Начало >> Статьи >> Архивы >> Перидуральная анестезия

Способы пункции перидурального пространства - Перидуральная анестезия

Оглавление
Перидуральная анестезия
История перидурального обезболивания
Клиническая анатомия
Размеры перидурального пространства
Давление в перидуральном пространстве
Факторы, влияющие на сегментарное распространение перидуральной анестезии
Механизм развития перидуральной анестезии
Местные анестетики
Кинетика перидурального блока
Общая клиническая характеристика анестетиков
Частная клинико-фармакологическая характеристика анестетиков
Фармакодинамика перидуральной блокады
Предоперационная подготовка больного
Техника пункции и катетеризации перидурального пространства
Способы пункции перидурального пространства
Обеспечение безопасности при перидуральной пункции
Катетеризация перидурального пространства
Общие принципы проведения перидуральной анестезии
Клиника перидурального обезболивания
Функциональное состояние ЦНС
Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы
Состояние сердечно-сосудистой системы больного при анестезии
Функциональное состояние дыхательная системы
Функциональное состояние печени и почек
Функциональное состояние органов пищеварения
Функциональное состояние эндокринной системы
Изменения некоторых показателей внутренней среды
Применение перидуральной анестезии при хирургических вмешательствах
Перидуральное обезболивание в частных разделах хирургии
Применение перидуральной анестезии при абдоминальных операциях
Применение перидуральной анестезии при урологических операциях
Экстренные оперативные вмешательства
Операции у больных пожилого и старческого возраста
Перидуральное обезболивание в детской хирургии
Повторные перидуральные анестезии
Послеоперационная перидуральная анальгезия
Лечебное применение перидуральных блокад
Перидуральные блокады в других областях медицины
Расстройства функций внутренних органов
Неудачи, ошибки и осложнения при перидуральной анестезии
Осложнения при перидуральном обезболивании

В зависимости от направления продвижения иглы выделяют срединный и парамедиальный способы пункции перидурального пространства. Считая важными некоторые технические детали, рассмотрим их более подробно на примере срединного способа (см. рис. 17,а).
После обработки антисептиками производится анестезия кожи и подлежащих тканей с использованием не более 3—4 мл 0,5% раствора новокаина или другого равнозначного анестетика. Затем по срединной линии, придерживаясь медиальной плоскости, вводят пункционную иглу с мандреном через надостистую и межостистую связки. Направление ее в поясничном отделе соответствует плоскости поперечного сечения, а по мере перехода к вышележащим межпозвонковым промежуткам— наклонное (рис. 15).
Техника пункции перидурального пространства
Рис. 16. Техника пункции перидурального пространства.
Это обусловлено особенностями расположения остистых отростков грудных позвонков, каждый из которых направлен вниз и кзади и как бы черепицеобразно накладывается на нижележащий. Угол наклона иглы к горизонтали в среднегрудном отделе — около 50°, но может достигать 60—70°.
Когда игла войдет в толщу связок, из нее извлекают мандрен и присоединяют шприц с жидкостью (тот же анестезирующий раствор). Дальнейшее продвижение иглы производят медленно и плавно. При этом кисть одной руки анестезиолога тыльной частью располагается на спине больного, а пальцы поддерживают павильон иглы, помогая ее продвижению вглубь. Кистью другой руки шприц с иглой направляются вперед при одновременном постоянном надавливании на поршень (рис. 16). Жидкость из-за значительного сопротивления связок не может покинуть шприц. Усилие, сообщаемое игле для преодоления плотных тканей, распределяется и на кисть, имеющую упор. Поэтому в момент попадания в перидуральное пространство, когда сопротивление
желтой связки внезапно исчезает, не произойдет «провала» иглы. Одновременно резко уменьшается сопротивление, оказываемое жидкости, находящейся в шприце (признак «потери сопротивления»), и появляется возможность необычайно легко, при минимальном надавливании на поршень вводить ее через иглу.
Способы пункции перидурального пространства
Рис. 17. Способы пункции перидурального пространства.
а— срединный; б— парамедиальный.
Если в момент выполнения пункции перидурального пространства игла встречает костное образование (дугу позвонка), то ее следует немного вывести назад и, несколько изменив угол наклона, вводить вновь. При этом во избежание закупорки необходимо мандреном проконтролировать проходимость иглы.
При парамедиальном способе (рис. 17,б) прокол кожи производится на 1,5—2 см латеральнее срединной линии, а направляется игла приблизительно под углом 15—20° к медиальной плоскости, так что наиболее плотные связки между остистыми отростками остаются в стороне. Пункция может быть выполнена в любом месте сектора, ограниченного крайними положениями иглы, как показано на рисунке. Эти варианты наиболее часто практически и используются. Парамедиальный способ в некоторых случаях более предпочтителен, например при выполнении перидуральной анестезии в положении на боку, но в то же время он технически сложнее, особенно если пункция производится в грудном отделе, где игла направляется под углом сразу к двум плоскостям.
Сравнительная характеристика этих двух методов дана в табл. 5. Глубина введения иглы от поверхности кожи до перидурального пространства варьировала в широких пределах — от 3 до 9,5 см и зависела от уровня пункции и физических особенностей больного.

