличенным мезентериальным лимфатическим узлам. Одновременно прощупывалась значительно увеличенная селезенка. Анализ крови: НЬ 37 ед., эр. 2 900 000, л. 22 000, лейкоцитарная формула: э. 1%, п. 2%, с. 18%, лимфоциты 77%, мон. 2%, РОЭ 33 мм за 1 час.
На основании данных клинико-гематологических исследований был поставлен диагноз хронического лимфолейкоза, который в дальнейшем был подтвержден исследованием костного мозга.
При эритремии также довольно часто возникают боли в животе, связанные с увеличением селезенки или развитием таких осложнений, как тромбоз корней воротной вены.

Лимфогранулематоз.

Симптоматология лимфогранулематоза в известной степени зависит от локализации процесса и его злокачественности. Наиболее типичным симптомом является увеличение лимфатических узлов. К другим признакам заболевания следует отнести кожный зуд, волнообразный характер температурной реакции, похудание, увеличение в размерах селезенки, лейкоцитоз, лимфопения, эозинофилия и анемия. В тех случаях, когда лимфогранулематоз протекает с преимущественным поражением периферических лимфатических узлов диагностическую ценность приобретает гистологическое исследование удаленных лимфатических узлов (нахождение эозинофилов и в особенности клеток Березовского — Штернберга). Значительные диагностические трудности могут возникнуть при изолированном поражении лимфатических узлов средостения, брюшной полости, или отдельных органов, например, желудка и кишечника.  Опухолевидные формы лимфогранулематоза, особенно кишечные, часто обуславливают непроходимость, а лимфогранулематоз желудка нередко диагностируется как рак. Иногда увеличенные лимфатические узлы могут стать причиной развития механической желтухи. Рентгенологическое исследование играет большую роль в распознавании лимфогранулематоза желудка и кишечника.
Приводим пример:
Больной X., 20 лет, поступил в больницу по поводу острых болей в верхней половине живота. В связи с подозрением на прободную язву желудка был оперирован. Во время операции обнаружены увеличенные брыжеечные лимфатические узлы и спленомегалия. При гистологическом исследовании удаленного лимфатического узла обнаружены изменения, характерные для лимфогранулематоза. Периферические лимфатические узлы оказались неувеличенными. Анализ крови: НЬ 40 ед., эр. 3 300 000, л. 10 500, э. 9%, п. 7%, с. 79%, лимф. 3%, мои. 2%, РОЭ 26 мм за час.
Окончательный диагноз: абдоминальная форма лимфогранулематоза.

Гемолитические анемии

Гемолитические анемии, особенно в период обострения заболевания, могут сопровождаться болями в брюшной полости, которые обусловлены набуханием, увеличением печени и селезенки. Иногда во время усиления гемолиза наблюдаются приступы болей, сходные с желчной коликой, зависящие от усиленного поступления богатой пигментами густой желчи в желчный пузырь и желчные пути. Нередко в таких случаях холецистэктомия производится до того, как поставлен диагноз гемолитической анемии. Однако приступы почечной колики могут быть обусловлены и образованием пигментных камней.
Типичными симптомами гемолитической анемии являются гемолитическая желтуха, увеличение селезёнки, гипохромная анемия, микроцитоз, ретикулоцитоз, пониженная осмотическая стойкость эритроцитов, повышенное содержание билирубина в сыворотке крови и стеркобилина в кале. В отличие от кризов гемолитической анемии при приступах желчнокаменной болезни селезенка не увеличивается, отсутствует анемия, а развивающаяся желтуха вызвана обтурацией желчных протоков.