Начало >> Статьи >> Архивы >> Перидуральная анестезия

Предоперационная подготовка больного - Перидуральная анестезия

Оглавление
Перидуральная анестезия
История перидурального обезболивания
Клиническая анатомия
Размеры перидурального пространства
Давление в перидуральном пространстве
Факторы, влияющие на сегментарное распространение перидуральной анестезии
Механизм развития перидуральной анестезии
Местные анестетики
Кинетика перидурального блока
Общая клиническая характеристика анестетиков
Частная клинико-фармакологическая характеристика анестетиков
Фармакодинамика перидуральной блокады
Предоперационная подготовка больного
Техника пункции и катетеризации перидурального пространства
Способы пункции перидурального пространства
Обеспечение безопасности при перидуральной пункции
Катетеризация перидурального пространства
Общие принципы проведения перидуральной анестезии
Клиника перидурального обезболивания
Функциональное состояние ЦНС
Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы
Состояние сердечно-сосудистой системы больного при анестезии
Функциональное состояние дыхательная системы
Функциональное состояние печени и почек
Функциональное состояние органов пищеварения
Функциональное состояние эндокринной системы
Изменения некоторых показателей внутренней среды
Применение перидуральной анестезии при хирургических вмешательствах
Перидуральное обезболивание в частных разделах хирургии
Применение перидуральной анестезии при абдоминальных операциях
Применение перидуральной анестезии при урологических операциях
Экстренные оперативные вмешательства
Операции у больных пожилого и старческого возраста
Перидуральное обезболивание в детской хирургии
Повторные перидуральные анестезии
Послеоперационная перидуральная анальгезия
Лечебное применение перидуральных блокад
Перидуральные блокады в других областях медицины
Расстройства функций внутренних органов
Неудачи, ошибки и осложнения при перидуральной анестезии
Осложнения при перидуральном обезболивании

ГЛАВА IV
МЕТОДИКА ПЕРИДУРАЛЬНОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ
В основе методики перидуральной анестезии техническая сторона занимает важнейшее место. Тщательность и аккуратность при выполнении пункции перидурального пространства являются непременным условием успешного и безопасного проведения перидурального обезболивания. Кажущаяся сложность методики представляется для некоторых непреодолимым препятствием в ее практическом освоении. Между тем, как свидетельствует опыт, овладение техникой перидуральной блокады не встречает сколько-нибудь значительных трудностей и доступно не только анестезиологу, но и врачу любой другой специальности.
Далее будут рассмотрены особенности психологической и медикаментозной подготовки больных к операции, техника выполнения разовой и длительной перидуральной анестезии и общие вопросы ее клинического проведения.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО
Общие принципы. При перидуральном обезболивании используют общепринятые способы оценки состояния больного и принципы его предоперационной подготовки. Особое внимание должны привлечь заболевания, которые приводят к сегментарному расширению перидуральной анестезии (атеросклероз, сахарный диабет), снижающие компенсаторно-приспособительные возможности сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь), нарушающие функциональное состояние печени, где осуществляется метаболизация большинства местных анестетиков (амидов). Имеет значение длительное лечение препаратами, понижающими сосудистый тонус. Особенно важно выявление перед операцией дефицита объема циркулирующей крови и его коррекция.
Выяснение этих особенностей позволяет предвидеть и предупредить некоторые неблагоприятные клинические проявления перидурального обезболивания.

Психологическая подготовка.

Ввиду того, что сознание больного при выполнении перидуральной анестезии, а также во многих случаях и во время операции сохранено, психическая подготовка приобретает особое значение. В разговоре с пациентом перед операцией в простой и тактичной форме, избегая излишней детализации, необходимо затронуть следующие вопросы: почему избран именно этот метод обезболивания, как он будет выполняться (следует подчеркнуть, что все манипуляции будут безболезненны), какие ощущения может испытывать больной на фоне анестезии и как себя нужно при этом вести. Правильно построенная беседа встречает в большинстве случаев понимание и сотрудничество пациентов, что в дальнейшем облегчает выполнение перидуральной анестезии.
Иногда у больных встречается негативное отношение к «спинномозговой пункции», с чем, как правило, они ассоциируют этот вид обезболивания. Опыт показывает, что чаще всего это следствие предшествовавших контактов с неврологическими больными, которым производилась эта манипуляция, ошибок различного характера при проведении перидурального обезболивания у ранее оперированных больных и неосторожных врачебных высказываний. Обычно это предубеждение удается легко развеять. Однако ни в коем случае не следует «навязывать» пациенту избранный метод анестезии, если его не удается, в этом убедить.
Беседу с больным целесообразно сочетать с осмотром. При этом нужно обратить внимание на состояние кожи спины (гнойничковые и другие кожные заболевания, рубцы), степень подвижности позвоночника и его деформации, выраженность остистых отростков и т. п. Чтобы не концентрировать внимание пациента на деталях осмотра, последний удобно производить при аускультации легких или перкуссии грудной клетки.