ТАБЛИЦА 6
Сравнительная характеристика срединного и парамедиального способов пункции перидурального пространства


Характер выполняема манипуляций

Способ пункции перидурального пространства

срединный

парамедиальный

Место пункции

По срединной линии

Сбоку от срединной линии на 1,5—2 см

Направление продвижения иглы:
по отношению к срединной плоскости

В срединной плоскости

Под углом 15—20°

по отношению к плоскости поперечного сечения

В зависимости от уровня пункции: в поясничном отделе горизонтальное, в грудном — под углом 50-70°

Проходимые анатомические образования

Кожа и подкожная клетчатка, надостистая, межостистая и желтая связки

Кожа и подкожная клетчатка, желтая связка

Среднее расстояние до перидурального пространства

4—5 см

4,5—5,5 см

Технические трудности при выполнении пункции перидурального пространства чаще всего связаны с деформациями позвоночника (сколиоз), кальцификацией связок, ожирением и ситуациями, когда пациенту не удается придать необходимое, наиболее удобное для выполнения пункции положение.
Идентификация перидурального пространства. Точное определение момента попадания иглы в перидуральное пространство является главным и наиболее тонким элементом техники перидуральной анестезии. Многочисленные приемы, предложенные для этого, основаны на двух физических явлениях: исчезновении сопротивления в момент прохождения иглой желтой связки и феномене отрицательного давления. Соответственно методы идентификации подразделяются на тактильные, визуальные и комбинированные, предусматривающие использование различных приспособлений.
Тактильный признак «потери сопротивления» (в различных вариантах предложен Sicard, Forestier, Pages, Dogliotti) был изложен выше при описании техники пункции. Возможна иная его модификация. В шприце с жидкостью находится небольшой пузырек воздуха. При частом периодическом надавливании на поршень во время прохождения плотных связок воздушный пузырек сжимается и после прекращения давления вновь расширяется, так как жидкость практически несжимаема. При попадании в перидуральное пространство пружинящий эффект исчезает, поскольку раствор получает возможность легко, без сопротивления проходить через иглу. В этот момент дальнейшее ее продвижение должно быть немедленно прекращено.
Этот простейший тест, являясь по существу составным элементом перидуральной пункции, может быть использован у всех без исключения больных и зарекомендовал себя наиболее надежным критерием правильности ее выполнения.
Визуальный признак «подвешенной капли» (Gutierrez) заключается в том, что на павильон иглы «навешивается» капля раствора анестетика, которая втягивается во внутренний просвет в момент попадания в перидуральное пространство. Данный способ нельзя признать достаточно надежным ввиду вариабельности факторов, влияющих на эпидуральное давление. Однако во многих случаях он может быть использован как вспомогательный тест для подтверждения правильности выполнения пункции. При этом можно воспользоваться следующим приемом: на павильон иглы навешивают каплю и предлагают больному сделать глубокий вдох или толчком пригибают голову пациента, увеличивая тем самым сгибание позвоночника. В такой модификации признак «подвешенной капли» оказался положительным приблизительно у 2/3 больных в грудном отделе и в единичных случаях в поясничном. У отдельных пациентов мы наблюдали колебания подвешенной капли в такт сердечным сокращениям.
Использование для распознавания перидурального пространства различных приспособлений, в основу которых положен либо тактильный принцип (индикатор и баллончик Macintosh, шприц), либо визуальный (капиллярная трубка Odom), или, наконец, их сочетание (индикаторы Brooks, Dawkins, Zelenka) не получило сколько-нибудь широкого клинического распространения. Усложняя технику, эти способы не обеспечивают ее абсолютной надежности.
При выполнении пункции необходимо иметь в виду, что при отклонении иглы в сторону она может из толщи связок попасть в мышцы, что дает ложное ощущение потери сопротивления.
Для подтверждения правильности расположения иглы в перидуральном пространстве могут оказаться полезными некоторые дополнительные приемы. Проба с «обратным заполнением» шприца (Мооге, 1967): 1 мл раствора анестетика и 1 —1,5 см3 воздуха набирают в шприц и быстро вводят через пункционную иглу, сразу же после этого снимая палец с толкателя поршня. При правильном расположении иглы обратного поступления жидкости не будет или оно не превысит 0,2 мл; если же конец иглы находится в связках — шприц заполнится на 0,5—1 см3.
Другая проба с быстрым введением 5—10 мл анестезирующего раствора основана на рефлекторном увеличении глубины и частоты дыхания (Durrans, 1947). Некоторые больные в этот момент отмечают быстропреходящие субъективные ощущения неопределенного характера (давление, распирание, потепление и т. д.). Lund и соавт. (1958) предлагали заполнять шприц дистиллированной водой, которая при введении в перидуральное пространство вызывает ощущение жжения, что едва ли можно рекомендовать для практического применения.



 
« Переходит ли фармакологический эффект в соответствующий терапевтическое эффект?   Перитонит »