Начало >> Статьи >> Архивы >> Перидуральная анестезия

Лечебное применение перидуральных блокад - Перидуральная анестезия

Оглавление
Перидуральная анестезия
История перидурального обезболивания
Клиническая анатомия
Размеры перидурального пространства
Давление в перидуральном пространстве
Факторы, влияющие на сегментарное распространение перидуральной анестезии
Механизм развития перидуральной анестезии
Местные анестетики
Кинетика перидурального блока
Общая клиническая характеристика анестетиков
Частная клинико-фармакологическая характеристика анестетиков
Фармакодинамика перидуральной блокады
Предоперационная подготовка больного
Техника пункции и катетеризации перидурального пространства
Способы пункции перидурального пространства
Обеспечение безопасности при перидуральной пункции
Катетеризация перидурального пространства
Общие принципы проведения перидуральной анестезии
Клиника перидурального обезболивания
Функциональное состояние ЦНС
Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы
Состояние сердечно-сосудистой системы больного при анестезии
Функциональное состояние дыхательная системы
Функциональное состояние печени и почек
Функциональное состояние органов пищеварения
Функциональное состояние эндокринной системы
Изменения некоторых показателей внутренней среды
Применение перидуральной анестезии при хирургических вмешательствах
Перидуральное обезболивание в частных разделах хирургии
Применение перидуральной анестезии при абдоминальных операциях
Применение перидуральной анестезии при урологических операциях
Экстренные оперативные вмешательства
Операции у больных пожилого и старческого возраста
Перидуральное обезболивание в детской хирургии
Повторные перидуральные анестезии
Послеоперационная перидуральная анальгезия
Лечебное применение перидуральных блокад
Перидуральные блокады в других областях медицины
Расстройства функций внутренних органов
Неудачи, ошибки и осложнения при перидуральной анестезии
Осложнения при перидуральном обезболивании

В предшествующих главах были рассмотрены вопросы применения перидуральной анестезии для обезболивания хирургических вмешательств. Однако, как свидетельствует клинический опыт, диапазон лечебных возможностей перидуральной блокады значительно шире и выходит за пределы этих разделов клинической медицины. Введением анестезирующих растворов или других препаратов в перидуральное пространство можно не только снять болевой синдром различного происхождения, но и воздействовать на течение многих других патологических процессов. Несмотря на имеющиеся публикации, вопросы лечебного применения перидуральных блокад остаются сравнительно мало разработанной темой.
Среди различных видов проводниковых блокад перидуральная выделяется своей универсальностью и эффективностью. Это обусловлено следующими особенностями ее действия:

  1. возможностью избирательно воздействовать как на сенсорную или моторную, так и на вегетативную части спинальных корешков и нервов;
  2. действие блокады может быть локализовано в области одного — двух нейротомов или распространено на большее число спинальных сегментов;
  3. подбором соответствующего анестетика или катетеризацией перидурального пространства может быть обеспечена любая продолжительность эффекта;
  4. проведение перидуральной блокады характеризуется минимальным риском для больного, так как сопровождается небольшим числом осложнений.

С этой точки зрения заслуживает внимания использование перидуральной блокады для обезболивания и улучшения течения анормально протекающих родов. Применение этого метода с лечебными целями, а также для устранения различных болевых синдромов имеет, возможно, большее значение, чем его использование для обезболивания при оперативных вмешательствах.

ПЕРИДУРАЛЬНАЯ АНАЛЬГЕЗИЯ В АКУШЕРСТВЕ

Изучение и внедрение эффективных методов обезболивания родов представляет собой важную клиническую проблему. Любая используемая при этом методика должна обеспечивать две главные цели: устранить болезненные ощущения матери в родах и облегчить рождение ребенка без малейшего риска ему повредить. Перидуральная блокада в наилучшей степени отвечает этим требованиям и поэтому является одним из наиболее перспективных путей в решении этой задачи.

Физиологическое обоснование.

