Начало >> Статьи >> Архивы >> Патология опорно-двигательного аппарата у детей

Боли в тазобедренном суставе - Патология опорно-двигательного аппарата у детей

Оглавление
Патология опорно-двигательного аппарата у детей
Тазобедренный сустав
Боли в тазобедренном суставе
Коленный сустав
Голень
Позвоночник
Шейный отдел позвоночника
Деформации грудины
Верхние конечности
Череп
Травма
Занятия спортом
Спортивный травматизм
Генетические дисплазии скелета
Ахондроплазия
Гипохондроплазия
Танатофорическая дисплазия
Ахондрогенез
Короткореберно-полидактилические синдромы
Камптомелическая и эпифизарная дисплазия
Спондилоэпифизарная дисплазия
Дистрофическая и метатропная дисплазия
Мезомелические дисплазии
Ключично-черепная и метафизарная дисплазия, Синдром Ларсена
Другие нарушения роста костей,  позвоночника
Наследственный остеопороз
Остеопетроз, пикнодизостоз и дизостеосклероз
Остеопойкилия, полосатая остеопатия и мелореостоз
Нарушение процессов перемоделирования черепа и трубчатых костей
Синдром Марфана
Метаболические болезни костей
Семейная гипофосфатемия
Витамин D-зависимый рахит
Печеночный рахит
Онкогенный рахит и при почечном канальцевом ацидозе
Гипофосфатазия
Первичная хондродистрофия, идиопатическая гиперкальциемия
Синдром Фанкони
Цистиноз, синдром Лоу
Радиационное поражение

Причины болей этой локализации у детей и их оценка с возрастом значительно различаются.

Ребенок грудного возраста

Наиболее вероятной причиной болей в тазобедренном суставе у детей грудного возраста служит бактериальная инфекция. Инфицирование сустава происходит либо в результате прямого гематогенного распространения микроорганизмов, либо вторично в результате перехода воспалительного процесса при остеомиелите шейки бедренной кости на сустав. Максимальный объем жидкости в суставе скапливается в положении сгибания бедра под углом около 20°, его отведения и латеральной ротации (см. рис. 22-7). Любая попытка изменить такое положение вызывает боль.
При рентгенографии тазобедренного сустава нередко обнаруживают латеральное смещение головки бедренной кости и жировой ткани, прилегающей к капсуле сустава, вследствие скопления жидкости. Аспирация жидкости из сустава подтверждает диагноз и позволяет произвести бактериологическое исследование. Для аспирации густого гноя используют иглу № 18. Эта манипуляция требует значительного опыта. Ее желательно выполнять под наркозом и рентгенологическим контролем.
При септическом воспалении лечение следует начать немедленно. Полость сустава широко вскрывают, гной эвакуируют, обильно промывают и затем наглухо закрывают, оставляя дренажи. Антибиотики подбирают сразу с учетом наиболее часто встречающейся инфекции, к которой относятся Н. influenzae и сальмонеллы, а также золотистый стафилококк.
Рис. 22-7. Ребенок грудного возраста с бактериальной инфекцией (бедро согнуто, отведено и ротировано кнаружи).
Ребенок грудного возраста с бактериальной инфекцией
Прогноз неблагоприятен. Деструкция хряща нередко осложняется тромбозом сосудов, питающих головку бедренной кости, с последующим ишемическим некрозом, приводя к стойкой глубокой инвалидизации.

Ребенок, начинающий ходить

Для детей, начинающих ходить, справедливо все сказанное, поскольку у них, как и у детей грудного возраста, наиболее частой причиной болей в тазобедренном суставе служит инфекция.
В возрасте 18 мес. у них нередко выявляют транзиторный синовит (токсический синовит). Этиология его неизвестна, проявляется он и клиническими признаками незначительного воспаления в тазобедренном суставе. Заболевание развивается через несколько дней, иногда через 2 нед, после перенесенной вирусной инфекции верхних дыхательных путей. Оно может маскировать признаки бактериальной инфекции. Иногда боли бывают интенсивными, что вызывает необходимость госпитализации ребенка для вытяжения бедра в положении сгибания. СОЭ нередко ускорена; однако уровень а2-глобулина в крови редко превышает 10 мг/л.
К другим причинам болей в тазобедренном суставе относятся юношеский ревматоидный артрит и лейкоз, при которых первым признаком в 5% случаев служит односторонняя боль.

