Начало >> Статьи >> Архивы >> Перидуральная анестезия

Применение перидуральной анестезии при абдоминальных операциях - Перидуральная анестезия

Оглавление
Перидуральная анестезия
История перидурального обезболивания
Клиническая анатомия
Размеры перидурального пространства
Давление в перидуральном пространстве
Факторы, влияющие на сегментарное распространение перидуральной анестезии
Механизм развития перидуральной анестезии
Местные анестетики
Кинетика перидурального блока
Общая клиническая характеристика анестетиков
Частная клинико-фармакологическая характеристика анестетиков
Фармакодинамика перидуральной блокады
Предоперационная подготовка больного
Техника пункции и катетеризации перидурального пространства
Способы пункции перидурального пространства
Обеспечение безопасности при перидуральной пункции
Катетеризация перидурального пространства
Общие принципы проведения перидуральной анестезии
Клиника перидурального обезболивания
Функциональное состояние ЦНС
Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы
Состояние сердечно-сосудистой системы больного при анестезии
Функциональное состояние дыхательная системы
Функциональное состояние печени и почек
Функциональное состояние органов пищеварения
Функциональное состояние эндокринной системы
Изменения некоторых показателей внутренней среды
Применение перидуральной анестезии при хирургических вмешательствах
Перидуральное обезболивание в частных разделах хирургии
Применение перидуральной анестезии при абдоминальных операциях
Применение перидуральной анестезии при урологических операциях
Экстренные оперативные вмешательства
Операции у больных пожилого и старческого возраста
Перидуральное обезболивание в детской хирургии
Повторные перидуральные анестезии
Послеоперационная перидуральная анальгезия
Лечебное применение перидуральных блокад
Перидуральные блокады в других областях медицины
Расстройства функций внутренних органов
Неудачи, ошибки и осложнения при перидуральной анестезии
Осложнения при перидуральном обезболивании

Абдоминальные операции. Органы брюшной полости и брюшная стенка являются тем объектом оперативных вмешательств, при которых перидуральное обезболивание с первых лет своего появления и до настоящего времени используется наиболее широко. По материалам Bonica и соавт. (1957), Э. Д. Костина (1962), Lund (1964), Lassner, Guillerat (1967), Morisot (1968), от 76 до 95% всех перидуральных анестезий производилось при вмешательствах подобного рода.
В этих случаях могут быть использованы практически все типы и разновидности перидурального обезболивания и тактика анестезиолога обусловлена в первую очередь характером и продолжительностью вмешательства. Внеполостные операции на брюшной стенке, например, требуют сравнительно ограниченной зоны анестезии, и поэтому количество используемого анестетика может быть уменьшено. Уровень его введения чаще всего поясничный. Это обусловливает вовлечение в блокаду меньшего числа вазомоторных волокон и отсутствие или незначительную выраженность гемодинамических изменений.
Брюшнополостные вмешательства, напротив, требуют относительно широкой перидуральной анестезии: при операциях в эпигастральной области (желудок, печень и желчевыводящие пути и т. д.) верхняя граница ее должна достигать а при вмешательствах в нижнем этаже брюшной полости и в малом тазу (толстая и прямая кишка, матка и ее придатки) — должна охватывать зону вплоть до последнего сакрального сегмента.
Некоторые, преимущественно зарубежные, авторы предпочитают при верхнеабдоминальных операциях пунктировать перидуральное пространство и вводить анестетик в поясничном отделе, то есть ниже окончания спинного мозга (Dawkins, Steel, 1971). Однако опасность повреждения последнего, как свидетельствует практика, сильно преувеличена. Наиболее оптимальным уровнем выполнения анестезии при вмешательствах такого типа является Т7—Т10, что позволяет достичь с наибольшей точностью требуемой зоны обезболивания введением минимального объема анестетика (часто не превышая 15—18 мл 2,5% раствора тримекаина).
Ввиду того, что при перидуральной анестезии блуждающий (X пара черепномозговых нервов) и диафрагмальный (происходит из С3, С4 и С5) нервы лежат вне зоны действия блокады, их раздражение при абдоминальных вмешательствах может сопровождаться неприятными иррадирующими ощущениями, чувством дискомфорта, тошнотой, рвотой. Можно рекомендовать следующие способы предупреждения этих рефлекторных реакций:
а) атравматичность манипуляций в операционной ране, особенно при вмешательствах под диафрагмой и на органах верхнего отдела брюшной полости;
б) дополнительную блокаду разветвлений блуждающего нерва (введением местного анестетика в параэзофагеальную зону, в область малого сальника и т. п.);
в) применение медикаментозных средств, понижающих рефлекторную активность;
г) своевременную коррекцию артериальной гипотонии (если она развивается), ингаляции кислорода, обеспечение туалета верхних дыхательных путей.

