Начало >> Статьи >> Архивы >> Перидуральная анестезия

Послеоперационная перидуральная анальгезия - Перидуральная анестезия

Оглавление
Перидуральная анестезия
История перидурального обезболивания
Клиническая анатомия
Размеры перидурального пространства
Давление в перидуральном пространстве
Факторы, влияющие на сегментарное распространение перидуральной анестезии
Механизм развития перидуральной анестезии
Местные анестетики
Кинетика перидурального блока
Общая клиническая характеристика анестетиков
Частная клинико-фармакологическая характеристика анестетиков
Фармакодинамика перидуральной блокады
Предоперационная подготовка больного
Техника пункции и катетеризации перидурального пространства
Способы пункции перидурального пространства
Обеспечение безопасности при перидуральной пункции
Катетеризация перидурального пространства
Общие принципы проведения перидуральной анестезии
Клиника перидурального обезболивания
Функциональное состояние ЦНС
Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы
Состояние сердечно-сосудистой системы больного при анестезии
Функциональное состояние дыхательная системы
Функциональное состояние печени и почек
Функциональное состояние органов пищеварения
Функциональное состояние эндокринной системы
Изменения некоторых показателей внутренней среды
Применение перидуральной анестезии при хирургических вмешательствах
Перидуральное обезболивание в частных разделах хирургии
Применение перидуральной анестезии при абдоминальных операциях
Применение перидуральной анестезии при урологических операциях
Экстренные оперативные вмешательства
Операции у больных пожилого и старческого возраста
Перидуральное обезболивание в детской хирургии
Повторные перидуральные анестезии
Послеоперационная перидуральная анальгезия
Лечебное применение перидуральных блокад
Перидуральные блокады в других областях медицины
Расстройства функций внутренних органов
Неудачи, ошибки и осложнения при перидуральной анестезии
Осложнения при перидуральном обезболивании

Ближайший период после внутригрудных и брюшнополостных, особенно верхнеабдоминальных вмешательств, неизбежно сопровождается уменьшением глубины дыхания и снижением кашлевой активности из-за выраженной боли. Скопление секрета при нарушении его эвакуации из дыхательных путей в сочетании с явлениями сопутствующего бронхоспазма может привести к частичному ателектазированию легочной ткани. При этом изменения нормального соотношения вентиляции к кровотоку в легких всегда сопровождаются артериальной гипоксемией (Sykes и соавт., 1969). В подавляющем большинстве случаев (до 90%) легочные осложнения после операций развиваются как следствие множественных микроателектазов (Karlson, 1964; Hamilton, 1965). Предрасполагающими факторами к возникновению последних являются сопутствующие бронхопульмональные

заболевания, пожилой и старческий возраст больных, воздействие некоторых ингаляционных наркотиков, вентиляция неувлажненной газовой смесью и другие.
Однако гиповентиляция и непосредственно связанная с ней гиподинамия — это только результирующие звенья сложного патофизиологического комплекса изменений в организме оперированных больных, вызываемого послеоперационной болью (схема 3). Болевой синдром, в частности, поддерживается тремя источниками болевой импульсаций — кожным, глубоким соматическим и висцеральным компонентами боли, а они, в свою очередь, вызывают рефлекторный сосудистый и мышечный спазм, которые, замыкая порочный круг, ведут к дальнейшему нарастанию боли. Болевому фактору после операции неизбежно сопутствует дискомфорт, связанный с висцеральными нарушениями, и психическая травма.  Широкое распространение для борьбы с послеоперационным болевым синдромом получила длительная перидуральная анестезия. Впервые введенная в клиническую практику Cleland (1952), она затем широко применялась Parkhouse, Simpson (1960), Green, Dawkins (1966), С. А. Маурин, 3. В. Черное (1966), В. С. Щелкуновым (1967), В. А. Ивановым с соавт. (1968) и многими другими. Этот метод зарекомендовал себя надежным и эффективным средством послеоперационного обезболивания, при котором в значительной степени восстанавливается объем легочной вентиляции, отмечаются наименьшие изменения механики дыхания и уменьшается выраженность артериальной гипоксемии.
Длительная перидуральная анальгезия была использована у 420 больных в возрасте от 18 до 82 лет, преимущественно после брюшнополостных вмешательств (резекции желудка, операции на желчном пузыре и желчевыводящих путях, резекция толстой и прямой кишки и др.), а также у большинства больных, оперированных на органах грудной клетки. Катетеризацию перидурального пространства производили по описанной выше методике накануне или непосредственно перед операцией, которую в большинстве случаев выполняли также под перидуральным обезболиванием.

