Начало >> Статьи >> Архивы >> Перидуральная анестезия

Перидуральное обезболивание в частных разделах хирургии - Перидуральная анестезия

Оглавление
Перидуральная анестезия
История перидурального обезболивания
Клиническая анатомия
Размеры перидурального пространства
Давление в перидуральном пространстве
Факторы, влияющие на сегментарное распространение перидуральной анестезии
Механизм развития перидуральной анестезии
Местные анестетики
Кинетика перидурального блока
Общая клиническая характеристика анестетиков
Частная клинико-фармакологическая характеристика анестетиков
Фармакодинамика перидуральной блокады
Предоперационная подготовка больного
Техника пункции и катетеризации перидурального пространства
Способы пункции перидурального пространства
Обеспечение безопасности при перидуральной пункции
Катетеризация перидурального пространства
Общие принципы проведения перидуральной анестезии
Клиника перидурального обезболивания
Функциональное состояние ЦНС
Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы
Состояние сердечно-сосудистой системы больного при анестезии
Функциональное состояние дыхательная системы
Функциональное состояние печени и почек
Функциональное состояние органов пищеварения
Функциональное состояние эндокринной системы
Изменения некоторых показателей внутренней среды
Применение перидуральной анестезии при хирургических вмешательствах
Перидуральное обезболивание в частных разделах хирургии
Применение перидуральной анестезии при абдоминальных операциях
Применение перидуральной анестезии при урологических операциях
Экстренные оперативные вмешательства
Операции у больных пожилого и старческого возраста
Перидуральное обезболивание в детской хирургии
Повторные перидуральные анестезии
Послеоперационная перидуральная анальгезия
Лечебное применение перидуральных блокад
Перидуральные блокады в других областях медицины
Расстройства функций внутренних органов
Неудачи, ошибки и осложнения при перидуральной анестезии
Осложнения при перидуральном обезболивании

Введение анестезирующего раствора в перидуральное пространство позволяет осуществить блокаду в диапазоне от шейных и верхнегрудных до сакральных спинальных корешков. При этом может быть выполнен широкий круг оперативных вмешательств, включающий операции на шее, органах грудной и брюшной полостей, конечностях и других частях тела. Перидуральное обезболивание будет эффективным, если границы блокады с достаточным запасом перекрывают область, в которой непосредственно осуществляются хирургические манипуляции. Для этого, помимо правильного выбора дозы анестетика с учетом факторов, влияющих на его сегментарное распространение, необходимо точное знание анатомо-топографических и функциональных взаимоотношений соматического и вегетативного отделов нервной системы.

Детальные сведения по этому вопросу имеются в соответствующих руководствах.
Для практической ориентировки анестезиолог может использовать схему распространения периферических висцеральных вегетативных проводников и их связи с центральной нервной системой (рис. 30). Сопоставляя границы протяженности анальгезии с характером вегетативной иннервации тех или иных внутренних органов, на основании числа блокированных дерматомов можно судить о пространственном распространении перидурального обезболивания.
Клинический раздел работы основан на опыте проведения 4558 перидуральных анестезий при различных, преимущественно брюшнополостных хирургических вмешательствах (табл. 14). Возраст оперированных больных находился в пределах от 10 до 99 лет. В структуре всех применявшихся видов обезболивания в клинике гастроэнтерологического профиля, где производилось большинство из перечисленных операций, удельный все перидуральной анестезии был в различные годы от 22 до 33,8%.

ТАБЛИЦА 14
Операции, выполненные под перидуральной анестезией


Характер вмешательства

Число
наблюдений

Внутригрудные операции (на легких, сердце и крупных сосудах) ......................................................................

236

Резекции желудка ..............................................................

847

Операции на желчном пузыре и желчевыводящих путях .....................................................................................

450

Спленэктомии ....................................................................

50

Резекции толстой и прямой кишки....................................

138

Аппендэктомий ..................................................................

844

Другие брюшнополостные операции................................

374

Лапаротомии......................................................................

512

Грыжесечения.....................................................................

281

Аноректальные операции..................................................

307

Урологические операции ...................................................

76

Прочие.................................................................................

173

Перитонеоскопии ...............................................................

266

Всего ...

4554*

* В 4 случаях операции по различным причинам не производились.

Рис. 30. Периферические вегетативные нервные пути и их связи с центральной нервной системой (по Bonica, 1953).