Стремление сохранить сознание пациента во время операции, особенно брюшнополостной, не всегда оправдано. Продолжительное пребывание в фиксированном положении на операционном столе уже достаточно обременительно для больного, а внешние раздражители лишь способствуют возникновению нежелательных рефлекторных реакций. В распоряжении анестезиолога имеется широкий арсенал медикаментозных средств — нейролептиков, седативных, снотворных и наркотических препаратов, которые могут быть использованы в сочетании с перидуральной анестезией. В зависимости от конкретных условий выполнения операций (при брюшнополостных вмешательствах в 94,2% случаев), а также типологических особенностей высшей нервной деятельности у наших больных были использованы различные способы торможения психического восприятия при перидуральном обезболивании.
В настоящее время полностью отказались от производных фенотиазинового ряда, которые ранее довольно широко применяли при перидуральной анестезии (Н. И. Журавлева, 1961; Э. Д. Костин, 1962). Эти препараты вызывают глубокую неконтролируемую нейроплегию, нередко сопровождаемую угнетением рефлексов с верхних дыхательных путей Для их действия характерны тахикардия, усиление гипотонии на фоне симпатической блокады, извращение сосудистых реакций в ответ на введение вазопрессорных средств.
У 350 больных при перидуральной анестезии использовали сочетание центрального холинолитика метамизила, промедола или другого анальгетика и дыхательного аналептика этимизола. При оценке комбинированного эффекта этих препаратов основывались на результатах клинико-фармакологических исследований Э. Д. Костина, Ю. С. Бородкина (1963) и Н. А. Гаспаряна (1965). Метамизил угнетает функциональную деятельность коры головного мозга, блокируя холинореактивные структуры восходящей активирующей системы ретикулярной формации. Он вызывает седативный эффект и потенцирует действие снотворных и анальгетиков. Промедол уменьшает восприятие болевых импульсов и угнетает условно- рефлекторную деятельность, понижая в то же время возбудимость дыхательного центра.


Рис. 35. Спирограммы больной Г., 70 лет, оперированной по поводу желчнокаменной болезни под перидуральной анестезией
а—до операции (ДО—370 мл, МОД —5,6 л); б — на фоне перидуральной анестезии (ДО —340 мл, МОД—5,5 л); в —после введения внутривенно 10 мг промедола и 10 мг метамизила (ДО —400 мл, МОД —4,4 л); г —после дополнительного введения 30 мг этимизола (ДО—500 мл, МОД-6 л).

Этимизол, являясь синергистом метамизила и промедола в их действии на мозговую кору, одновременно с потенцированием их обезболивающего эффекта устраняет угнетающее влияние промедола на центр дыхания.
Эти препараты вводили больным внутривенно после развития перидуральной анестезии, как правило, в одном шприце в дозах: 1—2 мл 0,5% раствора метамизила, 1—2 мл 1% раствора промедола и 2 мл 1,5% раствора этимизола. Эффект наступал через 3—5 мин после введения и выражался в успокоении, появлении безразличия к окружающей обстановке и погружении больного в легкий сон. Показатели гемодинамики не претерпевали значительных изменений, а легочная вентиляция (МОД) возрастала преимущественно за счет увеличения ДО (рис. 35).
Хороший эффект может быть достигнут и при комбинации перидуральной анестезии с нейролептанальгезией, как это рекомендуют McCarthy, Watson (1969), или нейролепсией. Мы использовали от 5 до 10 мг галоперидола или дроперидола на одно введение, сочетая их в некоторых случаях с анальгетиками и этимизолом. Отлично зарекомендовал себя при перидуральной анестезии диазепам (седуксен), вводимый внутривенно по 10 мг каждые 30—40 мин по ходу вмешательства (Drolet, Boisvert, 1972).
Некоторым больным для получения снотворного эффекта на определенных этапах операции внутривенно капельно вводили 2% раствор гемитиамина, другим — фракционно барбитураты по 50—100 мг в виде 1% раствора.
Следующее наблюдение является примером типичного течения перидуральной анестезии (рис. 36).
Больная К·, 64 лет. Диагноз: язвенная болезнь, каллезная язва выходного отдела желудка со стенозом привратника, эмфизема легких. Перед операцией выявлена плазменная гипокалиемия.
Премедикация: 0,25 ноксирона и 50 мг пипольфена внутримышечно накануне и 10 мг метамизила внутримышечно в день операции. Перидуральная анестезия выполнена на уровне Т9—Т10 в положении больной сидя. Введено 22 мл 2,4% раствора тримекаина с адреналином 1:200000 и аутокровью 1:5. Границы анестезии Т3—L5. В начале операции (произведена субтотальная резекция желудка) отмечено снижение артериального давления со 130/80 до 100/65 мм рт. ст., которое было корригировано капельным внутривенным вливанием 50 мг эфедрина. Частота пульса в пределах 86—98 ударов в 1 мин. Седативный эффект достигнут введением внутривенно 20 мг промедола, 10 мг метамизила и 30 мг этимизола. По ходу операции инфузировался глюкозо-калиевый раствор с инсулином и коргликоном и консервированная кровь (общий объем инфузий 1400 мл). Длительность вмешательства — 3 ч. Послеоперационный период протекал без осложнений, и больная выписана на 13-й день после операции.