Анестезирующий раствор вводили через каждые 2—3 ч в течение 1—2-х послеоперационных суток, а затем промежутки времени между отдельными введениями увеличивали, руководствуясь при этом жалобами больных на боль, выраженностью пареза кишок, а также необходимостью выполнения перевязок, установки дренажей, удаления тампонов и других болезненных манипуляций.
Разовую дозу анестетика подбирали индивидуально, однако в среднем она составляла 6—10 мл 1—2% раствора лидокаина (ксилотокса) или 2—2,5% раствора тримекаина. Для получения клинического эффекта достаточно блокирование ограниченного числа спинальных сегментов, поэтому для послеоперационного обезболивания можно использовать значительно меньшие, по сравнению с операционными, объемы анестезирующего раствора и более слабые их концентрации, что позволяет получить чувствительную блокаду без нарушения функции скелетной мускулатуры. Поскольку сенсорная блокада выключает соматические и висцеральные нервные волокна, она не только обеспечивает снятие боли, но и предупреждает, как считают Bonica с сотр. (1957), развитие патологических сомато-висцеральных, висцеро-висцеральных и висцеро-соматических рефлексов, являющихся следствием хирургической травмы, что невозможно получить при других способах послеоперационного обезболивания.
У 15 больных производили капельное вливание через перидуральный катетер по 100—200 мл 0,25% раствора ксилотокса в течение нескольких часов, осуществляя при этом тщательный контроль за постоянной частотой капель (8—12 в 1 мин). Однако из-за отсутствия каких- либо преимуществ и опасности передозировки, как показали данные Edmonds-Seal (1964), эту методику в дальнейшем не применяли, а пользовались только фракционным введением раствора анестетика.
Метод постоянного капельного введения препарата подвергался серьезной критике многими исследователями из-за затруднений в регулировании степени блокирования, трудности определения объема инфузии, необходимого для получения достаточной анальгезии, а иногда из-за значительного снижения артериального давления, особенно если больные не находились постоянно в горизонтальном положении.


Рис. 38. Аппарат для проведения длительной перидуральной анестезии и схема к нему.
1 — тройник-удлинитель; 2 — шприцы с местным анестетиком; 3 — электромеханический привод; 4 — дозирующее устройство; 5 — программное (командное) устройство; 6 — регистратор.

Предложены различные конструкции систем для проведения длительной перидуральной анальгезии. К ним предъявляются следующие общие требования: сохранение стерильности раствора местного анестетика, возможность введения точного количества препарата в заданные сроки и с определенной малой объемной скоростью. При этом устройство должно быть простым и экономичным в эксплуатации.
Простейшей системой является: перидуральный катетер, флакон с анестезирующим раствором и шприц, соединенные между собой трехходовым краном. Введения анестетика в перидуральное пространство осуществляют при этом вручную фракционно (Atherley, 1961). Scott и Walker (1963) использовали для этой цели ручной роликовый насос. Burn (1963) применил пластиковую систему, имеющую два зажима выше и ниже капельницы и соединенную с емкостью, содержащей 250 мл 1,5% раствора лигнокаина. Препарат поступал в катетер за счет гидростатического давления, а доза анестетика определялась визуально по числу капель. Сох и Spoerel (1964) предложили видоизмененный инфузионный насос, с помощью которого введения анестетика осуществлялись каждый час с постоянной объемной скоростью, а доза анестетика могла меняться.
Изменения показателей внешнего дыхания при проведении


Респираторный
показатель

До
операции

После
операции

Изменения по сравнению с дооперационными данными

 

 

 

в %

Р

Частота дыхания (в мин)

16,3±1,0

23,9±1,3

+46,6

< 0,001

Дыхательный объем (л)

0,45±0,02

0,34 ±0,15

-24,4

< 0,001

Минутный объем дыхания (л)

7,33±0,26

8,13 ±0,39

+10,9

>0,05

Жизненная емкость легких (л)

2,34±0,13

0,96 ±0,07

-59,0

> 0,001

В. П. Кобрин и соавт. (1973) сконструировали аппарат для автоматического введения жидких лекарственных веществ и проверили его клинические возможности для поддержания длительной послеоперационной перидуральной анальгезии. Он состоит из командно-дозирующего устройства и исполнительных механизмов (рис. 38). Аппарат позволяет вводить необходимые объемы анестезирующих растворов через определенные интервалы времени согласно заданной программе, а также по сигналу больного или медперсонала. Опыт эксплуатации подобного устройства показал, что оно значительно облегчает продолжительное поддержание перидуральной анальгезии в послеоперационном периоде.
Подтверждение эффекта ликвидации «болевого тормоза» дыхания при перидуральной анальгезии получено в группе из 22 больных, у которых были изучены изменения показателей внешнего дыхания после верхнеабдоминальных операций (В. С. Щелкунов, 1973).
Как следует из результатов исследований (табл. 15), ближайший послеоперационный период характеризовался уменьшением ДО в среднем на 24,4% (Р < 0,001) и тахипноэ — до 23,9+1,3 дыханий в 1 мин (увеличение частоты на 46,6%; Р< 0,001), что в целом приводило к незначительному возрастанию МОД — на 10,9% (Р>0,05). Однако такой способ компенсации нарушенного из-за боли дыхания малоэффективен и неэкономичен, так как значительная часть МОД затрачивается на вентиляцию мертвого пространства и альвеолярная вентиляция снижается.
ТАБЛИЦА 15
послеоперационной перидуральной анальгезии (n=22)


