Начало >> Статьи >> Архивы >> Перидуральная анестезия

Клиника перидурального обезболивания - Перидуральная анестезия

Оглавление
Перидуральная анестезия
История перидурального обезболивания
Клиническая анатомия
Размеры перидурального пространства
Давление в перидуральном пространстве
Факторы, влияющие на сегментарное распространение перидуральной анестезии
Механизм развития перидуральной анестезии
Местные анестетики
Кинетика перидурального блока
Общая клиническая характеристика анестетиков
Частная клинико-фармакологическая характеристика анестетиков
Фармакодинамика перидуральной блокады
Предоперационная подготовка больного
Техника пункции и катетеризации перидурального пространства
Способы пункции перидурального пространства
Обеспечение безопасности при перидуральной пункции
Катетеризация перидурального пространства
Общие принципы проведения перидуральной анестезии
Клиника перидурального обезболивания
Функциональное состояние ЦНС
Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы
Состояние сердечно-сосудистой системы больного при анестезии
Функциональное состояние дыхательная системы
Функциональное состояние печени и почек
Функциональное состояние органов пищеварения
Функциональное состояние эндокринной системы
Изменения некоторых показателей внутренней среды
Применение перидуральной анестезии при хирургических вмешательствах
Перидуральное обезболивание в частных разделах хирургии
Применение перидуральной анестезии при абдоминальных операциях
Применение перидуральной анестезии при урологических операциях
Экстренные оперативные вмешательства
Операции у больных пожилого и старческого возраста
Перидуральное обезболивание в детской хирургии
Повторные перидуральные анестезии
Послеоперационная перидуральная анальгезия
Лечебное применение перидуральных блокад
Перидуральные блокады в других областях медицины
Расстройства функций внутренних органов
Неудачи, ошибки и осложнения при перидуральной анестезии
Осложнения при перидуральном обезболивании

Характеризуя клиническое течение перидурального обезболивания, выделяют следующие периоды:
а)   развития анестезии, или латентный;
б)  поддержания анестезии;
в)   восстановления чувствительности.

Первым признаком блокады уже через 4—5 мин после введения полной дозы анестезирующего раствора будет появление сначала гипостезии, а затем анальгезии, зона которой довольно быстро расширяется вверх и вниз от уровня введения препарата, достигая к концу латентного периода своих окончательных границ. Довольно наглядно процесс последовательной блокады спинальных сегментов при перидуральной анестезии был показан ранее на рис. 9.
Параллельно с болевой чувствительностью в тех же пределах выключается восприятие температурных изменений. С увеличением теплоотдачи в результате расширения кожных сосудов и нарушением противодействующих этому механизмов связана, по-видимому, дрожь, которая может наблюдаться в течение латентного периода.  Постепенное снижение артериального давления вследствие развивающейся симпатической блокады является непостоянным, но определяющим признаком перидуральной анестезии.
Сегментарная кожная чувствительность
Рис. 21. Сегментарная кожная чувствительность (по Ellis, McLarty).
Введенный в перидуральное пространство местноанестезирующий раствор вызывает сегментарный тип обезболивания.
Границы анестезии оценивают по числу блокированных дерматомов, руководствуясь при этом схемой сегментарной кожной чувствительности (рис. 21). Уколами обычной инъекционной иглы определяют с каждой стороны верхнюю и нижнюю границы распространения кожной анальгезии и фиксируют их с точностью до одного сегментарного уровня.
Релаксация мышц брюшной стенки, получаемая при перидуральной анестезии, в большинстве случаев вполне достаточна для выполнения крупных операций на органах брюшной полости.
Наиболее характерными клиническими признаками ее являются опавший,
«ладьевидный» живот и нарушение движений в нижних конечностях.
При оценке степени мышечной релаксации можно пользоваться трехбалльной шкалой:
хорошая — полное расслабление мышц брюшной стенки и невозможность движений нижними конечностями;
удовлетворительная — неполное расслабление мышц брюшной стенки и (или) частичное сохранение движений нижними конечностями;
плохая — недостаточное расслабление мышц брюшной стенки и сохранение движений нижними конечностями.
Частота случаев, в которых двигательная блокада при перидуральном обезболивании с использованием различных местных анестетиков (0,25% раствор дикаина, 2% растворы лидокаина и тримекаина) была признана хорошей, составляла от 73,8 до 87,5%, и только в единичных наблюдениях расслабление мышц было недостаточным.
Можно выделить три клинических варианта проведения перидурального обезболивания при хирургических вмешательствах:

  1. Перидуральная анестезия без применения каких- либо медикаментозных средств, воздействующих на психическое восприятие больного.
  2. Перидуральная анестезия в сочетании с седативными, анальгетическими, нейролептическими или наркотическими препаратами. Клиническая картина при этом может варьировать от легкого седативного фона до полного выключения сознания пациента в условиях сохраненной спонтанной вентиляции легких. Для этих целей находят применение практически все используемые в современной анестезиологии препараты: дроперидол, метамизил, диазепам (седуксен), оксибутират натрия, барбитураты в небольших дозах, кетамин и другие.
  3. Перидуральная анестезия как компонент комбинированного обезболивания. В данном виде перидуральная анестезия выполняет задачи создания анальгезии и вегетативной блокады, тогда как релаксация поддерживается введениями мышечных релаксантов, газообмен обеспечивается управляемой вентиляцией легких, а сознание больного выключается препаратами, обладающими гипнотическим эффектом: небольшими концентрациями закиси азота с кислородом, оксибутиратом натрия, виадрилом и некоторыми другими.