Рис. 36. Динамика артериального давления (1) и пульса (2) у больной К., 64 лет, при резекции желудка, выполненной под перидуральной анестезией.
Несомненный интерес представляет также описание субъективных ощущений больной (по специальности врач-физиолог), которой была произведена брюшнополостная операция под перидуральной анестезией.
«Первое введение новокаина было почти безболезненно — ощущения порядка обычной внутримышечной инъекции. Последующие манипуляции у позвоночника абсолютно безболезненны (впечатление, что производится «обкол» рядом с позвонками, а при введении растворов — чувство легкого наполнения, но не давления, о котором предупредил врач). В определенный момент возникло ощущение иррадиации в голову, а затем, приблизительно через полминуты, — притупление слуха. Ощущения в голове, пожалуй, самые неприятные, так как вызывают чувство тревоги.

После предложения лечь на спину появилось ощущение тепла в ногах, а затем покалывание в ступнях и голенях. Далее утратилась двигательная способность нижних конечностей. Оперативные манипуляции в брюшной полости были совершенно безболезненны, если не считать периодически возникающего чувства жжения и покалывания под ложечкой (вероятно, при натяжении брыжейки или работе с брюшиной). Последнее неприятно, но не болезненно. Сознание в течение всей операции было совершенно ясное. Тактильная чувствительность в ногах сохранена. В послеоперационном периоде восстановление началось с появления способности двигать ногами, затем появилось ощущение покалывания в ступнях и голенях, а потом все исчезло, если не ошибаюсь, спустя 3—4 ч. Я никогда раньше не подвергалась операции и наркозу, поэтому мне не с чем сравнивать, но впечатление от анестезии хорошее».
Приведенная без каких-либо изменений запись составлена больной через несколько дней после операции. Премедикацию в данном случае не проводили, а седативные или анальгезирующие средства во время анестезии не использовали.
Особенности, свойственные перидуральной анестезии при внутригрудных вмешательствах, которые были рассмотрены в предыдущем разделе, сохраняют свое значение и при наиболее травматичных абдоминальных операциях, особенно при расширении их объема — переходе на пищевод, вскрытии плевральных полостей, выполнении сложных комбинированных резекций органов брюшной полости (например, панкреатодуоденальные резекции). Ранее, планируя анестезию при вмешательствах такого рода, нередко предпочитали эндотрахеальный ингаляционный наркоз. В последние годы, напротив, чаще катетеризируем перидуральное пространство и используем перидуральную анальгезию как ведущий компонент комбинированного обезболивания.
Обеспечивая прекрасный обезболивающий эффект и хорошую релаксацию мышц, перидуральная анестезия сохраняет свое значение в абдоминальной хирургии и в настоящее время. При некоторых операциях (например, по поводу крупных вентральных грыж) и диагностических исследованиях (перитонеоскопии) она являлась в клинике фактически основным (за исключением редких случаев противопоказаний) методом обезболивания.
Катетеризация перидурального пространства, помимо отмеченных ранее анестезиологических особенностей, значительно расширяет тактические возможности хирурга. Установленный заранее катетер позволяет при необходимости произвести под перидуральной анестезией предоперационную биопсию, чрескожную внутрипеченочную холангиографию, перитонеоскопию или иное диагностическое исследование для решения вопроса о характере и объеме вмешательства, а затем и операцию, как это было в приводимом ниже клиническом наблюдении.
Больной Л., 69 лет, поступил с диагнозом рака поджелудочной железы и обтурационной желтухой (билирубин крови 13,2 мг%, реакция прямая быстрая). Для уточнения диагноза и характера вмешательства решено произвести перитонеоскопию.
