Начало >> Статьи >> Архивы >> Перидуральная анестезия

Экстренные оперативные вмешательства - Перидуральная анестезия

Оглавление
Перидуральная анестезия
История перидурального обезболивания
Клиническая анатомия
Размеры перидурального пространства
Давление в перидуральном пространстве
Факторы, влияющие на сегментарное распространение перидуральной анестезии
Механизм развития перидуральной анестезии
Местные анестетики
Кинетика перидурального блока
Общая клиническая характеристика анестетиков
Частная клинико-фармакологическая характеристика анестетиков
Фармакодинамика перидуральной блокады
Предоперационная подготовка больного
Техника пункции и катетеризации перидурального пространства
Способы пункции перидурального пространства
Обеспечение безопасности при перидуральной пункции
Катетеризация перидурального пространства
Общие принципы проведения перидуральной анестезии
Клиника перидурального обезболивания
Функциональное состояние ЦНС
Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы
Состояние сердечно-сосудистой системы больного при анестезии
Функциональное состояние дыхательная системы
Функциональное состояние печени и почек
Функциональное состояние органов пищеварения
Функциональное состояние эндокринной системы
Изменения некоторых показателей внутренней среды
Применение перидуральной анестезии при хирургических вмешательствах
Перидуральное обезболивание в частных разделах хирургии
Применение перидуральной анестезии при абдоминальных операциях
Применение перидуральной анестезии при урологических операциях
Экстренные оперативные вмешательства
Операции у больных пожилого и старческого возраста
Перидуральное обезболивание в детской хирургии
Повторные перидуральные анестезии
Послеоперационная перидуральная анальгезия
Лечебное применение перидуральных блокад
Перидуральные блокады в других областях медицины
Расстройства функций внутренних органов
Неудачи, ошибки и осложнения при перидуральной анестезии
Осложнения при перидуральном обезболивании

Сам факт выполнения хирургического вмешательства в экстренных условиях всегда сопряжен с повышенным риском. Выбор и проведение обезболивания у таких пациентов нередко представляют сложную анестезиологическую проблему.
В группу экстренно оперируемых больных обычно входят пациенты с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости: острым холециститом, острым панкреатитом, кишечной непроходимостью, нарушением кровообращения в крупных артериальных сосудах или мезентериальных артериях и некоторыми другими, которые являются довольно тяжелыми как с точки зрения прогноза хирургического лечения, так и опасностей, связанных с проведением у них анестезии.
Значительную часть этой группы составляют больные пожилого и старческого возраста с выраженным атерокоронаросклерозом, гипертонической болезнью, эмфиземой легких, ожирением, диабетом и другими сопутствующими заболеваниями. Неотложный характер хирургических вмешательств ограничивает возможности проведения каких-либо специальных исследований для оценки состояния больного и его предоперационной подготовки.
Наличие у этих больных некорригированных метаболических расстройств (нарушений кислотно-щелочного состояния, обмена электролитов в сочетании с тяжелой сопутствующей патологией часто заставляло нас обращаться к перидуральной анестезии. В пользу этого выбора свидетельствуют хорошие клинические результаты, полученные у 1049 экстренно оперированных больных с использованием данного вида обезболивания, и опубликованный в литературе опыт других авторов (С. М. Сеит-Умеров, 1955; Bonica, Kennedy, 1963).
Эффективное восполнение дефицита объема циркулирующей крови перед началом перидуральной анестезии или в ходе экстренного оперативного вмешательства позволяет успешно использовать этот вид обезболивания: Более того, реакция артериального давления на симпатическую блокаду в ряде случаев позволяла убедиться в адекватности крововосполнения: снижение систолического артериального давления в ответ на введение небольших доз анестетика являлось критерием необходимости дополнительной трансфузии.
Положительной стороной рассматриваемого метода анестезии является отсутствие респираторных нарушений как во время операции, так и непосредственно после ее завершения. В аналогичных условиях при проведении эндотрахеального наркоза нередко можно встретиться с продленным апноэ после использования миорелаксантов, в частности с синдромом «прозеринорезистентной кураризации», периодом сомноленции различной продолжительности и другими нежелательными клиническими последствиями общего обезболивания. Кроме того, при сохраненных сознании и рефлекторной активности больных, что обеспечивает перидуральная анестезия, в экстренных случаях не существует опасности «полного желудка».
Примером может служить следующее наблюдение.
Больная Р., 63 лет, поступила с диагнозом острого холецистита. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь II ст., атеросклероз коронарных артерий, атеросклеротический кардиосклероз, стенокардия, бронхиальная астма. Состояние тяжелое. В течение двух дней многократная рвота. На операции, выполненной под перидуральной анестезией, обнаружен флегмонозно измененный желчный пузырь и произведена холецистостомия. 21 мл 2% раствора тримекаина с добавлением адреналина и крови введены на уровне Т9—Т10. Границы обезболивания T4—S2. Перед началом и во время вмешательства дважды была рвота жидким желудочным содержимым с примесью желчи (несмотря на опорожнение желудка через зонд до операции). Исходное АД 160/100 мм рт. ст., в течение операции — 140/90—115/80 мм рт. ст. По ходу анестезии внутривенно вводились раствор глюкозы с витаминами, коргликон и 0,5 мг атропина. Длительность операции—1 ч 10 мин. В послеоперационном периоде обострился астматический бронхит. После успешно проведенного лечения (введение антибиотиков, эфедрина, диафиллина, ингаляционная терапия) больная выписана.
Выполнение перидурального обезболивания при экстренных операциях имеет ряд особенностей. Анестезию выполняют в боковом положении больного и в большинстве случаев (за исключением небольших по объему вмешательств) перидуральное пространство катетеризируют. Это позволяет точнее, с учетом особенностей сегментарного распространения подобрать дозу местного анестетика без риска снижения эффективности анестезии и расширяет возможности использования перидуральной блокады у этих больных с лечебными целями.
Примером рациональной анестезиологической тактики может служить использование длительного перидурального обезболивания при операциях по поводу ущемленных грыж. Применение мышечных релаксантов и общего обезболивания у таких больных нежелательно ввиду опасности вправления в брюшную полость содержимого грыжевого мешка, имеющего необратимые изменения. Перед операцией пунктируют перидуральное пространство и вводят катетер, а вмешательство начинают под местной анестезией. К моменту выделения грыжевого мешка через катетер вводят анестезирующий раствор и основной этап операции выполняют под перидуральным обезболиванием.
Характерно, что в последние годы подавляющее большинство вмешательств по поводу острого аппендицита (844 наблюдения) в клинике факультетской хирургии ЛСГМИ было выполнено с использованием перидурального обезболивания.

Необходимо подчеркнуть широкие возможности использования перидуральной блокады с лечебными и диагностическими целями у больных с острым панкреатитом, кишечной непроходимостью, периферическими сосудистыми расстройствами (Berk, Krumperman, 1952; Π. Н. Напалков, В. С. Щелкунов, 1968; Г. Е. Носов, 1968). Положительный клинический эффект, полученный в ряде случаев, позволил либо совсем отказаться от оперативного вмешательства, либо выполнить его в плановом порядке.
Таким образом, перидуральная анестезия обладает определенными достоинствами при экстренных операциях, особенно у специально отобранных больных с повышенной степенью операционного риска. Она вызывает меньше физиологических нарушений, чем другие сопоставимые с ней методы анестезии, и позволяет избежать некоторых осложнений общего обезболивания.



 
« Переходит ли фармакологический эффект в соответствующий терапевтическое эффект?   Перитонит »