Начало >> Статьи >> Архивы >> Острый живот и желудочно-кишечные кровотечения

Портальная гипертензия - патология острых желудочно-кишечных кровотечений - Острый живот и желудочно-кишечные кровотечения

Оглавление
Острый живот и желудочно-кишечные кровотечения
Клиника острого живота
Жалобы больного - клиника острого живота
Анамнез - клиника острого живота
Объективное исследование - клиника острого живота
Лабораторная диагностика, исследования - клиника острого живота
Острый аппендицит - клиника острого живота
Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки - клиника острого живота
Острый холецистит - клиника острого живота
Острый панкреатит - клиника острого живота
Острая кишечная непроходимость - клиника острого живота
Тромбоз и эмболия брыжеечных сосудов - клиника острого живота
Редко встречающиеся заболевания - клиника острого живота
Острый перитонит - клиника острого живота
Заболевания женской половой сферы - клиника острого живота
Заболевания, симулирующие клиническую картину
Заболевания нервной системы, симулирующие клиническую картину острого живота
Заболевания органов груди, симулирующие клиническую картину острого живота
Плевриты, симулирующие клиническую картину острого живота
Стенокардия, инфаркт миокарда, симулирующие клиническую картину острого живота
Абдоминальный тип инфаркта миокарда, симулирующий клиническую картину острого живота
Острый панкреатит, симулирующий клиническую картину острого живота
Пороки сердца, эндокардиты, симулирующие клиническую картину острого живота
Заболевания сосудов, симулирующие клиническую картину острого живота
Ревматизм, симулирующий клиническую картину острого живота
Геморрагический васкулит, симулирующий клиническую картину острого живота
Абдоминальная пурпура, симулирующая клиническую картину острого живота
Узелковый периартериит, симулирующий клиническую картину острого живота
Аневризма брюшного отдела аорты, симулирующая клиническую картину острого живота
Заболевания органов брюшной полости, симулирующие клиническую картину острого живота
Пищевые токсикоинфекции, симулирующие клиническую картину острого живота
Энтериты, болезнь Крона, симулирующие клиническую картину острого живота
Колиты, симулирующие клиническую картину острого живота
Гельминтозы, симулирующие клиническую картину острого живота
Печеночная колика, симулирующая острый живот
Дискинезии желчных путей, симулирующие острый живот
Лямблиоз, симулирующий острый живот
Заболевания селезенки, симулирующие острый живот
Болезни поджелудочной железы, симулирующие острый живот
Болезни почек, симулирующие острый живот
Заболевания женской половой сферы, периодическая болезнь, симулирующие острый живот
Заболевания системы крови, симулирующие острый живот
Болезни эндокринной системы и обмена веществ, симулирующие острый живот
Клиника инфекционных заболеваний
Клиника дизентерии
Клиника малярии
Клиника бруцеллеза
Клиника болезни Боткина
Клиника туберкулеза органов брюшной полости
Клиника острых желудочно-кишечных кровотечений
Причины острых желудочно-кишечных кровотечений
Инструментальная диагностика острых желудочно-кишечных кровотечений
Язвенная болезнь - патология острых желудочно-кишечных кровотечений
Действие некоторых веществ - патология острых желудочно-кишечных кровотечений
Геморрагический гастрит - патология острых желудочно-кишечных кровотечений
Дуоденит - патология острых желудочно-кишечных кровотечений
Злокачественные опухоли - патология острых желудочно-кишечных кровотечений
Доброкачественные опухоли - патология острых желудочно-кишечных кровотечений
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы - патология острых желудочно-кишечных кровотечений
Портальная гипертензия - патология острых желудочно-кишечных кровотечений
Хронические гепатиты и циррозы печени - патология острых желудочно-кишечных кровотечений
Тромбофлебитическая спленомегалия, болезнь Вильсона - патология острых желудочно-кишечных кровотечений
Констриктивный перикардит - патология острых желудочно-кишечных кровотечений
Геморрагический капилляротоксикоз - патология острых желудочно-кишечных кровотечений
Склеродермия, геморрагическая телеангиэктазия - патология острых желудочно-кишечных кровотечений
Разрыв аорты - патология острых желудочно-кишечных кровотечений
Инфаркт миокарда - патология острых желудочно-кишечных кровотечений
Болезнь Верльгофа - патология острых желудочно-кишечных кровотечений
Гемофилия - патология острых желудочно-кишечных кровотечений
Фибринолиз - патология острых желудочно-кишечных кровотечений
Парапротеинемический ретикулез, лимфогранулематоз - патология острых желудочно-кишечных кровотечений
Прочие заболевания - патология острых желудочно-кишечных кровотечений
Вопросы тактики
Медикаментозные средства, группы выбора
Литература

