Начало >> Статьи >> Архивы >> Перидуральная анестезия

Функциональное состояние ЦНС - Перидуральная анестезия

Оглавление
Перидуральная анестезия
История перидурального обезболивания
Клиническая анатомия
Размеры перидурального пространства
Давление в перидуральном пространстве
Факторы, влияющие на сегментарное распространение перидуральной анестезии
Механизм развития перидуральной анестезии
Местные анестетики
Кинетика перидурального блока
Общая клиническая характеристика анестетиков
Частная клинико-фармакологическая характеристика анестетиков
Фармакодинамика перидуральной блокады
Предоперационная подготовка больного
Техника пункции и катетеризации перидурального пространства
Способы пункции перидурального пространства
Обеспечение безопасности при перидуральной пункции
Катетеризация перидурального пространства
Общие принципы проведения перидуральной анестезии
Клиника перидурального обезболивания
Функциональное состояние ЦНС
Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы
Состояние сердечно-сосудистой системы больного при анестезии
Функциональное состояние дыхательная системы
Функциональное состояние печени и почек
Функциональное состояние органов пищеварения
Функциональное состояние эндокринной системы
Изменения некоторых показателей внутренней среды
Применение перидуральной анестезии при хирургических вмешательствах
Перидуральное обезболивание в частных разделах хирургии
Применение перидуральной анестезии при абдоминальных операциях
Применение перидуральной анестезии при урологических операциях
Экстренные оперативные вмешательства
Операции у больных пожилого и старческого возраста
Перидуральное обезболивание в детской хирургии
Повторные перидуральные анестезии
Послеоперационная перидуральная анальгезия
Лечебное применение перидуральных блокад
Перидуральные блокады в других областях медицины
Расстройства функций внутренних органов
Неудачи, ошибки и осложнения при перидуральной анестезии
Осложнения при перидуральном обезболивании

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ОРГАНИЗМА ПРИ ПЕРИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ
Раствор местного анестетика, введенный в перидуральное пространство, вызывает обратимую блокаду как афферентного, так и эфферентного звена рефлекторной дуги. Для перидуральной анестезии характерно сегментарное выключение болевой, температурной и других видов чувствительности и нарушение проведения эфферентных двигательных импульсов, а также вегетативная симпатическая блокада. Последняя непосредственно или вследствие вторичных влияний приводит к разнообразным функциональным сдвигам в организме. Физическое воздействие вводимого объема, так же как и резорбция в кровоток анестетика, применяемого для перидурального обезболивания в относительно больших дозах, также может явиться источником некоторых изменений. Физиологические реакции при перидуральной анестезии нередко одинаковы с реакциями при спинномозговом обезболивании (Greene, 1969), хотя в некоторых чертах отличаются от последних.

ЦЕНТРАЛЬНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Изменения, наблюдаемые при перидуральной анестезии, могут быть связаны с нарушениями мозгового кровотока и действием местных анестетиков на ствол или кору головного мозга.

Действие на мозговой кровоток.

Как известно, в регуляции мозгового кровотока имеют значение два фактора: среднее артериальное давление крови и сопротивление мозговых сосудов. Перидуральная анестезия, сопровождаясь преганглионарной симпатической блокадой, может теоретически влиять на оба этих звена.
Преганглионарные симпатические волокна двух верхних грудных сегментов идут к звездчатому и верхнему шейному симпатическим ганглиям, а оттуда уже как постганглионарные волокна поднимаются вместе с мозговыми сосудами интракраниально. Большинство авторов полагает, что блокада этих волокон не сопровождается сколько-нибудь значительными изменениями церебрального кровотока.
Артериальная гипотония, сопровождающая перидуральную блокаду, как правило, незначительно сказывается на мозговом кровотоке, который очень тонко регулируется изменениями резистентности церебральных сосудов. Однако это происходит в определенных пределах. При проведении перидуральной анестезии в отдельных случаях, когда гипотония достигала значительной степени, приходилось наблюдать очевидные признаки неадекватности мозгового кровотока — сонливость, спутанность сознания. Среднее артериальное давление 55 мм рт. ст. принято считать критическим уровнем в отношении опасности развития ишемии мозга, причем для пациентов пожилого возраста, при гипертонической болезни или атеросклерозе мозговых сосудов, когда регуляция их тонуса резко нарушена, этот уровень должен быть выше.
Возможно, что симпатическая денервация при перидуральной блокаде влияет на мозговой кровоток посредством изменения чувствительности церебральных сосудов к изменениям напряжения углекислоты в артериальной крови. Galindo (1964) в эксперименте при высокой перидуральной блокаде обнаружил в ответ на повышение напряжения углекислоты в несколько раз меньшее увеличение кровотока по внутренней сонной артерии (на 10,8%), чем у тех же животных до выполнения блокады (на 78,5%).
Несмотря на отсутствие прямой зависимости между величиной артериального давления и мозговым кровотоком, можно рекомендовать при выраженной артериальной гипотонии слегка опущенное положение головы с целью некоторого повышения давления в мозговых артериях. В то же время следует избегать значительного опускания головы из-за опасности нарушения венозного оттока.

