Начало >> Статьи >> Архивы >> Перидуральная анестезия

Катетеризация перидурального пространства - Перидуральная анестезия

Оглавление
Перидуральная анестезия
История перидурального обезболивания
Клиническая анатомия
Размеры перидурального пространства
Давление в перидуральном пространстве
Факторы, влияющие на сегментарное распространение перидуральной анестезии
Механизм развития перидуральной анестезии
Местные анестетики
Кинетика перидурального блока
Общая клиническая характеристика анестетиков
Частная клинико-фармакологическая характеристика анестетиков
Фармакодинамика перидуральной блокады
Предоперационная подготовка больного
Техника пункции и катетеризации перидурального пространства
Способы пункции перидурального пространства
Обеспечение безопасности при перидуральной пункции
Катетеризация перидурального пространства
Общие принципы проведения перидуральной анестезии
Клиника перидурального обезболивания
Функциональное состояние ЦНС
Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы
Состояние сердечно-сосудистой системы больного при анестезии
Функциональное состояние дыхательная системы
Функциональное состояние печени и почек
Функциональное состояние органов пищеварения
Функциональное состояние эндокринной системы
Изменения некоторых показателей внутренней среды
Применение перидуральной анестезии при хирургических вмешательствах
Перидуральное обезболивание в частных разделах хирургии
Применение перидуральной анестезии при абдоминальных операциях
Применение перидуральной анестезии при урологических операциях
Экстренные оперативные вмешательства
Операции у больных пожилого и старческого возраста
Перидуральное обезболивание в детской хирургии
Повторные перидуральные анестезии
Послеоперационная перидуральная анальгезия
Лечебное применение перидуральных блокад
Перидуральные блокады в других областях медицины
Расстройства функций внутренних органов
Неудачи, ошибки и осложнения при перидуральной анестезии
Осложнения при перидуральном обезболивании

Пункцию перидурального пространства для введения катетера выполняют таким же образом, как и при одноразовой перидуральной анестезии. Если используют иглы с боковым расположением среза (Tuohy), кожу предварительно прокалывают остроконечной иглой. Проведение толстой иглы (диаметром до 2 мм) требует иногда значительных физических усилий и соответственно больших предосторожностей для предупреждения случайного повреждения твердой мозговой оболочки. Признак «потери сопротивления» в этих случаях обычно выражен очень отчетливо.
Убедившись с помощью изложенных ранее приемов в правильном расположении иглы, поворачивают ее вокруг оси на 180° срезом в краниальном направлении (иглы Tuohy вводят сразу в этом положении). После изменения ориентации среза, если угол пункции был достаточно большим, следует повторно проверить тесты на отсутствие повреждений мозговых оболочек и венозных сплетений. Затем через внутренний просвет иглы вводят катетер. Выход его конца в перидуральное пространство обычно ощущается как легкое сопротивление. В этот момент следует наметить величину участка, предназначенного для введения, отложив его длину на наружной части катетера, начиная от павильона иглы (обычно это 5—7 см). Мягкими поступательными движениями катетер углубляют на эту величину. Данная манипуляция должна выполняться осторожно, без какого-либо стремления преодолеть возникающее сопротивление. Если препятствие продвижению катетера ощущается у места его выхода из иглы, катетер следует извлечь и ввести дополнительно 5—10 мл физиологического раствора, который расширит перидуральное пространство и сместит находящиеся в нем образования, а затем повторить попытку введения катетера. Недопустимо извлечение его в обратном направлении, если внутренняя часть катетера уже вошла в перидуральное пространство, так как она может быть отсечена острым краем среза иглы.
После введения катетера с предосторожностями, чтобы не сместить его, извлекают иглу, а в наружный конец вставляют канюлю для шприца «Рекорд» (обычно тонкую и короткую инъекционную иглу).
Важным техническим элементом является крепление катетера, которое должно быть надежным (обеспечивать продолжительное функционирование) и компактным (не ограничивать подвижность больного). Катетер вдоль позвоночника по спине выводится на грудь пациента в подключичную область. По всей длине он фиксируется к коже полосой липкого пластыря, а у места выхода из кожи, кроме того, бактерицидным пластырем и стерильной марлевой наклейкой. Все манипуляции выполняются в условиях строгой асептики.
Отдельные элементы техники катетеризации перидурального пространства представлены на рис. 18.
Парамедиальный способ пункции перидурального пространства для катетеризации имеет несомненные преимущества по сравнению со срединным. Поскольку надостистая и межостистая связки остаются в стороне, катетер располагается в мягких тканях и проходит лишь через желтую связку, подвергаясь тем самым при движениях больного меньшей травматизации, что важно для его длительного функционирования.
Еще раз подчеркиваем необходимость тщательно исключить повреждения вены или менингеальных оболочек концом пункционной иглы. Moore (1967), например, рекомендует производить это четырежды, поворачивая иглу каждый раз на 90°.