Перидуральное пространство пунктировано на уровне T10—Т11 и введен фторопластовый катетер. Первая доза анестетика составила 15 мл 2% раствора тримекаина с адреналином и аутокровью. Границы наступившей анестезии Т5—L5. При перитонеоскопии обнаружены метастазы рака в печени и на брюшине.
Перед операцией в перидуральное пространство введено дополнительно 15 мл 2,4% раствора тримекаина с адреналином, а к моменту ее окончания — еще 10 мл анестезирующего раствора. Произведена холецистоеюностомия. Артериальное давление в пределах 120/75—100/60 мм рт. ст. Общая продолжительность перитонеоскопии и операции — 2 ч 30 мин. После операции в течение 3 суток осуществлялась перидуральная анальгезия фракционными введениями раствора тримекаина. Послеоперационное течение гладкое. Билирубин крови постепенно снизился (9,6—3,2—2,1 мг%), и больной выписан.
Следует еще раз подчеркнуть особенности лечебной тактики при применении перидурального обезболивания (они особенно важны при абдоминальных операциях, учитывая широкие границы и высокий уровень анестезии, а также значительную частоту сопутствующих гиповолемических расстройств). Необходима дооперационная коррекция гиповолемии и своевременное возмещение кровопотери во время вмешательства, а в случаях выраженной артериальной гипотонии показано применение вазопрессорных средств. Эфедрин, введенный внутривенно, всегда оказывал быстрый и надежный прессорный эффект. Его прямое стимулирующее действие на миокард (увеличение силы и частоты сердечных сокращений, повышение минутного объема крови) также было полезным при перидуральной анестезии. Использование других препаратов (мезатон, норадреналин) менее целесообразно при перидуральной блокаде, так как первый из них не влияет на сократимость миокарда, а второй — вызывает брадикардию.
Необходимость медикаментозной коррекции гипотонии при перидуральном обезболивании возникла во время абдоминальных вмешательств у 42,3% наших больных, а введение атропина по ходу операции для устранения брадикардии, сопутствовавшей перидуральной анестезии, потребовалось в 14,9% случаев.
Гинекологические операции. В конце 40-х и 50-х годах перидуральная анестезия широко использовалась в этой области хирургии в клиниках Института скорой помощи им. Н. В. Склифосовского. М. С. Александров (1957) сообщил о 8927 перидуральных анестезиях при самых различных гинекологических вмешательствах, включая расширенные операции типа Вертгейма, ампутации матки, удаление придатков, а также операции по поводу внематочной беременности. Эффективное обезболивание было достигнуто в 95% случаев (такой же результат у Bonica с соавт., 1957), что значительно выше по сравнению со спинномозговой анестезией. Общее число осложнений было сравнительно невелико.
Следует обратить внимание на следующие положительные особенности перидуральной анестезии при гинекологических операциях:

  1. при низком уровне выполнения (L2 — L5) перидуральное обезболивание реже сопровождается гемодинамическими изменениями, свойственными для блокады грудных симпатических сегментов;
  2. у больных во время операций реже отмечаются неприятные иррадиирующие ощущения, тошнота и рвота, поскольку неблокированная афферентная зона располагается выше области хирургических манипуляций;
  3. необходимость дополнительного введения седативных или наркотических средств при перидуральной анестезии может возникнуть только при крупных полостных вмешательствах;
  4. вазоплегия, сопутствующая перидуральной анестезии, способствует снижению операционной кровопотери;
  5. при перидуральном обезболивании обеспечивается достаточная релаксация брюшной стенки и нет необходимости использовать положение Тренделенбурга, которое при отсутствии нормального вазомоторного контроля может быть источником нарушений церебрального кровотока.           


 
« Переходит ли фармакологический эффект в соответствующий терапевтическое эффект?   Перитонит »