Начало >> Статьи >> Архивы >> Острый живот и желудочно-кишечные кровотечения

Медикаментозные средства, группы выбора - Острый живот и желудочно-кишечные кровотечения

Оглавление
Острый живот и желудочно-кишечные кровотечения
Клиника острого живота
Жалобы больного - клиника острого живота
Анамнез - клиника острого живота
Объективное исследование - клиника острого живота
Лабораторная диагностика, исследования - клиника острого живота
Острый аппендицит - клиника острого живота
Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки - клиника острого живота
Острый холецистит - клиника острого живота
Острый панкреатит - клиника острого живота
Острая кишечная непроходимость - клиника острого живота
Тромбоз и эмболия брыжеечных сосудов - клиника острого живота
Редко встречающиеся заболевания - клиника острого живота
Острый перитонит - клиника острого живота
Заболевания женской половой сферы - клиника острого живота
Заболевания, симулирующие клиническую картину
Заболевания нервной системы, симулирующие клиническую картину острого живота
Заболевания органов груди, симулирующие клиническую картину острого живота
Плевриты, симулирующие клиническую картину острого живота
Стенокардия, инфаркт миокарда, симулирующие клиническую картину острого живота
Абдоминальный тип инфаркта миокарда, симулирующий клиническую картину острого живота
Острый панкреатит, симулирующий клиническую картину острого живота
Пороки сердца, эндокардиты, симулирующие клиническую картину острого живота
Заболевания сосудов, симулирующие клиническую картину острого живота
Ревматизм, симулирующий клиническую картину острого живота
Геморрагический васкулит, симулирующий клиническую картину острого живота
Абдоминальная пурпура, симулирующая клиническую картину острого живота
Узелковый периартериит, симулирующий клиническую картину острого живота
Аневризма брюшного отдела аорты, симулирующая клиническую картину острого живота
Заболевания органов брюшной полости, симулирующие клиническую картину острого живота
Пищевые токсикоинфекции, симулирующие клиническую картину острого живота
Энтериты, болезнь Крона, симулирующие клиническую картину острого живота
Колиты, симулирующие клиническую картину острого живота
Гельминтозы, симулирующие клиническую картину острого живота
Печеночная колика, симулирующая острый живот
Дискинезии желчных путей, симулирующие острый живот
Лямблиоз, симулирующий острый живот
Заболевания селезенки, симулирующие острый живот
Болезни поджелудочной железы, симулирующие острый живот
Болезни почек, симулирующие острый живот
Заболевания женской половой сферы, периодическая болезнь, симулирующие острый живот
Заболевания системы крови, симулирующие острый живот
Болезни эндокринной системы и обмена веществ, симулирующие острый живот
Клиника инфекционных заболеваний
Клиника дизентерии
Клиника малярии
Клиника бруцеллеза
Клиника болезни Боткина
Клиника туберкулеза органов брюшной полости
Клиника острых желудочно-кишечных кровотечений
Причины острых желудочно-кишечных кровотечений
Инструментальная диагностика острых желудочно-кишечных кровотечений
Язвенная болезнь - патология острых желудочно-кишечных кровотечений
Действие некоторых веществ - патология острых желудочно-кишечных кровотечений
Геморрагический гастрит - патология острых желудочно-кишечных кровотечений
Дуоденит - патология острых желудочно-кишечных кровотечений
Злокачественные опухоли - патология острых желудочно-кишечных кровотечений
Доброкачественные опухоли - патология острых желудочно-кишечных кровотечений
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы - патология острых желудочно-кишечных кровотечений
Портальная гипертензия - патология острых желудочно-кишечных кровотечений
Хронические гепатиты и циррозы печени - патология острых желудочно-кишечных кровотечений
Тромбофлебитическая спленомегалия, болезнь Вильсона - патология острых желудочно-кишечных кровотечений
Констриктивный перикардит - патология острых желудочно-кишечных кровотечений
Геморрагический капилляротоксикоз - патология острых желудочно-кишечных кровотечений
Склеродермия, геморрагическая телеангиэктазия - патология острых желудочно-кишечных кровотечений
Разрыв аорты - патология острых желудочно-кишечных кровотечений
Инфаркт миокарда - патология острых желудочно-кишечных кровотечений
Болезнь Верльгофа - патология острых желудочно-кишечных кровотечений
Гемофилия - патология острых желудочно-кишечных кровотечений
Фибринолиз - патология острых желудочно-кишечных кровотечений
Парапротеинемический ретикулез, лимфогранулематоз - патология острых желудочно-кишечных кровотечений
Прочие заболевания - патология острых желудочно-кишечных кровотечений
Вопросы тактики
Медикаментозные средства, группы выбора
Литература

Медикаментозные средства выбираются прежде всего в зависимости от причины и механизма кровотечения. Их можно разделить на следующие группы:
А. Средства, применяемые при нарушениях сосудистого компонента гемостаза:

  1. Хлористый кальций и глюконат кальция показаны при всех видах кровотечения. Механизм их гемостатического действия следующий: а) принимают участие почти во всех фазах процесса свертывания крови; б) понижают проницаемость сосудистых стенок; в) повышают тонус и сократительную способность периферических сосудов; г) обладают антиаллергическим и противовоспалительным действием; д) повышают тонус симпатической нервной системы и выделение надпочечниками адреналина.