Действие на ствол мозга.

Длительное время полагали, что менингеальные оболочки в области большого затылочного отверстия надежно отделяют структуры головного мозга от действия местных анестетиков, вводимых в перидуральное пространство. Исследования, выполненные Bromage и сотр. (1963) с лидокаином, меченным радиоактивным С14, у собак, показали, что анестетик проникает внутрь черепа и обнаруживается в различных отделах центральной нервной системы.
Доказано, что пока при спинномозговой анестезии не будет достигнута определенная концентрация анестетика в ликворе, не возникает угнетения респираторного или вазомоторного центров в результате прямого действия на ствол мозга. Нет оснований полагать, что при перидуральной анестезии картина будет развиваться иначе. Редкие случаи угнетения дыхания и сердечно-сосудистого коллапса, наблюдаемые при перидуральной анестезии, так же как и при спинномозговом обезболивании, скорее всего были результатом ишемии стволовых отделов мозга как вторичного проявления артериальной гипотонии.

Действие на кору головного мозга.

При нормальном течении перидуральной анестезии у больных нередко наблюдается сонливость, а если при этом ингалируется закись азота, вводятся барбитураты или другие общие анестетики, то выключение сознания достигается очень незначительными их концентрациями.
Предложено несколько гипотез, объясняющих угнетение активности мозговой коры, которое в подобных случаях имеет много общего с угнетением, возникающим во время спинномозговой анестезии (Greene, 1969). Предположение о прямом действии на клетки коры местных анестетиков, по-видимому, наименее вероятно, так как увеличение их концентрации в крови сопровождается в большинстве случаев раздражающим эффектом, проявляясь возбуждением и судорогами. При непосредственной аппликации в эксперименте на мозговую ткань анестетик чаще всего вообще не вызывает какой-либо реакции.

Снижение потребления кислорода мозговой тканью, которое может приводить к нарушению ее нормальной функции, требует значительно более высоких концентраций анестетика в ликворе, чем те, которые достигаются в клинических условиях.
Среди других возможных причин функционального угнетения коры головного мозга называют тормозящее влияние анестетиков на ретикулярную активирующую систему, состояние чувствительной деафферентации при достаточно широкой перидуральной блокаде и, наконец, развитие сомноленции связывают с нарушениями мозгового кровотока. Последнее, несомненно, имеет место при глубокой артериальной гипотонии в результате значительного снижения сердечного выброса. Однако, как свидетельствуют клинические наблюдения, психическая заторможенность при перидуральной анестезии часто развивается и на фоне отсутствия сколько-нибудь значительных расстройств гемодинамики.
Некоторые авторы, указывая на случаи психотических расстройств, особенно у больных старческого возраста после операции (не имеются в виду случаи острых психозов), пытались поставить их в зависимость от использования «гипотензивных» видов обезболивания. Однако затруднительно указать какую-либо связь между этими наблюдениями и видом анестезии.



 
« Переходит ли фармакологический эффект в соответствующий терапевтическое эффект?   Перитонит »