Начало >> Статьи >> Архивы >> Перидуральная анестезия

История перидурального обезболивания - Перидуральная анестезия

Оглавление
Перидуральная анестезия
История перидурального обезболивания
Клиническая анатомия
Размеры перидурального пространства
Давление в перидуральном пространстве
Факторы, влияющие на сегментарное распространение перидуральной анестезии
Механизм развития перидуральной анестезии
Местные анестетики
Кинетика перидурального блока
Общая клиническая характеристика анестетиков
Частная клинико-фармакологическая характеристика анестетиков
Фармакодинамика перидуральной блокады
Предоперационная подготовка больного
Техника пункции и катетеризации перидурального пространства
Способы пункции перидурального пространства
Обеспечение безопасности при перидуральной пункции
Катетеризация перидурального пространства
Общие принципы проведения перидуральной анестезии
Клиника перидурального обезболивания
Функциональное состояние ЦНС
Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы
Состояние сердечно-сосудистой системы больного при анестезии
Функциональное состояние дыхательная системы
Функциональное состояние печени и почек
Функциональное состояние органов пищеварения
Функциональное состояние эндокринной системы
Изменения некоторых показателей внутренней среды
Применение перидуральной анестезии при хирургических вмешательствах
Перидуральное обезболивание в частных разделах хирургии
Применение перидуральной анестезии при абдоминальных операциях
Применение перидуральной анестезии при урологических операциях
Экстренные оперативные вмешательства
Операции у больных пожилого и старческого возраста
Перидуральное обезболивание в детской хирургии
Повторные перидуральные анестезии
Послеоперационная перидуральная анальгезия
Лечебное применение перидуральных блокад
Перидуральные блокады в других областях медицины
Расстройства функций внутренних органов
Неудачи, ошибки и осложнения при перидуральной анестезии
Осложнения при перидуральном обезболивании

ГЛАВА I
ИСТОРИЯ ПЕРИДУРАЛЬНОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ
Проблема борьбы с болью является одной из интереснейших глав в истории медицины, в которой перидуральной анестезии отведены далеко не последние страницы. Свое начало она берет почти одновременно с открытием анестезирующих свойств кокаина (В. К. Анреп, И. Н. Кацауров, Koller) и, преодолев «тернистые» пути становления, в настоящее время является наиболее распространенным и, пожалуй, самым перспективным методом среди проводниковых видов обезболивания. В развитии перидуральной анестезии можно выделить четыре исторических этапа.

Период поисков и экспериментов.

Невропатолог из Нью-Йорка Corning, возможно, был первым, кто выполнил перидуральную блокаду. В 1885 г. он ввел раствор кокаина между остистыми отростками позвонков собаки (а затем и человека), предполагая, что, всасываясь, анестетик с кровью по венозным путям достигнет спинного мозга. Однако описание произведенных им экспериментов не позволяет с достаточной уверенностью утверждать, действительно ли игла при этом находилась в перидуральном пространстве.
В 1901 г. французские врачи Cathelin и одновременно с ним Sicard сообщили о выполнении разновидности перидуральной — сакральной блокады. Они получили хороший результат у лиц с невралгическими болями, но недостаточно выраженный для выполнения операции обезболивающий эффект, возможно из-за использования небольших доз анестетика. В дальнейшем Cathelin с успехом осуществлял введения физиологического раствора в сакральный канал для лечения ночного недержания мочи и других урологических расстройств. У предложенного им метода «эпидуральных инъекций посредством пункции сакрального канала» появилось много последователей. Тогда же Tuffier пытался произвести перидуральную анестезию в поясничном отделе позвоночника, однако результат был неудачным: лишь у одного больного из трех развилась ограниченная анальгезия. Это привело к ошибочному заключению, что люмбальный путь для достижения перидурального пространства труден и не может быть практически использован.
Б. Н. Хольцов первым в России, а за ним А. Л. Менцковский, А. М. Черноусенко и другие использовали сакральные блокады для лечения различных заболеваний мочеполового аппарата. Stoekel (1909) применил сакральную анестезию в акушерстве и гинекологии, а Lawen (1910) ввел ее в хирургическую практику.
С начала 20-х годов этот вид обезболивания получает распространение, чему немало способствовало стремление при равнозначном эффекте избежать тяжелых головных болей, сопутствовавших спинномозговому обезболиванию. Основной областью использования сакральной анестезии стали операции на органах малого таза и промежности, гинекологические и урологические вмешательства (С. А. Драверт, 1926; Lundy, 1928; М. Г. Каменчик, 1929; Г. В. Крайванов, 1931, и др.). Однако уже тогда из-за трудностей пункции сакрального канала некоторые из авторов отмечали большую частоту неудач и случаев недостаточно эффективной анестезии (до 15%). Оценивая это, будущее перидуральной анестезии следует связать с разработкой поясничного межостистого доступа.
В 1913 г. Heile предложил вводить анестетик в перидуральное пространство через одно из межпозвонковых отверстий, но этот способ не получил клинического распространения. Хотя принцип перидуральной пункции «в люмбальном, дорсальном или цервикальном отделе» был описан еще Sicard (1911), а затем более детально Forestier (1922), приоритет применения перидурального обезболивания в клинике, вне всякого сомнения, принадлежит испанскому хирургу Fidel Pages.
Период клинического внедрения. В ноябре 1920 г. при выполнении спинномозговой анестезии Pages пришла мысль приостановить продвижение иглы в спинальном канале до того, как будет пунктирована твердая мозговая оболочка, и блокировать введением местного анестетика нервные корешки снаружи от нее.

