Начало >> Статьи >> Архивы >> Перидуральная анестезия

Операции у больных пожилого и старческого возраста - Перидуральная анестезия

Оглавление
Перидуральная анестезия
История перидурального обезболивания
Клиническая анатомия
Размеры перидурального пространства
Давление в перидуральном пространстве
Факторы, влияющие на сегментарное распространение перидуральной анестезии
Механизм развития перидуральной анестезии
Местные анестетики
Кинетика перидурального блока
Общая клиническая характеристика анестетиков
Частная клинико-фармакологическая характеристика анестетиков
Фармакодинамика перидуральной блокады
Предоперационная подготовка больного
Техника пункции и катетеризации перидурального пространства
Способы пункции перидурального пространства
Обеспечение безопасности при перидуральной пункции
Катетеризация перидурального пространства
Общие принципы проведения перидуральной анестезии
Клиника перидурального обезболивания
Функциональное состояние ЦНС
Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы
Состояние сердечно-сосудистой системы больного при анестезии
Функциональное состояние дыхательная системы
Функциональное состояние печени и почек
Функциональное состояние органов пищеварения
Функциональное состояние эндокринной системы
Изменения некоторых показателей внутренней среды
Применение перидуральной анестезии при хирургических вмешательствах
Перидуральное обезболивание в частных разделах хирургии
Применение перидуральной анестезии при абдоминальных операциях
Применение перидуральной анестезии при урологических операциях
Экстренные оперативные вмешательства
Операции у больных пожилого и старческого возраста
Перидуральное обезболивание в детской хирургии
Повторные перидуральные анестезии
Послеоперационная перидуральная анальгезия
Лечебное применение перидуральных блокад
Перидуральные блокады в других областях медицины
Расстройства функций внутренних органов
Неудачи, ошибки и осложнения при перидуральной анестезии
Осложнения при перидуральном обезболивании

Характерные для больных этой группы возрастные анатомо-функциональные изменения, а также сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем органов значительно снижают адаптационно-приспособительные возможности организма, что в целом обусловливает у них повышенный риск проведения анестезии и операции.
Stephen (1967) и другие авторы считают, что у пожилых больных целесообразно применять такие виды анестезии, которые не сопровождаются изменениями метаболизма и вызывают минимальные функциональные нарушения, и указывают в связи с этим на проводниковые виды обезболивания. Ни один из исследователей, широко применяющих перидуральную анестезию, не считает пожилой и старческий возраст противопоказанием для данного метода. Наиболее крупным опытом использования перидуральной анестезии у больных старше 60 лет располагают Lund (1964)—1581 наблюдение из общего числа 11 136 блокад, Bonica и соавт. (1957)—815 на 3637 случаев и А. М. Александрова
(1963)—653 наблюдения из 13749 перидуральных анестезий в оперативной гинекологии. Однако и другие авторы, применяющие этот вид обезболивания, не делают исключения для больных преклонного возраста (В. Н. Пронин, 1959;  и соавт., 1962; Burn, 1964).
На основании собственного клинического материала, включающего 900 случаев перидуральной анестезии у больных пожилого и старческого возраста, можем отметить следующие технические особенности при ее выполнении:
а) вследствие кальциноза и оссификации связочного аппарата позвоночника у некоторых пациентов возникают трудности при пункции перидурального пространства по срединной линии, в связи с чем более целесообразно для этого использовать парамедиальный способ;
б) наиболее надежным методом идентификации перидурального пространства показал себя тест «потери сопротивления»;
в) частота случайного прокола твердой мозговой оболочки в связи с возрастными анатомическими изменениями позвоночника у больных этой группы увеличивается.