Способ применения: внутривенно в виде 10% раствора в количестве 10 мл. Глюконат кальция, кроме того, можно применять подкожно и внутримышечно.

  1. Аскорбиновая кислота. Механизм ее гемостатического действия: а) понижает проницаемость капилляров; б) повышает уровень протромбина; в) стимулирует образование стероидных гормонов.

Аскорбиновая кислота показана при кровотечениях, связанных с повышением проницаемости капилляров, нарушением ранних фаз свертываемости крови, обусловленных поражением печени (острые и хронические гепатиты, циррозы печени, капилляротоксикоз и другие васкулиты, болезнь Верльгофа, уремия, передозировка антикоагулянтов).
Способ применения: внутривенно в дозе до 0,5—0,6 г в сутки.

  1. Витамин Р и рутин имеют следующий механизм гемостатического действия: а) являются синергистом витамина С; б) уменьшают ломкость и проницаемость капилляров, подавляют активность гиалуронидазы.

Препараты показаны при кровотечениях, вызванных повышенной проницаемостью сосудов (капилляротоксикоз, лучевая болезнь, тромбопения, при кровотечениях, обусловленных передозировкой антикоагулянтов).
Способ применения: внутрь в порошке, таблетках или драже по 0,1 г 3 раза в день. Хорошо сочетается с приемом аскорбиновой кислоты.

  1. Глюкокортикоиды (кортизон, гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон, триамцинолон) имеют следующий механизм гемостатического действия:

а) уменьшают проницаемость капилляров; б) оказывают противовоспалительное и десенсибилизирующее действие, подавляя иммунологическую реактивность; в) стимулируют процесс свертывания крови.
Глюкокортикоиды показаны: а) при геморрагических диатезах аллергической природы (капилляротоксикоз, коллагенозы, ревматизм);
б)  тромбоцитопенических кровотечениях; в) кровотечениях, связанных с повышенной фибринолитической активностью.
Суточные дозы: кортизон — до 300 мг, гидрокортизон — до 200 мг, преднизолон — до 60 мг, триамцинолон — до 10 мгу дексаметазон — до 6 мг.

  1. Антигистаминные препараты (димедрол, дипразин, пипольфен, супрастин). Механизм гемостатического действия этой группы препаратов: понижение повышенной проницаемости сосудистых стенок, связанной с избыточным образованием в организме гистамина; уменьшают гипотензивное действие гистамина.

Показания к применению антигистаминных препаратов кровотечения, обусловленные действием гистамина на сосудистые стенки (ожоговая болезнь, лучевая болезнь, отморожения, аллергические реакции, в частности капилляротоксикоз, системные васкулиты и пр.).
Способы применения разнообразны: внутрь в таблетках или порошках; внутримышечно или внутривенно в растворах. Применяются следующие дозы: дипразин (пипольфен): внутрь 0,025 г 2—3 раза, внутримышечно 2,5% раствор 1—2 мл внутривенно 0,5% раствор 5—10 мл или 2,5% раствор 2 мл.
Димедрол: внутрь 0,05 г 2—3 раза; внутримышечно 1% раствор 0,5 мл в/в 0,5 г на физиологическом растворе.
Супрастин: внутрь 0,025 г  2—3 раза; внутримышечно 2% раствор 1 —2  мл внутривенно 2% раствор 1—2 мл.
Б. Средства, применяемые при нарушениях тромбоцитарного компонента гемостаза:

  1. Тромбоцитарные взвеси (плазма, масса), обладающие следующим механизмом гемостатического действия: а) повышение концентрации тромбоцитов в крови; б) повышение тромбопластической активности плазмы и уровня потребления протромбина; в) снижение гепариновой активности; г) повышение уровня серотонина, что благоприятно влияет на свертывающую систему крови; д) повышение резистентности сосудистой стенки.

Показания к применению взвесей: кровотечения, обусловленные тромбоцитопениями, снижением тромбопластической активности и уровня протромбина (болезнь Верльгофа, симптоматические тромбопении и тромбопатии и пр.).
Способ применения: внутривенно, не реже одного раза в 2—3 дня, в количестве 150—200 мл.