Принцип действия перидуральной анестезии
Рис. 1. Принцип действия перидуральной («метамерной») анестезии (из работы Pages).

Достигнутый успех заставил продолжить работу в этом направлении, результатом которой явилась статья «Anestesia metamerica». В ней изложены основы анатомии и принцип действия перидуральной («метамерной») анестезии (рис. 1). Описаны техника выполнения и возможные осложнения, даны показания и противопоказания, рассмотрены ее преимущества и недостатки и приведены результаты первых 43 клинических наблюдений. Своей обстоятельностью и глубиной работа Pages и сегодня сопоставима с лучшими из имеющихся публикаций на эту тему, однако в свое время она осталась незамеченной.
Только через 10 с лишним лет, в 1931—1933 гг., появление в крупных европейских и американских хирургических журналах серии статей известного итальянского хирурга Dogliotti и его сотрудников способствовало широкой популяризации перидурального обезболивания. Некоторое время перидуральную анестезию даже именовали как «метод Dogliotti». Тем не менее он, несомненно, внес свой вклад в практическую разработку техники перидуральной анестезии, предложив тест «потери сопротивления» при пункции перидурального пространства. Правда, еще в 1921 г. Sicard и Forestier описали подобный же прием, назвав его методом «жидкого мандрена» («mandrin liquide»). Gutierrez (1932) на основании обширного для того времени материала (3000 анестезий) первым рекомендовал для обнаружения перидурального пространства использовать признак «подвешенной капли», основанный на феномене отрицательного эпидурального давления, который незадолго до этого обнаружили Janzen (1926), Heldt и Moloney (1928).
В нашей стране перидуральное обезболивание впервые было выполнено в 1933 г. видным урологом проф. Б. Н. Хольцовым, который использовал его при 66 операциях и имел всего 3 неудачи. Вслед за ним перидуральную анестезию в хирургии и урологии начали применять М. Б. Абиев (1938), X. Д. Гаджиев (1938),
А.  Я. Дамский (1939), в акушерстве и гинекологии — Э. А. Бунимович, Я. С. Рабинович, И. И. Фейгель и др.
Работы этого периода были посвящены в основном изучению анатомических особенностей перидурального пространства, различным техническим усовершенствованиям метода и носили клинико-описательный характер.
Несмотря на появившиеся публикации, перидуральная анестезия в то время не получила достаточно широкого распространения и развивалась скорее благодаря энтузиазму и мастерству отдельных клиницистов. Наша хирургия переживала эпоху популярности местной анестезии, а за рубежом, особенно в США, был период увлечения барбитуратами и внедрялась интубация трахеи для наркоза. Сохраняла свое положение и спинномозговая анестезия, которая в представлении многих хирургов была более легким для исполнения и более освоенным методом обезболивания. На этих позициях анестезиология оставалась вплоть до конца II мировой войны.

Период развития и усовершенствования.