Далее будут рассмотрены особенности проведения перидурального обезболивания в различных разделах хирургии — торакальной, абдоминальной, в гинекологии, урологии, а также специфика его выполнения при экстренных операциях, при хирургических вмешательствах у детей и стариков и другие вопросы.
Операции на шее и верхних конечностях. Сообщения в литературе об использовании перидуральной анестезии при операциях на шее относятся преимущественно к раннему периоду ее применения. Однако и в последующие годы этот вид обезболивания некоторые анестезиологи использовали при каротидной эндартериоэктомии, экстирпации гортани по поводу рака, удалении щитовидной железы (Green, 1963; В. И. Иванов и соавт., 1972).
Технические трудности при пункции относительно узкого в шейном отделе перидурального пространства, возможность повреждения при этом твердой мозговой оболочки и нервных образований делают преимущества, которые здесь может обеспечить перидуральное обезболивание, скорее теоретическими, тем более, что опасность развития дыхательных расстройств реальна в связи с блокадой нервных волокон, образующих диафрагмальный нерв. Можно поэтому считать, что при вмешательствах подобного рода более показаны другие виды анестезии. Если необходимость применения проводникового обезболивания все же существует, то предпочтительнее в этой области выполнение двусторонней блокады шейного нервного сплетения (Bonica и соавт., 1957).
Все вышеизложенное относится и к использованию перидуральной анестезии при операциях на верхних конечностях, хотя здесь уровень выполнения пункции может быть снижен до 1-го грудного сегмента. Верхние конечности являются идеальной областью для применения других более безопасных видов проводникового обезболивания, например подкрыльцовой блокады плечевого сплетения или внутривенной регионарной анестезии.

Торакальные операции.

 Перидуральная анестезия достаточно широко использовалась при внутригрудных вмешательствах 20—25 лет назад (Crawford и соавт., 1951—1957; Я. К. Асе, 1952, и др.). Однако применяемая в условиях спонтанного дыхания больного при хирургическом пневмотораксе, на фоне сохраненного сознания и рефлекторной активности пациента, она по понятным причинам уступила вскоре место различным видам общего обезболивания. В последующем попытки возврата к перидуральной анестезии при операциях на легких на прежней качественной основе (В. М. Тавровский, 1963) были мало обоснованы и не имели успеха.
Тем не менее перидуральная анестезия может быть успешно применена при внутригрудных вмешательствах, если используется в качестве компонента комбинированного обезболивания (Ю. Н. Шанин с сотр., 1969). Местноанестезирующий раствор, вводимый фракционно через катетер, установленный в верхнегрудном отделе перидурального пространства (на уровне Т4— Т6), обеспечивает достаточно эффективную анальгезию в течение всего времени вмешательства. Доза препарата для первого введения у взрослых составляет от 10 до 18 мл 2,5% раствора тримекаина и подбирается с учетом возраста больного, степени выраженности у него атеросклероза, состояния волемии и других факторов. При повторных введениях через каждые 1—1,5 ч дозу анестетика уменьшают в среднем на 1/3, ориентируясь на клиническую картину (в первую очередь на выраженность гипотензивной реакции). Могут быть применены растворы других местных анестетиков в эквивалентных по силе действия концентрациях.
При проведении обезболивания с использованием данной методики больного предварительно на фоне индукции барбитуратами интубируют и начинают искусственную вентиляцию легких. В течение операции релаксация мышц поддерживается введением миорелаксантов, преимущественно недеполяризующего типа (тубарин, галантамин). Их суммарная доза снижается, если сравнивать с обычной методикой интубационного наркоза. Для выключения у больного сознания могут быть использованы любые медикаментозные средства, вызывающие гипнотический эффект. Клинически с наилучшей стороны себя зарекомендовали небольшие концентрации закиси азота (1:1 или 2: 1 в соотношении с кислородом) и препараты для внутривенного наркоза — оксибутират натрия, виадрил. При операциях продолжительностью 2—3 ч и более в течение основного этапа вмешательства целесообразно использовать длительно действующие препараты— оксибутират натрия в дозе 80—100 мг/кг веса внутривенно или виадрил —15—20 мг/кг с повторными введениями по мере клинической потребности в уменьшенных количествах. Вентиляция легких в этот период осуществляется кислородно-воздушной смесью, что позволяет обеспечить даже в самых неблагоприятных клинических ситуациях высокое артериальное напряжение кислорода и эффективную элиминацию углекислоты. На завершающем этапе прекращают внутривенное введение гипнотиков, в ингаляционную газовую смесь добавляют закись азота, что позволяет достичь восстановления сознания больного сразу же после окончания операции.
При применении данной методики обезболивания у пациентов во время вмешательства наблюдалась характерная клиническая картина: розовые, сухие, теплые на ощупь кожные покровы лица, шеи и верхних конечностей, умеренная артериальная гипотония и отсутствие тахикардии (скорее тенденция к брадикардии). Восстановление исходного артериального давления являлось одним из ориентиров для введения очередной дозы анестетика в перидуральное пространство. Таким образом, кривая артериального давления в течение анестезии приобретала волнообразный характер. В моменты восстановления нервно-мышечной проводимости с больными удавалось иногда вступить в контакт и они отмечали отсутствие неприятных, беспокоящих их ощущений. Характерно, что после операции у них, как правило, отмечалась амнезия. Для иллюстрации приводим пример типичного клинического течения комбинированного перидурального обезболивания при пневмоэктомии (рис. 31).
Перидуральная анестезия с сохранением спонтанного дыхания может быть использована только при экстраплевральных торакальных вмешательствах.
Результаты исследований, выполненных в последнее время Ю. Н. Шаниным с сотр. (1969—1973), заставляют с принципиально новых позиций оценить возможности, которые предоставляет перидуральное обезболивание в торакальной хирургии.
На основании ряда ранее опубликованных нами работ можно было полагать, что развитие метаболического ацидоза той или иной степени выраженности является характерной особенностью любого внутриплеврального вмешательства. Возникновение его можно объяснить прямым влиянием наркотиков на клеточный метаболизм,