Кровотечения, связанные с портальной гипертензией, по частоте стоят на третьем месте. Они отличаются особой тяжестью, массивностью и влекут за собой высокую летальность. Среди причин массивных неязвенных кровотечений повышенное давление в портальной системе занимает первое место.
Портальная гипертензия развивается главным образом в силу возникновения препятствий по ходу портального кровотока. В настоящее время эти препятствия разделяются на внутрипеченочные, как наиболее частые, прегепатические — подпеченочные — и постгепатические — надпеченочные (Briigel, 1954).
Синдром портальной гипертензии слагается из следующих основных клинических симптомов:

  1. Развитие коллатерального кровообращения с возникновением варикозных вен в пищеводе, желудке, прямой кишке и кровотечения из них.
  2. Спленомегалия.
  3. Увеличение живота в объеме вследствие метеоризма и асцита.
  4. Нарушения функций печени и гемоцитопении.

Портальная гипертензия может развиваться остро или хронически. Нет строгой закономерности в выраженности и последовательности появления тех или иных симптомов портальной гипертензии.
В ряде случаев при значительном асците мы не наблюдаем варикозного расширения вен пищевода и желудка или они были слабо выражены. Более того, развитие коллатералей с варикозными узлами в пищеводе и желудке может способствовать на какой-то период уменьшению давления в системе воротной вены и обратному развитию асцита. Robert и Hoffmann (1953) считают, что размеры варикозных узлов, их локализация и склонность к кровотечениям не соответствуют тяжести портальной гипертензии, выявляемой методом радиоманометрии. В других случаях массивное кровотечение из расширенных вен пищевода или желудка является как бы первым клиническим проявлением болезни. Часто первым симптомом портальной гипертензии, послужившим основанием для госпитализации, является динамическая кишечная непроходимость. Выраженность того или иного симптома может пролить свет на механизм развития повышенного давления в воротной вене и локализацию препятствия к оттоку крови через портальную систему.
Причиной кровотечений при портальной гипертензии является разрыв расширенных варикозных вен пищевода и желудка. Нет строгой зависимости между уровнем повышения давления в портальной системе и выраженностью варикозных узлов.
Обычно варикозные узлы локализуются в нижней части пищевода и кардиальной части желудка. И тем не менее, даже на секции у лиц, погибших от кровотечения, нередко при самом тщательном исследовании не удается обнаружить место кровотечения.
Следует иметь в виду, что причиной варикозного расширения вен пищевода может быть патологический процесс в средостении (опухоль, зоб) или эзофагит со склеротическими изменениями в стенке пищевода, затрудняющими кровообращение. В отличие от портальной гипертензии при патологических процессах в средостении обычно наблюдается развитие варикозных узлов в верхней и средней трети пищевода.
Из классических признаков портальной гипертензии наиболее демонстративными являются увеличение живота в объеме и наличие расширенных вен на передней брюшной стенке. Расширенные подкожные вены обычно отчетливо видны невооруженным глазом («голова медузы» или иной венозный рисунок). Однако в ряде случаев бывают чрезвычайно расширены забрюшинные вены, а околопупочные едва видны на глаз и их удается выявить лишь методом фотографирования при инфракрасном освещении.
Обычно при повышении давления в портальной системе венозный рисунок бывает особенно подчеркнутым в верхней трети брюшной стенки и кровь в этих венах течет вверх или в нижней части брюшной стенки и кровь по ним течет вниз, в систему нижней полой вены. Направление тока крови легко устанавливается сдавлением расширенных вен пальцем. Венозный рисунок в виде «головы медузы» встречается сравнительно редко. Как показывают исследования с применением инфракрасной фотографии, венозные коллатерали, соответствующие «голове медузы», обычно располагаются в более глубоких слоях передней брюшной стенки.
Если в системе нижней полой вены почему-либо возникает застой, коллатерали на брюшной стенке также развиваются, но располагаются они более латерально и распространяются на грудную клетку и вниз на бедра.
Для выбора метода лечения, особенно хирургического, важно определить характер блока и тип портальной гипертензии. По современной классификации циррозов печени различают тотальную гипертензию, тотальную с преобладанием энтеромезентериальной и тотальную с преобладанием гастролиенальной (П. Н. Напалков, 1966).