При перидуральной анальгезии

Изменения по сравнению с данными на фоне болевого фактора

Изменения по сравнению с дооперанионными данными

в %

Р

в %

Р

20,8±0,9

-13,0

< 0,001

+27,6

<0,01

0,40±0,02

+ 17,6

< 0,001

-11,1

>0,05

8,32±0,42

+2,3

>0,3

+ 13,5

< 0,05

1,59±0,12

+65,6

< 0,001

—32,1

< 0,001

ЖЕЛ в послеоперационном периоде у наших пациентов снижалась с 2,34 ± 0,13 л до 0,96 ± 0,07 л, или в среднем на 59% по сравнению с дооперационным уровнем, что свидетельствует об ограничении возможностей больных к углублению дыхания и кашлю для поддержания нормальной вентиляции и дренажной функции трахеобронхиальных путей.
Изменения спирографических показателей при послеоперационной перидуральной анальгезии
Рис. 39. Изменения спирографических показателей при послеоперационной перидуральной анальгезии, в —ДО; б —МОД; в —ЖЕЛ. А — до операции; Б— после операции до введения анестетика; В — на фоне перидуральной анальгезии.
После выполнения перидуральной анальгезии у всех больных снимались болевые ощущения. ДО увеличивался на 17,6% (Р < 0,001) и приближался к исходному дооперационному уровню. Дыхание урежалось до 20,8 ± ±0,9 в 1 мин (Р < 0,001), а МОД существенно не изменялся. Полученные данные косвенно свидетельствуют об улучшении в послеоперационном периоде при перидуральном обезболивании альвеолярной вентиляции.
ЖЕЛ на фоне перидуральной анальгезии увеличивалась до 1,59 ± 0,12 л, но по сравнению с дооперационным уровнем оставалась сниженной в среднем на 32,1% (рис. 39).

По мнению Bromage (1955), степень восстановления ЖЕЛ по отношению к исходной может служить критерием эффективности проводимой послеоперационной анальгезии. Для количественной оценки этого им был предложен «респираторный восстановительный фактор» (РВФ), который вычисляется по формуле

где V — ЖЕЛ до операции, V1—ЖЕЛ на фоне послеоперационного болевого фактора, V2 — ЖЕЛ на фоне проведения анальгезии.
В обследованной группе пациентов РВФ при послеоперационном перидуральном обезболивании составил 58,5±5,4% с размахом варьирования от 31,1 до 85,3%. Стремление к более полному восстановлению ЖЕЛ потребовало бы увеличения концентрации и объема вводимого препарата и, по-видимому, нецелесообразно из-за возможности гемодинамических сдвигов. При использовании обычных доз тримекаина артериальное давление при неосложненном течении послеоперационного периода не изменялось или снижалось в пределах 20 мм рт. ст. Отмечалось незначительное урежение частоты сердечных сокращений.
Определенную осторожность следует соблюдать при проведении перидуральной анальгезии у больных с некорригированной гиповолемией, так как на фоне симпатической блокады легко проявляются ортостатические расстройства кровообращения. Послеоперационная перидуральная блокада выявляла, таким образом, компенсированную гиповолемию, сопровождаясь достоверным снижением среднего артериального (на 34,4%) и центрального венозного давления (на 43,1%) с углублением постуральных расстройств кровообращения вплоть до развития коллапса. Эти нарушения возникали вследствие ослабления защитной вазоконстрикторной реакции организма, которая развивается в условиях недостаточности внутрисосудистого объема жидкости. В результате гиповолемия, диагностируемая только при исследовании ОЦК, отчетливо выявлялась клинически.
При проведении послеоперационного перидурального обезболивания на распространение анестезирующего раствора по перидуральному пространству оказывают
влияние те же факторы, что и во время операции: возраст, положение тела больного, вязкость вводимого раствора и др. Поэтому при введении через катетер больным, особенно пожилым, в положении лежа водных растворов анестезирующих средств сегментарные дозы значительно уменьшаются.

