Начало >> Статьи >> Архивы >> Перидуральная анестезия

Техника пункции и катетеризации перидурального пространства - Перидуральная анестезия

Оглавление
Перидуральная анестезия
История перидурального обезболивания
Клиническая анатомия
Размеры перидурального пространства
Давление в перидуральном пространстве
Факторы, влияющие на сегментарное распространение перидуральной анестезии
Механизм развития перидуральной анестезии
Местные анестетики
Кинетика перидурального блока
Общая клиническая характеристика анестетиков
Частная клинико-фармакологическая характеристика анестетиков
Фармакодинамика перидуральной блокады
Предоперационная подготовка больного
Техника пункции и катетеризации перидурального пространства
Способы пункции перидурального пространства
Обеспечение безопасности при перидуральной пункции
Катетеризация перидурального пространства
Общие принципы проведения перидуральной анестезии
Клиника перидурального обезболивания
Функциональное состояние ЦНС
Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы
Состояние сердечно-сосудистой системы больного при анестезии
Функциональное состояние дыхательная системы
Функциональное состояние печени и почек
Функциональное состояние органов пищеварения
Функциональное состояние эндокринной системы
Изменения некоторых показателей внутренней среды
Применение перидуральной анестезии при хирургических вмешательствах
Перидуральное обезболивание в частных разделах хирургии
Применение перидуральной анестезии при абдоминальных операциях
Применение перидуральной анестезии при урологических операциях
Экстренные оперативные вмешательства
Операции у больных пожилого и старческого возраста
Перидуральное обезболивание в детской хирургии
Повторные перидуральные анестезии
Послеоперационная перидуральная анальгезия
Лечебное применение перидуральных блокад
Перидуральные блокады в других областях медицины
Расстройства функций внутренних органов
Неудачи, ошибки и осложнения при перидуральной анестезии
Осложнения при перидуральном обезболивании

В зависимости от технических особенностей различают одноразовую и длительную перидуральную анестезию. Первая — основана на введении через иглу одной дозы анестезирующего раствора, в основе второй методики лежит принцип постоянной катетеризации перидурального пространства.

Инструментарий и оснащение.

Включает иглы для анестезии кожи и подлежащих тканей, специальные иглы для пункции перидурального пространства, шприцы, мензурки для анестезирующих растворов, шарики, салфетки, инструментарий для обработки кожи, резиновые перчатки. Если выполняется катетеризация перидурального пространства, дополнительно необходимы катетеры и материал для крепления их к коже.
В практической работе наиболее удобно использовать предварительно подготовленные стандартные стерильные укладки (рис. 10). За рубежом для этой цели предложены наборы одноразового пользования.
Оснащение рабочего места анестезиолога при проведении перидурального обезболивания должно обязательно включать аппаратуру для ингаляции кислорода и управляемой вентиляции легких, принадлежности для интубации, электроотсасыватель, а также необходимый минимум медикаментов, включающий вазопрессоры, атропин, барбитураты и средства для инфузионной терапии.

Рис. 10. Принадлежности для выполнения перидуральной анестезии.

Иглы.

Предложено несколько типов игл и их модификаций для пункции перидурального пространства (Tuohy, 1945; Crawford, 1953; Wagner, 1957; Friz, Loehning, 1959; Lee, 1960).
Конструктивно, кроме незначительных деталей, они различаются по форме и расположению среза, что преследует две основные цели: уменьшить вероятность повреждения твердой мозговой оболочки и облегчить проведение катетера в перидуральное пространство. Практическое использование нашли иглы Crawford и Tuohy (рис. 11). Игла Crawford имеет укороченный срез, что делает маловероятным контакт ее с дуральной оболочкой в перидуральном пространстве. Особенность иглы Tuohy в латеральном расположении среза. Это позволяет направленно вводить через нее перидуральный катетер, а при соприкосновении иглы с твердой мозговой оболочкой оттеснять ее притупленным концом, не повреждая. Недостатком является опасность травматизации катетера в момент извлечения иглы. Дальнейшей и весьма удачной модификацией является игла Tuohy — Flowers, которая имеет заостренный выступающий мандрен, облегчающий преодоление связок и улучшенную форму латерально ориентированного среза.

иглы для перидуральной анестезии
Рис. 11. Основные типы игл для перидуральной анестезии.
1 — игла Tuohy; 2— игла Tuohy-Flowers; 5— игла Crawiord.
Специальные иглы нашей промышленностью не выпускаются, поэтому для одноразовой перидуральной анестезии можно использовать иглы, предназначенные для спинномозговых пункций. Для катетеризации перидурального пространства мы применяли модифицированные стандартные иглы с укороченным до 2,5 мм срезом и специально изготовленным для них мандреном (наружный диаметр иглы 2 мм, длина 90 мм).

Шприцы.

При производстве пункции перидурального пространства шприцы необходимы не только для послойной анестезии тканей в месте· пункции, но и являются инструментом для распознавания перидурального пространства. Для этой цели наиболее удобны шприцы типа «Рекорд» емкостью 5 мл с хорошо притертым, но легко скользящим поршнем, или стеклянные шприцы. Они позволяют наиболее тонко оценивать изменения сопротивления в момент проведения иглы. Шприцы, имеющие поршень с резиновым уплотнительным кольцом, для этой цели непригодны. Поскольку пункция перидурального пространства основана в значительной степени на оценке тактильных ощущений, практически очень важно пользоваться одними и теми же иглами и шприцами.