Рис. 31. Динамика артериального давления (1) и пульса (2) у больного А., 53 лет, во время расширенной пневмоэктомии под комбинированной перидуральной анестезией.
Стрелками обозначены введения через перидуральный катетер 2,5% раствора тримекаина (в мл) с адреналином 1 :200 000.
накоплением в тканях недоокисленных продуктов обмена, гипотермией, развивающейся в условиях релаксации и неподвижного положения больного на операционном столе, и некоторыми другими факторами анестезии и операции.
Кроме того, было установлено, что выполняемые под наркозом травматичные операции на легких, пищеводе, сердце и крупных сосудах (при самостоятельной гемодинамике) приводят, как правило, к периферической вазоконстрикции, перераспределению объемов циркулирующей крови, нарушению перфузии тканей и тканевой гипоксии. Помимо синдрома метаболического ацидоза, эти изменения проявлялись феноменом секвестрации части глобулярного объема крови, увеличением активности лактатдегидрогеназы с появлением в плазме крови IV и V изоферментных фракций.
Выраженность отмеченных расстройств была связана с длительностью и травматичностью вмешательства и нарастала при нарушении легочной вентиляции, развитии гипотонии и гиповолемию В то же время общая направленность указанных изменений, хотя и менее выраженная, сохранялась, несмотря на адекватное (по темпу, объему и качеству трансфузируемых сред) восполнение операционной кровопотери и эффективную искусственную вентиляцию легких, контролируемую по газовому составу артериальной крови. Это дало основание рассматривать их как результат нарушения микроциркуляции вследствие неустраняемых при наркозе рефлекторных влияний из зоны вмешательства.
Иные результаты были получены при применении в качестве основного компонента обезболивания длительной перидуральной анестезии.
Обезболивание по вышеописанной методике было проведено при 236 внутригрудных вмешательствах, в том числе при 68 расширенных пневмоэктомиях, 76 частичных резекциях легких и 29 митральных комиссуротомиях. Многие операции характеризовались значительной травматичностью. При расширенных пневмоэктомиях по поводу рака легкого производилась широкая медиастинотомия с удалением клетчатки и лимфатических узлов средостения, в некоторых случаях осуществлялись реконструктивные вмешательства на трахее и бронхах. Это предопределяло в целом «повышенную степень риска» у большинства из оперированных больных.
У пациентов, оперированных под перидуральной анестезией, изменений метаболического компонента кислотно-щелочного равновесия крови практически не наблюдалось (рис. 32). К концу продолжительных вмешательств снижение уровня стандартного бикарбоната и избытка оснований либо отсутствовало, либо было в пределах 1—1,2 мэкв/л плазмы, что не требовало коррекции вливанием буферирующих растворов. Если же в качестве основного наркотического вещества использовали эфир или фторотан, а также при проведении нейролептанальгезии, наблюдаемые изменения были однотипными и характеризовались сдвигом метаболизма в сторону ацидоза со снижением избытка оснований в отдельных случаях на 4—5 мэкв/л плазмы.

Одновременно при применении перидуральной анестезии уменьшались послеоперационные изменения в виде метаболического алкалоза, который является проявлением катаболической реакции организма и в большей степени свойственно
больным, оперированным под ингаляционным наркозом и нейролептанальгезией.
В качестве одного из показателей реакции организма на операционный стресс оценивался феномен нарушения равномерности циркуляции эритроцитов (Suzuki и соавт., 1964; Г. М. Соловьев, Г. Г. Радзивил, 1970).