Премедикация.

Общими целями премедикации являются облегчение проведения обезболивания, снижение риска анестезии (уменьшение токсичности анестетиков, предупреждение осложнений анестезии, повышение сопротивляемости организма к аноксии) и профилактика нарушений, вызываемых «хирургической агрессией». Конкретизируя эти задачи применительно к перидуральной анестезии, следует подчеркнуть необходимость уменьшения дискомфорта во время выполнения и проведения обезболивания, предупреждения реакций центральной нервной системы и аллергических проявлений, связанных с влиянием местных анестетиков. Кроме того, необходимо воздействовать на психологический стресс, обусловленный предстоящей операцией, обеспечить больному эмоциональное спокойствие и хороший сон накануне хирургического вмешательства.
Специальных исследований о влиянии разных типов медикаментозной подготовки на течение перидуральной анестезии не проводилось. Большинство авторов использовали в своей практике в различных сочетаниях барбитураты, наркотические анальгетики, фенотиазиновые производные, парасимпатолитики, а в последние годы — малые транквилизаторы и нейролептики (Hill и соавт., 1962; Moore, 1967; Van Steenberge, 1969; Watt и соавт., 1970, и др.).
При выборе препаратов для премедикации следует учитывать два обстоятельства. Поскольку при выполнении пункции перидурального пространства часто необходимо сотрудничество больного, он не может быть резко заторможен и у него должен сохраняться тонус произвольной мускулатуры. Во-вторых, перидуральная анестезия по своему характеру — «гипотензивный» тип обезболивания, в связи с чем нежелательно применение препаратов, угнетающих гемодинамику или влияющих на сосудистый тонус.
Для снятия беспокойства, чувства страха перед операцией обычно использовали малые транквилизаторы— мепротан (андаксин, мепробамат) и триоксазин. У эмоционально лабильных больных их назначали за 2—3 дня, а у остальных — накануне и в день операции. Поскольку мепротан при полностью сохраненном сознании повышает порог выносливости к боли и порог болевой чувствительности, не оказывая влияния на дыхание и гемодинамику, он является весьма ценным средством для премедикации.
В качестве снотворного средства барбитуратам предпочитали ноксирон, так как он малотоксичен, оказывает мягкий и быстрый эффект и не сопровождается неприятным субъективным последействием. Для усиления его снотворного эффекта в состав премедикации включали пропазин или дипразин (пипольфен). У ряда больных применяли центральный холинолитик метамизил. Промедол в премедикации не использовали из-за его выраженного седативного действия и других неблагоприятных сопутствующих проявлений.
Приблизительную схему премедикации приводим в табл. 3. Оценка ее эффективности у 120 больных по трехбалльной системе (субъективная оценка сна перед операцией и эмоционального состояния больного, а также характер изменений показателей гемодинамики) показала хороший результат у 81,7%, удовлетворительный — у 12,5% и плохой — у 5,8% больных.

Схема медикаментозной подготовки больных к операциям под перидуральной анестезией

Данная схема не была постоянной и видоизменялась в зависимости от ряда факторов — индивидуальных особенностей больного, характера выполняемой операции и т. п. Из других препаратов для премедикации в последнее время успешно использовали хлордиазепоксид (элениум) и диазепам (седуксен) в дозах 10—20 мг на прием. Применение нейролептиков, особенно галоперидола (10—15 мг), оставило неблагоприятное клиническое впечатление, так как он нарушал у некоторых больных действие снотворных, вызывал обостренное чувство внутреннего беспокойства.
При мелких хирургических вмешательствах и диагностических процедурах (аноректальные операции, перитонеоскопии) премедикации не проводилась или однократно назначали транквилизаторы. При экстренных операциях транквилизирующие средства вводили парентерально (пипольфен, метамизил).
Атропин (или метацин) в дозах 0,3—0,5 мг вводили больным внутривенно непосредственно на операционном столе. Основное назначение препаратов М-холинолитического действия — противодействовать усилению парасимпатических влияний на фоне перидуральной блокады. Они устраняют брадикардию, улучшают деятельность сердца, способствуют бронходилятации, предупреждают тошноту и рвоту (за счет торможения перистальтики) и т. д. Необходимость в этих препаратах отпадала, если в составе премедикации использовали метамизил, который, помимо центрального, обладает также периферическим М-холинолитическим действием.
Нет единого мнения в отношении целесообразности профилактического применения вазопрессоров. Некоторые авторы рекомендуют всем больным перед перидуральной анестезией вводить подкожно 1 мл (50 мг) эфедрина. Однако при подобном подходе возможен неконтролируемый прессорный эффект, поэтому мы в большинстве случаев превентивно их не используем.



 
« Переходит ли фармакологический эффект в соответствующий терапевтическое эффект?   Перитонит »