Начало >> Статьи >> Архивы >> Перидуральная анестезия

Общие принципы проведения перидуральной анестезии - Перидуральная анестезия

Оглавление
Перидуральная анестезия
История перидурального обезболивания
Клиническая анатомия
Размеры перидурального пространства
Давление в перидуральном пространстве
Факторы, влияющие на сегментарное распространение перидуральной анестезии
Механизм развития перидуральной анестезии
Местные анестетики
Кинетика перидурального блока
Общая клиническая характеристика анестетиков
Частная клинико-фармакологическая характеристика анестетиков
Фармакодинамика перидуральной блокады
Предоперационная подготовка больного
Техника пункции и катетеризации перидурального пространства
Способы пункции перидурального пространства
Обеспечение безопасности при перидуральной пункции
Катетеризация перидурального пространства
Общие принципы проведения перидуральной анестезии
Клиника перидурального обезболивания
Функциональное состояние ЦНС
Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы
Состояние сердечно-сосудистой системы больного при анестезии
Функциональное состояние дыхательная системы
Функциональное состояние печени и почек
Функциональное состояние органов пищеварения
Функциональное состояние эндокринной системы
Изменения некоторых показателей внутренней среды
Применение перидуральной анестезии при хирургических вмешательствах
Перидуральное обезболивание в частных разделах хирургии
Применение перидуральной анестезии при абдоминальных операциях
Применение перидуральной анестезии при урологических операциях
Экстренные оперативные вмешательства
Операции у больных пожилого и старческого возраста
Перидуральное обезболивание в детской хирургии
Повторные перидуральные анестезии
Послеоперационная перидуральная анальгезия
Лечебное применение перидуральных блокад
Перидуральные блокады в других областях медицины
Расстройства функций внутренних органов
Неудачи, ошибки и осложнения при перидуральной анестезии
Осложнения при перидуральном обезболивании

Предпослав рассмотрению клинических аспектов проведения перидурального обезболивания изложение отдельных вопросов техники данного метода, попытаемся теперь представить полностью последовательность действий анестезиолога.
Если выполнение одноразовой перидуральной анестезии не всегда удается вынести за пределы операционной, то длительный метод предоставляет анестезиологу в этом отношении широкий диапазон тактических возможностей. Катетер может быть установлен в перидуральном пространстве заранее до операции, даже накануне, а необходимая доза анестетика введена непосредственно перед ее началом.
При выполнении перидуральной анестезии обязательно нужен ассистент (медсестра, анестезист), который находится спереди от больного и, расположив руки на его плечах, помогает сохранять ему требуемое положение, удерживая от наклона вперед. Подчеркиваем, что от начала выполнения пункции и до момента извлечения иглы положение пациента должно оставаться неизменным. Если возникла необходимость, его можно перевести из вертикальной в горизонтальную позицию, не меняя при этом наклона спины. В функции ассистента входит также постоянное наблюдение за состоянием больного.
За рубежом нередко перидуральную пункцию выполняют под внутривенным наркозом. Однако это имеет свои отрицательные стороны: требует дополнительного квалифицированного наблюдения за состоянием больного, для пункции может быть использовано только боковое положение и отсутствует желательный в момент введения иглы или катетера контакт с больным (Morisot, 1968). Кроме того, это требует от анестезиолога совершенной техники. Поэтому прибегать к подобной методике следует лишь в исключительных случаях, например у детей.

Выбор и дозировка анестетика.

В клинических наблюдениях, которые мы анализируем, были использованы практически все доступные местные анестетики: дикаин (1576 случаев), лидокаин и его аналоги (420) и тримекаин (2558). В табл. 6 приведена сравнительная характеристика свойств этих препаратов при перидуральной анестезии и некоторых новых анестетиков, которые рассматривались в главе III. Указаны также максимальные разовые дозы и клинически наиболее эффективные концентрации препаратов.

ТАБЛИЦА 6

Клиническая характеристика местных анестетиков для перидуральной анестезии*


Название препарата

Концентрация раствора (в %)

Максимальная разовая доза (мг)

Анальгезия

Новокаин

2-3

1000

+

Ксикаин

2

500

+++

Тримекаин

2—2,5

700

+++

Дикаин

0,2—0,3

75

++++

Прилокаин

3

600

+++

Мепивакаин

2

750

+++

Бунивакаин

0,5

150

++++


Двигательная
блокада

Латентный
период

Продолжительность
эффекта

Токсичность

±

+

+

++

+++

+++

++

+++

+++

+++

++

+++

++++

+

+++

++++

+++

+++

+++

++

++

++

+++

+++

+

 

++++

++++

*1:200 000.

* Рассматривается действие растворов анестетиков с добавлением адреналина
Непосредственно перед использованием к растворам местных анестетиков добавляли адреналин 1:200000 (0,1 мл 0,1 % раствора адреналина на 20 мл препарата, или приблизительно 1 каплю из тонкой иглы на каждые 5 мл анестезирующего раствора).
Выбор объема раствора местного анестетика, вводимого в перидуральное пространство, тесно связан с факторами, влияющими на широту сегментарного распространения обезболивания: возрастом, положением тела больного, выраженностью у него атеросклероза и другими, которые были рассмотрены выше. Здесь мы остановимся лишь на сугубо практических ошибках.
Если доза анестетика для перидурального обезболивания избрана на основании практического опыта анестезиолога, то можно приближенно предвидеть широту сегментарного распространения блокады или, наоборот, ориентировочно подобрать необходимый объем препарата. При этом предполагается (с известным допущением), что анестезирующий раствор распространяется равномерно по перидуральному пространству в обе стороны от места введения.
Предлагаем один из вариантов расчета дозы анестетика для практических целей: количество спинальных сегментов, которые теоретически необходимо блокировать при данном типе вмешательства, увеличивают в 1,5 раза и умножают на возрастную сегментарную дозу.