Изменения стандартного бикарбоната при операциях, выполненных под перидуральной анестезией
Рис. 32. Изменения стандартного бикарбоната при операциях, выполненных под перидуральной анестезией и с использованием других видов обезболивания.
1 — перидуральная анестезия; 2 — нейролептанальгезия; 3—наркоз фторотаном; 4—наркоз эфиром; на оси абсцисс — время от начала операции и сутки послеоперационного периода.
При параллельных исследованиях методами разведения индикатора (синий краситель Эванса и радиоактивный Сr51) изменений плазменного и глобулярного объемов и секвестрации эритроцитов было установлено, что в первые сутки после операции вне зависимости от использованного вида обезболивания развивается дефицит объема циркулирующей крови, составляющий до 20— 25,5% по отношению к должному. При этом часть эритроцитов переходит в зону так называемой замедленной циркуляции. После операций, выполненных под перидуральной анестезией, этот феномен встречался реже, был менее выражен и сравнительно быстро разрешался. При применении фторотанового или эфирного наркоза медленно циркулирующие эритроциты составляли в среднем 10%, достигая в отдельных случаях 25—35% всего эритроцитарного объема, и выявлялись более продолжительное время. Поскольку между степенью метаболического ацидоза и величиной секвестрации эритроцитов была выявлена тесная корреляция (r = 0,71), становится понятной значительно большая частота появления фракции медленно циркулирующих эритроцитов при наркозе эфиром и фторотаном по сравнению с перидуральной анестезией (рис. 33).

Рис. 33. Частота выявления фракции медленно циркулирующих эритроцитов (в %) после операций, выполненных под перидуральной анестезией и с использованием других видов обезболивания.
Обозначения те же, что на рис. 32.
Отмеченная закономерность была подтверждена исследованиями капиллярного кровотока в сосудах бульбарной конъюнктивы. В случаях развития метаболического ацидоза и секвестрации эритроцитов в зоне микроциркуляции, как правило, отмечались спазм прекапилляров, замедление скорости и изменение характера кровотока, уменьшение числа функционирующих капилляров, возникновение агрегации клеток крови (П. Г. Брюсов, 1972).
Нейролептанальгезия по своему влиянию на состояние периферического кровотока занимает промежуточное положение. Однако, как показали исследования М. И. Руденко, увеличение дозы нейролептика (дегидробензперидола) в 1,5 раза (до 0,45—0,5 мг/кг) значительно усиливает эффективность нейровегетативной блокады, предотвращая развитие метаболического ацидоза и секвестрации эритроцитов. При этих условиях нейролептанальгезия приближается по своему действию к перидуральной блокаде.

Рис. 34. Изменения общей активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и ее 5-изоферментной фракции (ЛДГ5) при операциях, выполненных под перидуральной анестезией и с использованием других видов обезболивания.
Обозначения те же, что на рис. 32.
Характерные изменения наблюдались в динамике активности лактатдегидрогеназы (ЛДП и ее изоферментного спектра (рис. 34). Общая активность фермента в связи с операцией всегда возрастала. При этом отмечалось относительно большее увеличение ЛДГ5 у больных, оперированных под ингаляционным наркозом, по сравнению с перидуральной анестезией и нейролептанальгезией. Эта часть изоферментного спектра ЛДГ характерна для анаэробного типа обмена, и увеличение ее активности при прочих равных условиях можно рассматривать как проявление расстройств, связанных с нарушением перфузии тканей и тканевой гипоксией либо с прямым действием ингаляционных наркотиков на клеточный метаболизм.

Приведенные данные позволяют считать, что применяемые в настоящее время способы общего обезболивания полностью не предотвращают патологические рефлекторные реакции во время операции, хотя последние и не проявляются клинически. Перидуральная анестезия в этом плане занимает особое положение, так как позволяет воздействовать на периферическое, афферентное звено рефлекторной дуги, в то время как другие наркотические средства действуют на центральные механизмы восприятия боли. Тем самым более эффективно удается предупредить развитие нейро-вегетативных, гормональных и иных патофизиологических нарушений, вызываемых операционной травмой. Кроме того, блокада преганглионарных симпатических нервных волокон в зоне анестезии, сопровождаясь периферической вазодилятацией, направлена на предупреждение расстройств микроциркуляции и реологических нарушений.
Таким образом, можно полагать, что комбинированное обезболивание, основным компонентом которого является перидуральная анестезия, патогенетически обоснованное и эффективное средство защиты организма от ноцицептивных влияний при наиболее травматичных вмешательствах, и оно может занять видное место среди других способов анестезии при операциях на органах грудной клетки.



 
« Переходит ли фармакологический эффект в соответствующий терапевтическое эффект?   Перитонит »