Начало >> Статьи >> Архивы >> Педиатрическая гинекология

Педиатрическая гинекология

Педиатрическая гинекология — область изучения ряда специфических проблем, касающихся девочек и девушек-подростков. Некоторые из этих проблем сравнительно узкие и относятся к сфере деятельности специалистов, другие же исключительно широки и отражают усиливающуюся тревогу общества в отношении ранней половой активности, болезней, передаваемых половым путем, полового воспитания и др. Обсуждение некоторых из этих вопросов применительно к подросткам будет представлено в другом разделе руководства.

Осмотр половых органов. Осмотр половых органов должен быть частью полного гинекологического исследования ребенка, которое включает сбор анамнеза и физикальный осмотр, оценку роста и развития, определение половой зрелости и осмотр тазовой области. Понимание того, на какой стадии психологического и познавательного развития находится ребенок, а также его эмоционального состояния является крайне необходимым для чуткого и соответствующего отношения к нему во время и после осмотра. Дети ползункового возраста, подвергаемые осмотру после травматических повреждений половых органов, могут бояться боли, когда их помещают в неудобное положение, но не обращают внимания на какие-либо сексуальные ассоциации обследования. При оценке состояния девочки-подростка требуется принимать во внимание ее понимание вопросов, касающихся половой жизни и желание соблюдать конфиденциальность.

Положение при осмотре. Осмотр тазовой области у маленького ребенка лучше всего проводить в том положении, которое является наиболее удобным как для врача, так и для ребенка. Классическое положение для литотомии, применяемое для обычного гинекологического исследования подростков и взрослых, непривычно для маленьких детей, часто вызывает у них страх и требует, чтобы родители или ассистент удерживали ребенка. Лучше удается использовать модифицированную «позицию лягушки», при которой бедра в согнутом положении и стопы находятся на столе, однако некоторые специалисты являются сторонниками положения Симса или коленно-локтевого положения. В последнем случае живот ребенка повернут к столу, и масса тела поддерживается на согнутых коленях, разведенных удобно в стороны на 15—20 см, при этом голова расположена на руках ребенка и повернута в одну сторону. Это позволяет девочке хорошо видеть врача, родителей или ассистента и помогает преодолеть беспокойство и страх. Это положение также позволяет врачу хорошо рассмотреть половые губы, девственную плеву, влагалище, а иногда и шейку матки без применения инструментов.
Когда используют положение, применяемое для литотомии или «позицию лягушки», то расслабленное положение, удобство и уменьшение беспокойства являются решающими факторами для проведения успешного осмотра. Для подростков необходимо использовать положение для литотомии, особенно если предстоит применить инструментальное вмешательство. Обязательным является соответствующая подготовка и разъяснение процедуры. Многие специалисты рекомендуют проводить осмотр подростков в отсутствие матери. Несмотря на то, что соблюдение тайны является существенным моментом для подростков, особенно если решается вопрос о их половой жизни, присутствие матери или подруги может быть очень благоприятным фактором для этих девочек. Следует учесть те вопросы, которые они хотят обсудить, а также методы и объем исследования, которые они предпочитают. Если обследующий врач — мужчина, то необходимо присутствие ассистента-женщины с целью психологической поддержки девочки-подростка. Некоторые дети вне зависимости от возраста лучше поддаются осмотру без сопровождения матери; по этому вопросу решение может принять врач, хорошо осведомленный об отношениях между девочкой и матерью.

Материал для исследования. Образцы для микроскопического исследования, приготовления влажных препаратов и мазков для определения эффекта эстрогена и культивирования можно получить с помощью простых инструментов. Секрет влагалища можно взять путем легкого отсасывания маленькой пластмассовой глазной пипеткой. Игла «бабочка», после отсоединения иглы от трубки, становится эффективным приспособлением для аспирации путем введения очень маленького мягкого пластмассового зонда через любое отверстие в девственной плеве. Забору секрета может способствовать введение 1—2 мл стерильного физиологического раствора. Для этой процедуры не следует использовать сухой ватный тампон, поскольку вращательные движения, необходимые для проталкивания такого тампона в препубертатное со скудным секретом влагалище, выстланное тонким неороговевшим эпителием, могут быть очень болезнеными. С целью получения материала для клеточной культуры можно использовать тампон, смоченный физиологическим раствором.

Инструментарий. Имеется целый ряд хороших инструментов для обследования девочек в препубертатном периоде и девочек-подростков с недефлорированной девственной плевой. Для большинства целей адекватное освещение наружных половых органов и влагалища можно получить с помощью обычной насадки отоскопа без зеркала, хотя этого будет недостаточно для более детального, в том числе визуального обследования шейки матки. Несмотря на то, что фиброоптические вагиноскопы Камерона—Миллера или Хаффмана—Хьюбера достаточно дорогие, их легко применять для обследования маленьких детей. Они используются с цилиндрически подобранными зеркалами различной длины, которые легко вводятся и обеспечивают хорошую видимость. Простой и менее дорогой разновидностью этих инструментов являются зеркала ветеринарных отоскопов, которые достигают в длину до 7 см, имеют диаметр до 7 мм и подходят к отоскопам Уэлша — Аллина.
Для осмотра более старших девочек с недефлорированной девственной плевой используется двустворчатое зеркало Хаффмана— Грейвса для девственной плевы, поскольку оно предназначено специально для влагалища девочек подросткового возраста, почти достигшего по длине взрослых размеров, но очень узкого. Металлические зеркала должны быть достаточно нагреты и смочены водой, а затем введены под углом в 45° с помощью осторожных вращательных движений.

Мини-обследование маленьких детей. Осмотр является одним из более приемлемых компонентов исследования гениталий у маленьких детей. Важное значение имеет хорошее освещение, удобное положение ребенка и правильный подход врача.
Поверхностная пальпация половых губ и влагалища лучше всего выполняется надавливанием промежности с каждой стороны от половых губ большими пальцами обеих рук или осторожным оттягиванием половых губ в стороны. При коленно-локтевом положении может потребоваться незначительное вмешательство; хорошую видимость может обеспечить простое поддерживание ягодиц разведенными путем давления на них в стороны и немного вверх.
Бимануальное исследование обычно невыполнимо и зачастую, когда его можно провести, не показано. Другое упрощенное исследование, при котором помещают мизинец или указательный палец в прямую кишку с одновременным прощупыванием живота другой рукой, может дать достаточную информацию о состоянии матки, наличии опухоли или твердого инородного тела во влагалище. Придатки трудно прощупываются у маленьких девочек и девочек раннего подросткового возраста.

Источник: Педиатрия, Бергман Р.Е., Воган В.К., Москва, Медицина, 1989
 
« Патофизиология обменных процессов   Первая помощь при травмах »