Катетеры.

Для введения в перидуральное пространство широко используют катетеры из пластических масс (Davidson и соавт., 1951; Lee, 1962). Для изготовления их наиболее пригодны трубки из фторопласта-4 (идентичен зарубежному тефлону) и некоторых видов полиэтилена, разрешенных для медицинского применения (рис. 12).

Рис. 12. Принадлежности для катетеризации перидурального пространства.
1 — фторопластовый катетер; 2— игла; 5— катетер, проведенный через просвет иглы.
Фторопластовые катетеры обладают значительным сопротивлением на разрыв, при обработке, хранении и стерилизации сохраняют форму и размеры. В этом отношении они имеют преимущества по сравнению с полиэтиленовыми, хотя последние меньше деформируются при длительном нахождении в тканях.
Фторопласт переносит любые способы стерилизации (автоклавирование, кипячение, погружение в 96° спирт и т. д.). Он биологически инертен, не вызывает раздражения тканей, не токсичен.

Следует обратить внимание на недопустимость попадания в перидуральное пространство даже следов химических антисептиков, если они применяются для стерилизации принадлежностей и инструментария, из-за опасности неврологических повреждений. Катетеры для введения в перидуральное пространство следует использовать только однократно.
Размеры катетеров: наружный диаметр 1,0—1,1 мм, длина 70—90 см — обеспечивают наилучшее соотношение ширины просвета и протяженности, чтобы не создавалось большое сопротивление вводимому раствору анестетика. Промышленно выпускаемые за рубежом катетеры имеют тупой конец с боковыми отверстиями и маркировку по длине.

Положение больного.

Пункция перидурального пространства может быть выполнена при положении больного сидя или лежа на боку (соответствуют положениям для спинномозговой пункции).
Положение сидя (рис. 13,а): больной сидит, нижние конечности согнуты под прямым углом в тазобедренных и коленных суставах, кисти рук свободно располагаются на коленях, локти приведены, к туловищу, которое максимально согнуто кпереди, голова свободно опущена вниз, подбородок касается груди, мышцы тела расслаблены. Позвоночник в состоянии максимального переднего сгибания не должен значительно отклоняться от вертикальной оси.
Положение лежа (рис. 13,б): больной лежит на боку, нижние конечности максимально согнуты в тазобедренных суставах, колени приведены к животу, руки или помогают удерживать их в согнутом положении, или сложены на груди, туловище и голова (под нее подкладывают валик) максимально согнуты кпереди, подбородок касается груди, мышцы тела расслаблены. Необходимо, чтобы нижние углы лопаток располагались на одной вертикальной оси.
Основой правильного положения больного и залогом успешной пункции является максимальное сгибание позвоночника, при котором увеличивается угол между остистыми отростками соседних позвонков и подход к желтой связке облегчается. Выбор того или иного положения зависит от условий выполнения перидуральной анестезии и состояния пациента.

Положение больного при выполнении перидуральной анестезии
Рис. 13. Положение больного при выполнении перидуральной анестезии. а— сидя; б— лежа.

Положение на боку давно предложено использовать для достижения преимущественно одностороннего распространения перидуральной анальгезии, однако этот эффект в какой-то степени достигается лишь у молодых лиц и при введении небольших объемов препарата. В положении сидя удобнее пользоваться существующими анатомическими ориентирами и удается исключить почти неизбежное в латеральном положении боковое сгибание позвоночника.

Выбор уровня пункции.

Межпозвонковый промежуток для пункции перидурального пространства избирается в зависимости от области оперативного вмешательства с учетом существующей сегментарности в иннервации органов и тканей (табл. 4).
ТАБЛИЦА 4
Уровень пункции перидурального пространства в зависимости от области оперативного вмешательства

Указанные межпозвонковые промежутки имеют лишь ориентировочное значение. Главное внимание следует придавать удобству выполнения пункции. У больных с деформацией или иными изменениями позвоночника мы выбираем среди 3—4 соседних наиболее выраженный межостистый промежуток. Это позволяет быстро, с минимальной травматизацией тканей произвести перидуральную анестезию и уменьшает число технических ошибок. Необходимая зона анестезии при этом будет определяться уровнем расположения внутреннего конца катетера и объемом вводимого раствора анестетика.
При выборе для пункции нужного межпозвонкового промежутка Могут быть использованы следующие анатомо-топографические ориентиры (рис. 14): остистый отросток VII шейного позвонка (vertebra prominens), нижние углы лопаток, располагающиеся на уровне VII—VIII грудных позвонков, последняя XII пара ребер, гребни крыльев подвздошных костей, находящиеся на уровне IV поясничного позвонка.

Рис. 14. Анатомо-топографические ориентиры при выборе уровня пункции перидурального пространства.
Рис. 15. Направление иглы при пункции перидурального пространства в грудном (а) и поясничном (б) отделах.

В своей практике пункцию перидурального пространства производили на всех уровнях между III грудным и I сакральным позвонками.

За исключением некоторых технических различий, ее выполнение в зависимости от уровня межпозвонкового промежутка особенностей не представляет. Некоторые считают перидуральную анестезию в среднегрудном отделе наиболее трудновыполнимой, однако, как свидетельствуют данные Dawkins, Steel (1971) и наши наблюдения, она сопровождается здесь даже меньшей частотой технических неудач.



 
« Переходит ли фармакологический эффект в соответствующий терапевтическое эффект?   Перитонит »