  1. Гемофобин — гемостатический препарат, содержащий большое количество пектиновых веществ.

Гемостатическое действие связано с присутствием пектинов, благодаря чему гемофобин повышает активность склеивания тромбоцитов.
Способ применения: внутривенно или внутримышечно 1,5% — 5—10 мл несколько раз в день.
В. Средства, применяемые при нарушениях свертывающей системы:

  1. Антигемофильная плазма. Механизм гемостатического действия обусловлен тем, что вводимый с плазмой антигемофилический глобулин (фактор VIII) принимает участие в образовании тромбопластина, а это повышает процесс свертывания крови. Кроме того, антигемофилическая плазма содержит IX и X факторы свертывания крови.

Антигемофильная плазма показана при всех формах гемофилий, при кровотечениях, связанных с передозировкой антикоагулянтов кумаринового ряда и недостатком витамина К.
Способ применения: в зависимости от степени кровопотери переливают от 100 до 400 мл 3—4 раза в сутки под контролем свертывающей системы.

  1. Витамин К (викасол), который, оказывая свое действие через печень, принимает участие в синтезе протромбина и других факторов свертывания (тромботропин, Кристман-фактор, факторы VII и X и пр.).

Викасол показан в случаях повышенной кровоточивости, связанных с пониженным содержанием в крови протромбина, и при многих других формах патологии (язвенные кровотечения, лучевая болезнь, геморроидальные кровотечения и пр.).
Способ применения: внутримышечно или внутривенно 1% 1 мл один или два раза в сутки.

  1. Хлористый натрий (гипертонические растворы). Механизм гемостатического действия: стимулирует образование тромбопластинов вследствие кровяного разрушения эритроцитов и тканевого — вследствие усиления тока жидкости из тканей в кровяное русло.

Показан при самых разнообразных геморрагиях, когда необходимо повысить активность свертывающей системы.
Способ применения: внутривенно 10—20% раствор по 10—20 мл.

  1. Фибриноген, взаимодействуя с ферментом тромбином, переходит в нерастворимый фибрин. Образующийся сгусток закупоривает кровеносный сосуд.

Показания к применению: кровотечения, обусловленные а- и гипофибриногенемией (врожденные, приобретенные состояния, острый фибринолиз), кровотечения у больных гемофилией (форма А). Способ применения: препарат растворяется в стерильной бидистиллированной воде (150 мл) и вводится внутривенно с соблюдением условий, принятых для переливаний крови и кровезаменителей; средняя суточная доза — 3—4 г фибриногена.
Г. Средства, применяемые при увеличении активности антисвертывающей системы.
Прежде всего речь идет о кровотечениях, обусловленных применением антикоагулянтов, особенно гепарина, и усилением фибринолитической активности:

  1. Ингибиторы гепарина, из которых чаще всего применяются: протаминсульфат (внутривенно 5 мл 1% раствора; дозу можно повторить через 15— 30 минут под контролем времени свертывания); полибрен (доза 1 : 1 по отношению к гепарину) и толуидиновый синий (доза 6—8 мг/кг, вводить медленно).
  2. Ингибиторы фибринолизина: аминокапроновая кислота (внутривенно 5% раствор 100 мл), при необходимости можно повторить введение через 4 часа. При остром фибринолизе необходимо дополнительно вводить фибриноген — 1—5 г.