Рис. 40. Изменения жидкостных разделов в организме после пневмоэктомии в зависимости от вида послеоперационного обезболивания.
1 — анальгетики; 2 — анальгетики на фоне кровопотери после операции; 3 — перидуральная анальгезия; А — до операции, Б — через 6 и В — через 20 ч после операции.
Ошибки, связанные с неправильной оценкой этой особенности, могут привести к расширению зоны блокады и выраженной гипотонии, требующей введения вазопрессорных средств.
Важным условием достижения оптимального физиологического эффекта, а также уменьшения проявлений тахифилаксии является непрерывность поддержания перидуральной блокады, когда повторные введения анестетика производятся на фоне сохранения эффекта предыдущей дозы. При этом изменяется типичное перераспределение жидкости в организме больного, наблюдаемое после резекции легких (рис. 40), — уменьшение внутрисосудистого пространства с увеличением интерстициального объема и снижением диуреза. При эффективной перидуральной анальгезии и рациональной инфузионной терапии, включающей коллоидные и кристаллоидные плазмозаменители, оба жидкостных раздела остаются, несмотря на значительную раневую экссудацию, стабильными и сохраняется достаточный диурез. Выявленные закономерности обеспечивают стабильность гемодинамики и позволяют добиться неосложненного течения послеоперационного периода при вмешательствах на легких (Ю. Н. Шанин и соавт., 1973).
Эффективное снятие болевого синдрома с помощью перидуральной анальгезии у большинства пациентов ликвидировало явления дискомфорта и способствовало увеличению двигательной активности после операции. Улучшились возможности проведения дыхательной гимнастики и значительно облегчалось откашливание мокроты. В целом это привело к уменьшению частоты послеоперационных пневмоний до 0,9%, что в 3,4 раза реже по сравнению с группой, где были использованы другие виды послеоперационного обезболивания.
Симпатическая блокада при перидуральной анальгезии способствует разрешению рефлекторного вазоспазма, усилению перистальтики кишок, увеличению кровоснабжения и улучшению функции некоторых внутренних органов (Bromage, 1954; Lund, 1963, 1966, и др.) Мы убедились, в частности, что этот метод являлся эффективным средством предупреждения и лечения динамических нарушений кишечной проходимости вследствие послеоперационного пареза, тогда как другие меры (введение антихолинэстеразных препаратов, гипертонического раствора и т. п.) часто не давали желаемого результата.
Продолжительность пребывания катетера в перидуральном пространстве составляла от 2 до 15 дней. Бактериологические исследования конца катетера после удаления и смывов из его просвета показали стойкое сохранение стерильности фторопластовых катетеров даже при многосуточном использовании. Больные в течение этого периода профилактически получали антибиотики. У 8 пациентов были предприняты повторные вмешательства под перидуральным обезболиванием, для проведения которого использовали ранее установленный катетер.
Многолетний опыт клинического применения длительной перидуральной анальгезии свидетельствует, что это высокоэффективный, безопасный, технически несложный и экономичный вид послеоперационного обезболивания. Воздействуя на афферентное звено рефлекторной дуги, этот метод более физиологичен, чем другие способы анальгезии, так как направлен, в первую очередь, на защиту организма от патологических рефлексов.
Таким образом, на основании нашего клинического опыта и приведенных в литературе данных можно заключить, что перидуральная анестезия обладает рядом ценных клинических качеств, которые при определенных условиях обеспечивают ей преимущества перед другими видами обезболивания:
а)  эффективное анальгезирующее действие;
б)  хорошую релаксацию мышц в зоне анестезии;
в) вазоплегию и связанные с ней эффекты искусственной гипотонии (включая уменьшение операционной кровопотери);
г)  отсутствие нарушений дыхания и метаболических расстройств;
д) возможность использования у больных с так называемой «высокой степенью риска»;
е) быстрый восстановительный период после операций.

Длительная перидуральная анестезия характеризуется следующими особенностями и дополнительными преимуществами по сравнению с одноразовой:
а) создается возможность строго сегментарного введения анестезирующего раствора;
б) объем вводимого препарата можно уменьшить без опасений неадекватной анестезии (что направлено на предупреждение осложнений, связанных с неправильной оценкой сегментарной дозы);
в) длительность обезболивания практически не ограничена;
г)  расширяются тактические возможности, так как катетер может быть установлен заранее до операции, а раствор анестетика введен по мере надобности (при проведении предоперационных биопсий, для обезболивания повторных вмешательств и т. д.);
д) возможно проведение эффективной послеоперационной анальгезии;
е) может быть использована с лечебными целями (для борьбы с нарушениями периферического кровотока, при динамической кишечной непроходимости и т. п.);
ж)  опасность и риск для больного в связи с нахождением в перидуральном пространстве катетера невелики.

Хирург, выполняющий операции под перидуральной анестезией, должен знать ее особенности, чтобы манипулировать согласованно с действиями анестезиолога и соответственно состоянию пациента. Благодаря идеальным условиям, которые создает перидуральное обезболивание, хорошо знакомые с ним хирурги нередко предпочитают оперировать с преимущественным использованием этого метода.



 
« Переходит ли фармакологический эффект в соответствующий терапевтическое эффект?   Перитонит »