Дальнейшие успехи перидуральной анестезии связаны с использованием новых местных анестетиков, разработкой методики катетеризации перидурального пространства и постепенным расширением диапазона клинического использования метода.
Недостаточная эффективность новокаина при перидуральной анестезии побуждала к поискам новых препаратов. Многие отечественные и немецкие исследователи успешно применяли дикаин (Kraas, 1937; Diittmann, 1941; В. О. Саруханян, В. А. Малхасян, 1952; И. П. Изотов, 1953). Однако за рубежом наиболее широкое практическое  распространение при перидуральном обезболивании получил синтезированный в 1943 г. ксилокаин (лидокаин). В дальнейшем он стал своеобразным стандартом для сравнения при клиническом изучении новых местных анестетиков (Bonica и соавт., 1957; Schwarz, 1%1). В последние годы в нашей стране используется тримекаин, близкий к ксилокаину по химической структуре и анестезирующей активности (Е. К. Александров, Л. Ю. Брянцев, 1966; Η. Т. Прянишникова, В. Л. Беляев, 1966; В. С. Щелкунов, 1970).
Одним из направлений в развитии перидуральной анестезии было стремление удлинить ее эффект и ограничить зону распространения блокады. Для этого увеличивали вязкость растворов анестетиков, добавляя к ним компоненты, как желатину (Deneke, 1937; П. П. Фейгель, Я. С. Рабинович, 1938), поливинилпирролидон (Diittmann, 1941; Goepel, 1947; M. А. Трунин, В. В. Давиденкова, 1964), аутокровь (Goepel, 1950; В. Ф. Сенютович, 1953; Weese, 1954; И. Н. Марков, 1961; Э. Д. Костин, 1962).
Внедрение в клиническую практику катетеризации перидурального пространства явилось качественно новым шагом в развитии этого метода. Идея проведения длительной проводниковой анестезии с использованием тонкой трубки, введенной при помощи иглы-троакара, принадлежит Aburel (1930). Для проведения длительной спинномозговой анестезии эту методику использовали Lemmon (1940) и Tuohy (1945). Однако широкого применения она не нашла, так как почти в 20% случаев сопровождалась головными болями. Hingson и соавт. (1942—1943), Adams и соавт. (1943), Posner, Buch (1943) и др., исходя из тех же принципов, начинали применять в хирургии и акушерстве разновидность перидуральной анестезии — длительную каудальную анестезию. Повторные инъекции анестезирующего раствора они осуществляли через постоянно введенную иглу (для этого использовались гибкие серебряные иглы) или через тонкий мочеточниковый катетер.
В 1947 г. Curbelo, а за ним Cleland (1949) и Bromage (1954) начали катетеризировать перидуральное пространство для обезболивания при хирургических вмешательствах и в послеоперационном периоде в более высоких отделах — поясничном и грудном. В последующие годы с появлением специальных игл для пункции (Tuohy, 1945; Cheng, 1958), катетеров из пластических масс (Davidson и соавт., 1951; Lee, 1962) и разного рода устройств для введения анестетика (Atherley, 1961; Scott, Walker, 1963; Cole, 1964) метод длительной перидуральной анестезии значительно усовершенствовался и стал в наши дни хорошо разработанной и относительно несложной клинической манипуляцией.
Сфера его использования на первых этапах ограничивалась лишь обезболиванием периода операции, исключительно при вмешательствах ниже диафрагмы, послеоперационной анальгезией и обезболиванием родов. По мере расширения представлений о клинических эффектах перидуральной блокады она стала использоваться как лечебный, диагностический и прогностический метод при самых разнообразных патологических синдромах и состояниях (Bromage, 1956; Bonica, 1959; Gwathmey и соавт., 1963; Lund, 1966; Г. E. Носов, 1968).
Становление отечественной анестезиологии не прошло в стороне от развития проводниковых видов обезболивания. Наши крупнейшие хирурги С. С. Юдин и
В.   А. Петров были искусными исполнителями и горячими сторонниками спинномозговой анестезии. Принадлежащие их перу работы и сегодня привлекают внимание специалистов. В 50-х годах во многих хирургических стационарах начинают использовать перидуральное обезболивание (Я. К. Асе, 1952; Л. Г. Смоляк, 1953; X. Д. Гаджиев, С. М. Сеит-Умеров, 1956, и др.). Наиболее крупный в этот период времени клинический опыт накоплен М. С. Александровым — около 9000 перидуральных анестезий при гинекологических операциях. Различные аспекты действия этого вида обезболивания изучали Г. А. Невтонова, М. Я. Чхеидзе, Л. П. Израилевич и другие, однако их исследования не вышли за рамки диссертационных работ.
Неизменным признанием на протяжении двух десятилетий и до сегодняшнего дня пользуется перидуральная анестезия в хирургических клиниках Ленинградского санитарно-гигиенического медицинского института, что не имеет, пожалуй, прецедента в отечественной анестезиологической практике. И не только научные публикации вышли из стен этого учреждения (Э. Д. Костин, В. С. Щелкунов, В. П. Кобрин), многие анестезиологи овладели здесь этим методом и распространили его в других клиниках и больницах.
Опубликованная в 1953 г. монография И. П. Изотова «Перидуральная анестезия в хирургии, гинекологии и урологии» долгое время оставалась единственной в данной области (не считая методических указаний И. Н. Маркова), чем могли руководствоваться анестезиологи и хирурги. Однако сейчас она далеко не отражает современное научно-практическое состояние этой проблемы.