Дети в возрасте 2—10 лет

У детей в возрасте старше 4 лет инфицирование суставов происходит значительно реже, но при несвоевременной его диагностике происходит тяжелое повреждение их. К наиболее частым причинам болей в тазобедренных суставах относятся транзиторный синовит и болезнь Пертеса (Легга — Калве — Пертеса), но в первую очередь следует исключить воспалительные процессы в суставе.

Болезнь Пертеса (ишемический некроз головки бедренной кости). Заболевание чаще развивается в возрасте 5—9 лет, но встречается и в возрасте 2—11 лет, преимущественно у мальчиков.
Вначале появляется незначительная болезненность в тазобедренном суставе, клиническая картина сходна с таковой при транзиторном синовите; при рентгенографии сустава можно обнаружить выпячивание суставной капсулы, но чаще патологических изменений не находят. Если отсутствует нагрузка на ногу, метафиз выглядит более светлым по сравнению с центром эпифиза. При радиоизотопном сканировании (в переднезаднем и боковом положениях — положение лягушки) возможно уменьшение накопления изотопов в головке кости (рис. 22-8). Впоследствии в процессе репарации головка бедра реваскуляризуется. Как только вновь образующаяся кость покрывает некротизированную костную перекладину, начинается процесс резорбции омертвевших участков костной ткани. В этот период на ренгтенограмме в участках вновь образовавшейся кости обнаруживают повышенную плотность головки бедренной кости. На ее рентгенограмме в переднебоковой проекции можно увидеть линию подсуставного перелома с постепенной дисторсией головки (рис. 22-9). Процесс выздоровления затягивается до 2—3 лет и более. Пока происходят репаративные процессы, выраженная дисторсия головки и шейки приводит к деформации сустава.
Цель лечения состоит в сохранении нормальной сферической формы головки бедренной кости. Основное внимание в прошлом уделяли предоставлению конечности и суставу положения относительного покоя — постельный режим (в течение нескольких лет) либо применению различных ортопедических приспособлений, исключающих опору на больную ногу. Эффект был получен у многих детей, но их процент с деформированной головкой кости оставался довольно высоким. При современных методах лечения ребенок продолжает пользоваться ногой, но бедру придают положение отведения, с тем чтобы головка достаточно хорошо удерживалась в вертлужной впадине. Это позволяет уменьшить повышенную нагрузку центральных участков и деформацию головки. Нагрузка на ногу в положении отведения достигается с помощью шин Петри (длинные рычаги шин удерживают ногу в положении отведения и медиальной ротации с помощью задвижки между двумя шинами) или ремней, удерживающих ногу в том же положении. Оперативное лечение, направленное на удержание головки бедренной кости в положении отведения по отношению к вертлужной впадине, заключается либо в варусной остеотомии проксимального отдела кости, либо в остеотомии Солтера, позволяющих ориентировать вертлужную впадину антелатерально с целью прикрыть головку кости.

Рис. 22-9. Рентгенограмма правого тазобедренного сустава в боковой проекции при болезни Пертеса. Можно видеть неравномерно расширенную эпифизарную линию; головка бедра уплощена, в передней части ядра окостенения отмечается участок просветления; вторичное ядро окостенения по сравнению с шейкой бедра рентгеноконтрастно.
Болезнь Пертеса
Рис. 22-8. Радиоизотопное сканирование костей таза тазобедренных суставов в области головки правой бедренной кости позволяет выявить уменьшение накопления изотопа при болезни Пертеса. Более четко это можно видеть на правой сканограмме, нежели на левой (норма).