Рис. 18. Катетеризация перидурального пространства. а—выполнение пункции; б — проведение катетера; в —извлечение иглы; г— больной с введенным катетером
Ошибочное внутрисосудистое попадание катетера может быть причиной тяжелой токсической реакции при внутривенном введении большой дозы местного анестетика (Hylton и соавт., 1964; В. С. Щелкунов, П. Г. Брюсов, 1971).
Катетер может проникнуть субарахноидально не только через иглу при случайной пункции, но и через отверстие в твердой мозговой оболочке после выведения иглы в перидуральное пространство.

Для контроля поступления ликвора по катетеру наружный его конец опускают ниже уровня пункции.
Следует указать на возможность довольно редкого варианта субдурального расположения конца катетера (между твердой мозговой и арахноидальной оболочками). При этом отсутствует основной ориентир — истечение спинномозговой жидкости. Введение в таком случае даже небольшой дозы анестетика приводит к его быстрому субарахноидальному проникновению и развитию типичной спинномозговой блокады (Shantha, Evans, 1972).

Ориентация перидурального катетера.

Расположенные в перидуральном пространстве вены и жировая клетчатка могут препятствовать прохождению катетера в нужном направлении. Тем не менее, в грудном отделе направить его конец краниально не представляет затруднений, так как этому способствует небольшой угол наклона иглы к оси позвоночника (см. рис. 15). В поясничном отделе, где катетер должен совершить изгиб под прямым углом, такой маневр произвести несколько труднее. Sanchez с сотр. (1967) удалось это сделать менее чем в половине своих наблюдений, a Bridenbaugh с сотр. (1968) — лишь у 24% больных. Здесь наиболее целесообразно применение игл Tuohy с боковым расположением среза.
Оценка сегментарного распространения анестезии позволяет лишь приближенно судить о характере расположения катетера в перидуральном пространстве, тогда как рентгенологический метод дает наиболее точные данные (Sanchez и соавт., 1967; В. С. Щелкунов, 1969). Поскольку трубки, используемые для катетеризации, проницаемы для рентгеновских лучей, их заполняют одним из рентгеноконтрастных средств. Мы применяли для этой цели водорастворимые препараты (70% раствор диодона, 65% раствор гипака или 76% раствор урографина), предварительно подогревая их до температуры тела. Вводимый объем составлял 0,6—0,9 мл, превышая емкость катетера на 0,1—0,2 мл. Затем производили рентгенографию, а катетер сразу же промывали 5—10 мл физиологического или анестезирующего раствора.

Рис. 19. Рентгенограмма перидурального катетера у больной И.
Уровень введения Т9— Т 10, внутренний конец катетера расположен на границе Т8—Т9.
Небольшое пятно у дистального конца, образующееся за счет избытка вводимого для контрастирования препарата, подтверждает заполнение катетера на всем протяжении.
При проведении катетера в перидуральное пространство на расстояние в пределах 10—15 см от поверхности кожи внутренний конец его располагался по срединной линии или в заднебоковых отделах (рис. 19). Последнее чаще наблюдалось, когда для введения использовали парамедиальный доступ. На рентгенограммах, произведенных нами у 48 больных, в 35 случаях он не изменил своего основного направления, в 6 — имел место однократный изгиб катетера и в 4 — множественные изгибы (рис. 20). У 3 больных внутренний его конец вышел через межпозвонковое отверстие и располагался паравертебрально. Последние наблюдения не отражают истинной частоты случаев такого рода, поскольку пациенты были специально на основании клинических данных подвергнуты рентгеновскому исследованию.           
Множественные изгибы с образованием витков в перидуральном пространстве мы встречали лишь при использовании недостаточно ригидных катетеров или при попытке ввести их на глубину более 15 см от поверхности кожи. В этих случаях не достигается предполагаемый сегментарный уровень расположения внутреннего конца катетера, а также может нарушиться его проходимость. С. А. Маурин (1967) указывает на опасность узлообразования на внутренней части катетера (подробно технические неудачи рассмотрены в главе VIII).
В связи с возможностью подобных случаев Hehre с сотр. (1960), Cheng (1963) и другие рекомендуют вводить катетер в перидуральное пространство на расстояние, не превышающее 5 см. Однако, если возникает необходимость, катетер может быть проведен по перидуральному пространству на любую необходимую длину. Избежать при этом изменений его направления можно, если использовать для катетеризации более ригидные (по сравнению с полиэтиленовыми) фторопластовые трубки или вводить их с гибким проводником — стилетом во внутреннем просвете.

Рис. 20. Рентгенограмма перидурального катетера у больного Ф. Уровень введения Т9-Т10, в проекции тела VI трудного позвонка изгиб катетера на 180°,
Что при этом увеличивается риск травматизации вен или мозговых оболочек, но в своей практике таких случаев мы не наблюдали.



 
« Переходит ли фармакологический эффект в соответствующий терапевтическое эффект?   Перитонит »