При первых двух вариантах проведения перидуральной анестезии может быть использована как одноразовая, так и длительная методика, при третьем — удобнее пользоваться катетером для повторных введений анестетика. Такая необходимость по ходу операции может возникнуть, если ее продолжительность превысит 2,5—3 ч. При этом для повторных введений используют от 1/2 До 2/3 первоначальной дозы препарата, что составляет от 5 до 15 мл 2,5% раствора тримекаина или идентичного ему по силе действия другого анестезирующего раствора.
Максимальная доза анестетика, введенная одному больному во время 4-часовой операции под перидуральной анестезией со спонтанным дыханием, составила 1060 мг тримекаина. Если проводится искусственная вентиляция легких, опасности токсических проявлений при введении крупных доз анестетиков уменьшаются. Нередко, например, использовали до 1500 мг тримекаина во время крупных вмешательств продолжительностью 5—6 ч и не отмечали при этом каких-либо осложнений.
Во время операций, выполняемых под перидуральной анестезией, должен осуществляться самый внимательный контроль за динамикой состояния больных, в первую очередь за функцией систем дыхания и кровообращения. Если вентиляция осуществляется спонтанно и сознание больного полностью сохранено, ему ингалируется кислород через носовые катетеры или кислородовоздушная смесь с помощью лицевой маски. В случаях, когда пациент сонлив или резко заторможен, помимо этого должно быть обеспечено поддержание проходимости верхних дыхательных путей (соответствующим положением головы или введением ротового воздуховода). При первых признаках неадекватного самостоятельного дыхания (вне зависимости от причин этого) немедленно начинают проводить вспомогательную или управляемую вентиляцию легких через маску или эндотрахеальную трубку после интубации больного.
Следует ли стремиться во время операций, выполняемых под перидуральной анестезией, во всех случаях сохранять пациента в полном сознании? Не является ли использование седативных, нейролептических и иных медикаментозных средств сходного типа действия признаком недостаточной адекватности перидуральной анестезии? На эти вопросы следует дать отрицательный ответ. Перидуральное обезболивание, обеспечивая превосходный анальгезирующий эффект, создает хорошие условия для работы хирурга. Однако пребывание больного в неподвижном и часто неудобном для него положении на операционном столе, если продолжительность вмешательства выходит за пределы 1 ч, не всегда легко переносится пациентом. Поэтому полагаем, что использование средств для достижения седативно-успокоительного эффекта, когда в этом возникает клиническая необходимость, вполне обоснованно.
Характер применяемых для этого препаратов зависит от особенностей конкретного случая и склонностей анестезиолога. Во всяком случае они должны использоваться в относительно умеренных дозах, не должны угнетать дыхание и обладать выраженным гипотензивным действием.
Двигательная активность при перидуральной анестезии выключается в последнюю очередь, а восстанавливается первой. Поэтому к концу продолжительных операций в отдельных случаях можно встретиться с уменьшением релаксации мышц, что создает технические трудности при завершении вмешательства. Это обстоятельство в нашей практике явилось причиной применения у отдельных больных в момент закрытия брюшной стенки непродолжительного масочного наркоза фторотаном или использования для релаксации на фоне выключенного сознания деполяризующих мышечных релаксантов (однократное введение 60—80 мг сукцинилхолина) и кратковременного проведения управляемой вентиляции легких через маску, не прибегая к интубации больного.
Период восстановления чувствительности характеризуется последовательным возвращением нарушенных при перидуральном обезболивании функций нервных проводников, происходящем в порядке, обратном по сравнению с периодом развития блокады. Клинически важно то, что восстановительный период значительно более растянут во времени. Если первые признаки обратного развития перидуральной анестезии совпадают с концом вмешательства, то анальгезия в послеоперационном периоде нередко сохраняется еще в течение 1—2 ч и даже дольше.
Поскольку при переводе из операционной больных, которым была выполнена перидуральная анестезия, функция симпатической нервной системы может быть еще не восстановлена, следует периодически контролировать показатели кровообращения и учитывать это обстоятельство с целью предупреждения ортостатических расстройств при перекладывании больного и его размещении в постели.
Внимание медицинского персонала обращают на температуру применяемых для согревания пациента грелок, так как в условиях еще не восстановившейся температурной чувствительности существует опасность развития у больных ожогов. Полное восстановление чувствительности после перидуральной блокады пациенты обычно сами отмечают по появлению боли в послеоперационной ране. С этого момента они могут активно перемещаться в постели, садиться, и в дальнейшем каких-либо ограничений и особенностей ухода за ними нет.



 
« Переходит ли фармакологический эффект в соответствующий терапевтическое эффект?   Перитонит »