Тотальная гипертензия характеризуется достаточно выраженными симптомами гипертензивного синдрома. При преимущественно энтеромезентериальном типе может отсутствовать спленомегалия, но наблюдается колитический синдром. Для гастролиенальной формы типично резкое увеличение селезенки и расширение вен желудка и пищевода, часто наблюдаются боли в эпигастрии и особенно в левом подреберье. Более точное распознавание типа гипертензии основывается на специальных методах исследования.
Большое практическое значение имеет распознавание внутри- и внепеченочного блока (под- и надпеченочных типов). Прежде всего следует иметь в виду, что портальная гипертензия внутрипеченочного происхождения встречается значительно чаще, чем внепеченочная. По течению первая развивается обычно медленно, а вторая — нередко остро или в течение короткого отрезка времени.
Внезапное повышение давления в портальной системе сопровождается картиной кишечной непроходимости или перитонита, со рвотой, общим тяжелым состоянием и кровотечением.
Ввиду того, что развитие внутрипеченочного блока в значительной степени связано с хроническими заболеваниями печени (цирроз), а при внепеченочном блоке печень страдает сравнительно мало, то в распознавании характера блока большое значение имеет исследование различных функций печени. Неоценимую помощь в диагностике могут оказать такие методы исследования, как лапароскопия, пневмоперитонеум, спленопортография, и прочие методики инструментального исследования.
Асцит является довольно постоянным признаком портальной гипертензии. В ряде случаев, по-видимому, асцит может развиться только в силу повышения давления в портальной системе. Об этом свидетельствуют экспериментальные и клинические наблюдения портальной гипертензии внепеченочного происхождения. Однако нет строгой зависимости между размерами асцита и степенью портального застоя. Для развития асцита нередко требуется участие таких факторов, как нарушение белкового и водно-солевого обмена, гормональные расстройства и пр. Вот почему асцит может быть одним из ранних симптомов при некоторых формах поражения печени без синдрома портальной гипертензии. Следует иметь в виду, что желудочно-кишечное кровотечение и асцит могут сочетаться и вне синдрома портальной гипертензии, например при злокачественных опухолях.
Увеличение селезенки (спленомегалия) является также довольно постоянным признаком высокого давления в портальной системе. Особенно заметно селезенка увеличивается при портальной гипертензии внепеченочного (преимущественно подпеченочная) происхождения. Уменьшение размеров селезенки после массивных кровотечений лишний раз свидетельствует о роли высокого давления в воротной вене в механизме увеличения этого органа.
Портальная гипертензия может явиться одним из основных факторов увеличения селезенки и при внутри- и надпеченочном блоке. Однако следует иметь в виду, что при заболеваниях, сопровождающихся развитием внутрипеченочного блока, имеется достаточно других обстоятельств, которые могут обусловить увеличение селезенки. В ряде случаев (около 20%) при выраженной портальной гипертензии, обусловленной внутрипеченочным блоком (цирроз), клинически вообще не наблюдается заметного увеличения селезенки.
Перейдем теперь к описанию частных форм патологии, сопровождающихся развитием портальной гипертензии.
По классификации Auvert (1953), получившей наибольшее распространение, заболевания, приводящие к портальной гипертензии, разделяются на следующие группы:

  1. Блокада портального кровотока выше печени — кардиальный псевдоцирроз печени Пика на почве слипчивого перикардита, кардиальный цирроз печени у больных клапанными пороками сердца, болезнь Хиари (тромбоз печеночных вен).
  2. Блокада портального кровотока внутри печени — циррозы печени на почве перенесенного эпидемического гепатита, алкоголизма, малярии, бруцеллеза и др., а также крупные ангиокаверномы печени, создающие затруднения току крови в печени.
  3. Блокада портального кровотока ниже печени — тромбоз ствола воротной вены или одной из ее крупных ветвей, в первую очередь селезеночной вены, врожденные или приобретенные стенозы воротной вены, сдавления воротной вены или ее ветвей рубцами, опухолями, инфильтратами.
  4. Смешанная внутри- и внепеченочная блокада портального кровотока — осложнение цирроза печени тромбозом сосудов воротной вены.
  5. Динамическая блокада портального кровотока без анатомических признаков непроходимости — спленопортальная блокада у больных со спленомегалиями различной природы.


 
« Острый аппендицит у детей раннего возраста   Острый инфаркт миокарда »