Антифибринолитический препарат Киевского института гематологии и переливания крови (А. Г. Караванов). Препарат предназначен для внутривенного введения (содержимое флакона — 15,5—16,5 г сухого вещества) растворяется в 75—150 мл дистиллированной воды или физиологического раствора.
Показания к оперативному лечению. Выбор метода лечения больных с профузными желудочными кровотечениями является одним из наиболее спорных вопросов неотложной хирургии. Основная трудность заключается в ранней диагностике источника кровотечения, который нередко трудно установить. В этой связи Пленум правления Всесоюзного общества хирургов в ноябре 1966 г., где вопрос о гастродуоденальных кровотечениях был основным в повестке дня, рекомендовал начинать остановку кровотечения консервативными средствами.
Последние должны включить в себя создание полного покоя больному, охлаждение эпигастральной области пузырем со льдом, голод в течение первых суток с переходом в дальнейшем на диету Мейленграхта, внутривенное капельное переливание 250—500 мл свежеконсервированной крови, плазмы, а также введение средств, усиливающих свертывание крови (хлористый кальций, викасол, аминокапроновая кислота). При подозрении на кровотечение из варикознорасширенных вен пищевода вследствие портальной гипертензии следует внутривенно капельным методом ввести 9—12 ЕД питуитрина в 250 мл 5% раствора глюкозы, что способствует снижению портального давления.
В тех случаях, когда кровотечение удается остановить консервативными средствами, через 8—14 дней больных необходимо подвергнуть тщательному обследованию для выявления источника кровотечения. Дальнейшая тактика определяется диагнозом, установленным в результате обследования.
Если источниками кровотечения были язва желудка или двенадцатиперстной кишки, необходимо оперативное вмешательство, которое при согласии больного на операцию и отсутствии противопоказаний к ней должно быть выполнено после соответствующей подготовки в плановом порядке.
Методом выбора при хирургическом лечении гастродуоденальных язв является высокая резекция желудка. Однако, учитывая, что удаление большей части желудка резко нарушает пищеварение и обмен веществ, ряд хирургов считают возможным при язвах двенадцатиперстной кишки и язвах пилороантральной зоны желудка у молодых людей производить операции меньшего масштаба: экономную резекцию желудка в сочетании с двусторонней поддиафрагмальной ваготомией, рекомендуют ромбовидное продольное иссечение кровоточащей язвы в пределах здоровых тканей, включающее рассечение пилорического жома с последующим ушиванием образовавшегося дефекта в поперечном направлении, дополненное двусторонней поддиафрагмальной ваготомией.
Больные, у которых причиной желудочного кровотечения оказался рак желудка, должны быть также оперированы, если есть малейшая возможность произвести резекцию желудка или гастрэктомию. В ряде случаев выполняется паллиативная резекция, как мера профилактики повторного кровотечения. При явных признаках отдаленного метастазирования (надключичные узлы, асцит, плеврит, резко увеличенная бугристая печень, желтуха) и трудностях мобилизации желудка операция не показана.
Больные с желудочными кровотечениями, вызванными некротической язвой анастомоза или изъязвлением доброкачественных опухолей желудка, дивертикулов, слизистой желудка при диафрагмальной грыже, должны быть оперированы после соответствующей подготовки. Объем и характер оперативного вмешательства определяются индивидуально в каждом конкретном случае. Больные с кровотечением в связи с атеросклерозом, геморрагическим гастритом и заболеваниями крови оперативному лечению не подлежат.
Наиболее трудно определить тактику по отношению к больным с кровотечениями из варикозных вен пищевода и желудка на почве портальной гипертензии. Целесообразно придерживаться строго индивидуального подхода. Большинство этих больных длительное время лечатся консервативно, но повторные кровотечения могут потребовать оперативного вмешательства, состоящего в создании портокавальных сосудистых или органных анастомозов. Подобные операции осуществляются после длительной целенаправленной предоперационной подготовки, лучше всего в специализированных отделениях.
К сожалению, далеко не у всех больных с гастродуоденальными кровотечениями последние удается остановить консервативными средствами. Прогрессирующее снижение гемоглобина и числа эритроцитов, стойкое низкое артериальное давление или снижение его после временного подъема, повторные рвоты свежей или измененной кровью, обильный жидкий черный стул являются явными признаками продолжающегося кровотечения. В таких случаях целесообразно произвести срочное рентгенологическое исследование на высоте кровотечения, которое позволяет у 3/4 больных установить его источник (Б. А. Петров с соавт., 1966; А. П. Мирзаев, 1966; Ф. Н. Ромашов с соавт., 1968). Рентгенологическое исследование больных с гастродуоденальными кровотечениями должно производиться в положении лежа на трахоскопе в различных положениях, без пальпации. Одновременно все должно быть подготовлено для проведения немедленной операции, так как возможно усиление кровотечения в момент исследования. Рентгенологическое выявление язвы желудка или двенадцатиперстной кишки является прямым показанием к экстренной операции.
У больных с варикознорасширенными венами пищевода и желудка проводят консервативное лечение, включая сдавление вен пищевода зондом типа Блекмора. При отсутствии в течение нескольких часов эффекта от консервативной терапии следует решать вопрос об оперативном вмешательстве. Наиболее оправданной операцией у подобных больных является гастротомия с перевязкой вен пищевода и желудка через покрывающую их слизистую оболочку (Б. В. Петровский и М. Д. Пациора, 1968; Ф. Г. Углов и Н. У. Усманова, 1967).
В случаях, когда при рентгенологическом исследовании источников кровотечения установить не удалось, а исключить язвенную его природу не представляется возможным, показана срочная диагностическая лапаротомия, включающая в сомнительных случаях широкую гастротомию и дуоденотомию. Выявленная патология определяет дальнейшую тактику хирурга.



 
« Острый аппендицит у детей раннего возраста   Острый инфаркт миокарда »