Туберкулез тазобедренного сустава. Тазобедренный сустав относится к наиболее частому месту локализации туберкулезного процесса. Вначале в него может вовлекаться только синовиальная оболочка, но чаще всего эпифиз бедра или апофиз большого вертела с последующим распространением на сустав.
Вначале ребенок начинает иногда слегка прихрамывать сразу после того, как он встанет с постели или после физической нагрузки. Иногда в течение нескольких дней или недель он не прихрамывает. В этот период появляется боль. Она может появиться позднее и иррадиирует обычно в область коленного сустава или по медиальной поверхности бедра. Вначале ребенок держит бедро согнутым, отведенным и повернутым кнаружи (кажущееся удлинение), а по мере увеличения деструкции сустава оно сгибается еще более, но уже принимает положение ротации внутрь (кажущееся укорочение). Припухлость тазобедренного сустава увеличивается, а при образовании абсцесса гной распространяется по передненаружной поверхности бедра или в других направлениях. Резорбция головки и шейки бедренной кости может происходить без признаков нагноения.
Туберкулез тазобедренного сустава необходимо дифференцировать от болезни Пертеса. В первом случае изменения на рентгенограмме органичиваются лишь эпифизом головки бедренной кости, а ее метафиз и центральная часть остаются относительно плотными, непрозрачными. При болезни Пертеса в процесс вовлекается и вертлужная впадина. Дифференциальный диагноз этих сходных на ранних стадиях заболеваний проводят на основании клинического течения и результатов туберкулиновой пробы. Скрытое начало туберкулезного процесса в тазобедренном суставе отличает его от ревматической лихорадки и острых артритов.
Больных туберкулезом тазобедренного сустава в течение 18 мес. лечат изониазидом и этамбутолом. Внутрисуставное введение препаратов не показано. Кроме постельного режима, дополнительная иммобилизация не требуется.

Подростки

Воспалительные процессы в тазобедренном суставе у подростков встречаются редко. Наиболее частой причиной болей в этой области у них бывают эпифизеолиз головки бедренной кости и травматический отрыв мышц.
При эпифизеолизе эпифиз медленно смещается медиально и кзади от метафиза. Заболевание часто развивается у тучных мальчиков и бывает двусторонним. Смещение происходит постепенно или внезапно. Клиническая картина в первом случае сходна с таковой при синовитах; постановка точного диагноза задерживается в связи с частой иррадиацией болей до медиальной поверхности коленного сустава. Отведение и ротация бедра внутрь ограничены. Острый эпифизеолиз обычно сопровождает травму и проявляется болью, ограничением движений и невозможностью ходить.
Лечение заключается в профилактике дальнейшего смещения головки бедренной кости. С этой целью вдоль ее шейки через эпифизарный хрящ производят остеосинтез нарезным штифтом или винтом. Изредка при выраженном смещении появляется заметное ограничение медиальной ротации и сгибания. В этих случаях для восстановления движений конечности наряду с фиксацией эпифиза производят остеотомию верхнего отдела бедренной кости. Операции, несмотря на положительные результаты, связаны с большим риском развития ишемического некроза эпифиза.
Отрыв мышц у подростков происходит во время чрезмерной физической нагрузки в месте их прикрепления к кости. Портняжная мышца отрывается от передневерхней ости подвздошной кости, прямая мышца бедра — от передненижней ости, подвздошно-поясничная мышца — от малого вертела, сухожилия задней поверхности бедра — от бугристости седалищной кости. При отсутствии обызвествления апофиза рентгенологический диагноз довольно затруднен. Точный диагноз основан на знании этой патологии и тщательном разборе участия каждой из этих четырех мышц в физическом действии. Перерастяжение прямой мышцы бедра может произойти при пассивном сгибании коленного сустава в сочетании с разгибанием бедра, поясничной мышцы — при медиальной ротации бедра и фиксированных под углом 90° тазобедренном и коленном суставах, мышц задней поверхности бедра — при сгибании в тазобедренном суставе и разогнутом коленном суставе, портняжной — при закидывании ступни одной ноги на колено другой с последующим противодействием усилиям больного согнуть бедро больной ноги.



 
« Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии   Патофизиология обменных процессов »