Период новых научных изысканий.

За последние 10 —15 лет количество публикаций, посвященных перидуральной анестезии, как в нашей стране, так и за рубежом заметно возросло. Среди них выделяются работы проф. Bromage из Монреаля (Канада), который давно известен своими фундаментальными исследованиями в мой области и является автором одной из первых монографий о перидуральной анестезии. Предпринятое им изучение факторов, влияющих на широту сегментарного распространения перидуральной блокады, в значительной мере изменило существовавшие ранее представления о механизме и характере действия перидурального обезболивания (Bromage, 1962, 1967).
Эти и ряд других публикаций, отмеченные оригинальностью методического подхода и глубиной анализа, положили начало новому современному этапу в изучении перидуральной анестезии, который характеризуется, в первую очередь, исследованием физиологических и биохимических процессов, лежащих в основе действия перидуральной блокады. Так, например, группа исследователей из Вашингтона во главе с проф. Bonica в последние годы провела широкое клинико-физиологическое изучение изменений гемодинамики при различных условиях проведения перидуральной анестезии. De Jong (1970) описал механизм действия и клинические эффекты местных анестетиков, в том числе и при введении их в перидуральное пространство.
Перидуральному обезболиванию уделено значительное внимание и в наиболее известных руководствах по проводниковой анестезии (Moore, 1967; Labat, 1967; Eriksson, 1969). Наконец, этому вопросу посвящены опубликованные за последние годы специальные монографии Lund (1966), Morisot (1968), Van Steenberge (1969) и один из выпусков «Clinical Anesthesia», вышедший в свет под редакцией проф. Bonica в 1971 г.
В нашей стране основными клиническими направлениями в изучении перидуральной анестезии в настоящее время являются — торакальная хирургия (Ю. Н. Шанин с сотр., 1969—1974), детская хирургия (Г. А. Баиров, Д. И. Парнес, 1969—1973; Ю. Ф. Исаков с сотр., 1971), обезболивание в послеоперационном периоде (В. С. Щелкунов, 1966—1973; 3. В. Павлова с сотр., 1968—1972), акушерство и гинекология (Д. И. Парнес, Е. И. Ланцев, В. Н. Орлов, 1968—1973).
Различные вопросы физиологии и клинического применения перидурального обезболивания неоднократно обсуждались на заседаниях Ленинградского общества анестезиологов и реаниматологов, некоторых научных съездах и конференциях (Ленинград, 1966, 1974; Львов, 1969; Свердловск, 1974). Место перидурального обезболивания в современной анестезиологии было одним из программных вопросов на VI Международном симпозиуме  по анестезиологии в Москве (декабрь, 1973 г.).
Таким образом, можно полагать, что результатом интенсификации научных исследований в направлении всестороннего изучения проводниковых методов обезболивания явится широкое использование перидуральной анестезии и блокад в практической медицине.



 
« Переходит ли фармакологический эффект в соответствующий терапевтическое эффект?   Перитонит »