В ряде случаев парамедиальный доступ оказался единственно возможным для достижения перидурального пространства. Частота случайного повреждения дуральной оболочки у пожилых больных, по данным Dawkins (1963), возрастает в 2 раза и составляет 4% (Lund, 1966).
Некоторое время назад в печати появились сообщения, когда даже при правильном техническом выполнении перидурального обезболивания (повреждение твердой мозговой оболочки было исключено), главным образом у пожилых больных с атеросклерозом, развивалась «необъяснимо» широкая зона анестезии, сопровождавшаяся тяжелыми расстройствами дыхания и кровообращения. Morrow (1959) сообщил о случае, когда 60-летнему больному, страдавшему гипертонией, атеросклерозом и сахарным диабетом, было введено для перидуральной анестезии 20 мл 1,5% раствора лигнокаина, что привело к коллапсу и остановке дыхания. Mostert (1960) описал развившееся при подобных же обстоятельствах осложнение у пациента 70 лет (доза анестетика 22 мл 2% раствора лигнокаина), лечение которого потребовало проведения искусственной вентиляции легких и непрямого массажа сердца. Через две недели у того же больного при повторной операции под перидуральной анестезией вновь развилось апноэ после введения 17 мл 2% раствора лигнокаина. Scott и Kyles (1961) имели аналогичное осложнение у 76-летней больной, когда для перидурального обезболивания было использовано 20 мл 1,5% раствора лигнокаина.
Перечисленные примеры, как полагает Mostert (1960), могли бы быть основанием для того, чтобы считать данный метод проводниковой анестезии особенно опасным для пожилых больных. Однако анализ приведенных случаев осложнений показывает, что они являются, в первую очередь, результатом ошибок в определении дозы и объясняются относительной передозировкой анестезирующего раствора.
Этот вопрос рассматривался при изложении зависимости между сегментарной дозой анестетика для перидурального обезболивания и возрастом (см. рис. 6). Изменения структуры тканей, образующих перидуральное пространство и заполняющих его анатомических образований, у лиц пожилого и старческого возраста характеризуются:
а) уплотнением соединительнотканных перемычек и частичным стенозированием межпозвонковых отверстий в результате возрастных дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника;
б) атеросклеротическими изменениями кровеносных сосудов, которые с возрастом утолщаются, становятся более извитыми и занимают относительно больший объем, уменьшая емкость перидурального пространства.
В результате этих изменений у лиц пожилого и старческого возраста ограничивается паравертебральное проникновение раствора анестетика, и он более широко распространяется по перидуральному пространству продольно, что и приводит к уменьшению дозы, необходимой для блокады одного спинального сегмента. Из других постоянно действующих факторов следует учитывать рост (точнее, длину позвоночника) больного, что приобретает особое значение в пожилом и старческом возрасте, и положение пациента в момент введения анестетика — сегментарная доза в положении лежа, как уже указывалось, должна быть уменьшена приблизительно на 0,25 мл.
Важнейшей особенностью является тенденция к расширению зоны перидурального обезболивания у больных с окклюзионными сосудистыми заболеваниями. Сегментарное распространение анестезии у этих пациентов происходит в 1,5—3 раза шире обычного.
При рентгенологическом изучении особенностей распространения анестезирующего раствора по перидуральному пространству методом перидурографии (Enold, Bergmann, 1962) удалось показать, что раствор, введенный в объемах, не превышающих обычно используемые в клинике, имеет тенденцию преимущественно к продольному распространению и паравертебрально почти не проходит.
Для практических целей можно приближенно руководствоваться следующим: при перидуральном обезболивании с использованием наиболее распространенных анестетиков (2—2,5% раствор тримекаина, 2% раствор лидокаина, 0,25—0,3% раствор дикаина) у больных 60—70 лет не следует вводить более 1,2 мл, а у больных старше 70 лет — более 1 мл в расчете на один спинальный сегмент, которые необходимо блокировать. В целом же у пациентов этих возрастных групп опасно при разовом введении превышать соответственно 18 и 12 мл указанных анестезирующих растворов. Нередко у лиц старческого возраста достаточно ввести от 5 до 10 мл раствора анестетика в поясничном отделе перидурального пространства, чтобы получить широкую зону анестезии, достигающую верхнегрудных сегментов.
Особую тщательность при выборе дозы и осторожность следует соблюдать при проведении «высокой» перидуральной анестезии у пожилых больных при наличии у них выраженного атеросклероза, сопутствующей гипертонической болезни и признаках гиповолемии. До развития эффекта анестезии необходимо располагать возможностью для внутривенного введения вазопрессорных средств и проведения инфузионной терапии. Как свидетельствуют работы Defalque (1967), В. П. Доценко, И. М. Соколова (1970) и других, если руководствоваться этими простыми, но очень важными правилами, осложнений, связанных с последствиями широкой перидуральной блокады, можно избежать.

Встает вопрос о том, какие пределы артериальной гипотонии не представляют опасности, особенно у пожилых больных, и обеспечивают поступление необходимого количества кислорода к тканям. Многие авторы считают безопасным снижение систолического давления до 80—60 мм рт. ст. Rollason и Hough (1960), изучавшие искусственную гипотонию у пожилых больных, в том числе и при перидуральной анестезии, отметили, что при снижении систолического давления ниже 60 мм рт. ст. часто наблюдаются изменения ЭКГ, свидетельствующие о преходящей ишемии миокарда. У пожилых больных с артериальной гипертонией эти опасности больше и артериальное давление у них не должно снижаться ниже 80 мм рт. ст. При этом не было обнаружено какой-либо разницы в частоте осложнений и летальности в нормо- и гипотензивной группах больных.
Придерживаясь аналогичной тактики при проведении перидурального обезболивания, на фоне умеренной гипотонии (систолическое АД на уровне 90—80 мм рт. ст.) нами не было выявлено каких-либо электрокардиографических изменений (рис. 37).
У пожилых больных следует особенно тщательное внимание обращать на предупреждение гиповолемии, исключать из премедикации препараты, снижающие тонус периферических сосудов, избегать резких изменений положения больного на операционном столе, что при отсутствии вазомоторного контроля может привести к осложнениям.
Как уже отмечалось, случаи выраженной и глубокой артериальной гипотонии у больных пожилого и старческого возраста встречались в 2,5—5 раз чаще, чем у лиц более молодого возраста. Это отражает общую тенденцию увеличения частоты осложнений с возрастом, что характерно не только для перидурального, но и для других видов обезболивания. Lund (1964) на основании более 11 000 наблюдений отметил, что в группе пожилых больных, составлявших лишь 14% общего числа пациентов, встретились 80% всех случаев глубокой гипотонии при перидуральной анестезии, половина случаев остановки сердца, а ряд других осложнений наблюдались в 2 раза чаще, чем у более молодых больных.                               „ .


Специфические особенности, которые характеризуют эту возрастную группу больных и выражаются в понижении функциональной активности, замедлении обменных процессов, снижении функции печени и почек, увеличении чувствительности к аноксии и кровопотере, а также повышении чувствительности к лекарственным препаратам, делают целесообразным применение у них перидуральной анестезии (Lund и соавт., 1958). Этот вид обезболивания позволяет обеспечить основные требования, предъявляемые к анестезии у больных преклонного возраста, в частности применение малых доз анестезирующих препаратов, минимальные метаболические нарушения, эффективное послеоперационное обезболивание, раннюю активизацию больного после операции.



 
« Переходит ли фармакологический эффект в соответствующий терапевтическое эффект?   Перитонит »