Дозы 2% раствора лидокаина, необходимые для блокады одного спинального сегмента (при положении больного сидя), представлены в табл. 7.
ТАБЛИЦА 7
Сегментарные дозы 2% раствора лидокаина при перидуральной анестезии в зависимости от возраста (по Bromage) *


Возраст (годы)

Сегментарные дозы (мл/спинальный сегмент)

20-30

1,75-1,6

40-50

1,5-1,4

60-70

1,25-1,1

80

1,0

* Рассчитаны при введении анестетика между L2—L3.
В положении лежа сегментарная доза уменьшается на 0,25 мл, а у больных с выраженными проявлениями атеросклероза, сопровождающимися расстройствами периферического кровообращения, — минимум на 30—50%.
Для обеспечения безопасности перидурального обезболивания важно указать предельный объем анестезирующего раствора, допустимый для разового введения. По мнению Мооrе (1967), он не должен превышать 20 мл 2% раствора лидокаина. Наш опыт заставил остановиться на 25 мл 2—2,5% раствора тримекаина или 0,25—0,3% раствора дикаина (с соответствующим снижением дозы по мере увеличения возраста).
В значительном числе наших наблюдений (3041) были использованы вязкие или так называемые «пломбированные» растворы, которые получали при добавлении к водным растворам анестетиков 5—10 мл крови больного, растворов желатины, поливинилпирролидона и др. Добавленные высокомолекулярные компоненты или гемолизированная аутологичная кровь за счет увеличения вязкости растворов (приблизительно в 1,5 раза) способствовали ограничению распространения последних по перидуральному пространству, замедляя всасывание анестетика и увеличивали длительность обезболивания (Э. Д. Костин, 1962).
Хотя имеется значительный опыт применения вязких растворов анестетиков для перидурального обезболивания (Buchholz, Lesse, 1950; Kondrai, 1964), однако не все придерживаются мнения о сколько-нибудь существенных их преимуществах. Bromage (1967) подчеркивает, что усиление анестезирующего эффекта объясняет высокая концентрация анестетика в этих растворах (1 —1,5% тетракаина). В то же время такие концентрации цитотоксичны, а при попадании субарахноидально за счет высокой осмолярности и гипертоничности по отношению к спинномозговой жидкости существует опасность неврологических повреждений. Поэтому в своей практике, в отличие oт Buchholz, Lesse (1950) и И. Н. Маркова (1961), мы не превышали обычных клинических концентраций местных анестетиков.
Предложено также использовать различные комбинации местных анестетиков. Наиболее эффективным оказалось сочетание 1,5—2% раствора лидокаина (или мепивакаина) с 40—50 мг тетракаина (принципы объемной дозировки общие), при котором на фоне глубокого и продолжительного обезболивания заметно сокращался латентный период (Scott, Kyles, 1961; Moore, 1967). Moore и сотр. (1972) полагают, что общие токсические проявления при комбинации местных анестетиков амидов и сложных эфиров должны также уменьшаться ввиду быстрой метаболизации последних и относительно низкого уровня концентрации их в крови больного.
Методика введения анестетика. После выполнения пункции перидурального пространства через иглу медленно вводят «пробную», или так называемую «тест- дозу», не превышающую 5 мл анестезирующего раствора. За больным после этого тщательно наблюдают, обращая в первую очередь особое внимание на признаки спинальной блокады (тяжесть, онемение в ногах) или токсические проявления (головная боль, шум в ушах, дезориентация, возбуждение). При их отсутствии через 5 мин вводят фракционно остальное количество препарата со скоростью не более 1 мл за 2—3 с. Медленное введение раствора анестетика направлено на предупреждение его широкого распространения по перидуральному пространству и отрицательных реакций, связанных с быстрым возрастанием ликворного давления.
Основное назначение «тест-дозы» — предупредить случайное субарахноидальное или внутривенное попадание большой дозы анестетика. Эта проба должна пунктуально выполняться во всех случаях и особенно тогда, когда анестезиолог не уверен полностью в своей технике, когда имеются хоть малейшие сомнения в положении конца иглы или если при выполнении пункции была повреждена твердая мозговая оболочка. При проведении длительной перидуральной анестезии введение первой дозы анестетика через катетер осуществляется с соблюдением тех же правил.
От общепринятой методики резко отличается предложение А. М. Александровой (1967) вводить анестезирующий раствор (0,3% раствор дикаина) в перидуральное пространство фракционно по 5 мл (с промежутками 5—10 мин и более), ориентируясь в отношении общей дозы лишь на некоторые субъективные ощущения больных (слабость, головокружение, тошноту и т. д.) и верхний уровень развивающейся анестезии. Помимо практических неудобств, ошибочные исходные предпосылки делают эту методику опасной, так как вводимый объем анестетика у многих больных превышает максимально допустимый, достигая 30—40 мл и больше.
После введения всей дозы анестетика иглу удаляют, а больного располагают горизонтально на спине или на боку со стороны операции (правда, последнее не является обязательным). Поскольку основная часть возможных осложнений со стороны дыхания и кровообращения наиболее характерна для первых 20—30 мин перидурального обезболивания, пациент в этот период должен быть объектом самого пристального внимания. Периодически измеряют артериальное давление, оценивают характер и частоту пульса и общее самочувствие больного. Без промедления (помня, что на фоне гипотонии пункция вены затруднительна) устанавливают внутривенную инфузионную систему. Лишь в неосложненных случаях при низкой перидуральной анестезии и при небольших вмешательствах можно от этого воздержаться.



 
« Переходит ли фармакологический эффект в соответствующий терапевтическое эффект?   Перитонит »