В передаче болевых ощущений в родах имеют значение две группы нервных волокон:
а) задние спинномозговые корешки Т11 — Т12 являются афферентным чувствительным путем от тела и шейки матки и имеют отношение к первому периоду родов, когда происходит сглаживание и расширение шейки матки;
б) задние спинномозговые корешки S2—S3—S4 являются также афферентными чувствительными и передают боль от гениталий, влагалища и промежности во втором периоде родов — фазе изгнания плода (рис. 41).
Перидуральная или ее разновидность — сакральная — анестезия могут обеспечить хорошо локализованный блок каждого из этих отделов или всей зоны в целом.
В период раскрытия шейки матки блокада может быть ограничена нижнегрудными сегментами. К периоду изгнания перидуральный блок должен быть продлен каудально и охватывать все сакральные сегменты. После завершения второго периода родов восстановительные вмешательства на промежности, если они необходимы, могут быть выполнены с использованием сакральной анестезии.
Сегментарная иннервация матки в родах
Рис. 41. Сегментарная иннервация матки в родах.
Влияние на мать. Каких-либо специфических особенностей во влиянии перидуральной анестезии на дыхательную и сердечно-сосудистую функции роженицы не отмечено. Если граница блокады не превышает Τ7, легочная вентиляция не изменяется. При распространении анальгезии до уровня Т10 блокада вазомоторных волокон будет ограниченной, а сдвиги гемодинамики незначительными, особенно если учитывать преимущественно молодой возраст пациенток и гиперволемии), характерную для нормальной беременности.
По данным Bonica (1967), у половины женщин артериальное давление снижалось в пределах 10 мм рт. ст., у четверти — на 10—20 мм рт. ст. и только в 5% случаев — ниже 90 мм рт. ст. Более высокий уровень блокады (до Τ7) сопровождался большей частотой и выраженностью гипотензивной реакции: у 40% рожениц АД снижалось на 10—20 мм рт. ст., у других 40%—на 20—30 мм рт. ст., а у остальных — более чем на 30 мм рт. ст.
Влияние на течение родов. Правильно выполненная перидуральная анестезия не оказывает какого-либо влияния на сократимость матки и течение нормальных родов (Caldeyro-Barcia, Poseiro, 1960). В некоторых случаях могут проявляться ее вторичные эффекты, которые анестезиолог должен знать, чтобы предвидеть возможные изменения в родовой деятельности.
Известно, что сократимость матки имеет двойную регуляцию: основная—это гормональная регуляция гипофиза, на которую перидуральная анестезия не влияет;
вторая — нервная регуляция симпатическими волокнами из Т11—Т12 и парасимпатическими из S2—S4. Зона парасимпатической иннервации обычно охватывается перидуральной блокадой, но существенного функционального значения это не имеет.
Сила сокращений матки не меняется, если артериальное давление при перидуральной блокаде поддерживается на нормальном уровне. При снижении АД на 20— 30 мм рт. ст. Vasicka и соавт. (1964) отметили незначительное угнетение сокращений матки продолжительностью 10—15, реже 30 мин. Они же показали, что любая гипотония у роженицы, независимо от природы, ухудшает сократимость матки, а гипертония — ее усиливает, то есть влияния носят противоположный характер. Таким образом, перидуральное обезболивание может непрямым путем влиять на сократимость матки.
Перидуральная блокада у беременных вне родов вызывает стимуляцию матки, а гипертензия в ответ на применение вазопрессорных средств сопровождается тетаническими ее сокращениями.
Еще Rucker (1925) обнаружил, что добавление адреналина к раствору местного анестетика, используемого для каудальной анестезии, замедляет течение родов. Течение родов не изменялось, если адреналин не добавляли. Позднее угнетающее действие адреналина на сократимость матки было подтверждено, если он использовался в дозах, превышающих 5—10 мкг/мл анестетика. В то же время, когда его концентрация в растворе не превышает нормальной 1 :200 000 (или 5 мкг/мл) и когда вводимый в перидуральное пространство объем анестетика снижен до 4—6 мл, в крови никогда не создается такой концентрации, которая могла бы вызвать угнетение активности матки (Berges, 1971).
Влияние на плод и новорожденного. Влияние перидуральной анестезии на плод может осуществляться непрямым путем через мать или прямым — препаратами, попадающими в кровь из перидурального пространства. Резорбтивное действие анестетика на плод незначительно по сравнению с влиянием ингаляционных и внутривенных наркотических препаратов, проникающих через плацентарную мембрану, что проявляется их остаточным действием у новорожденных. Уменьшая во втором периоде родов силы, препятствующие продвижению плода, и улучшая возможность выполнения вспомогательных акушерских манипуляций, перидуральная блокада тем самым косвенно оказывает благоприятное влияние на плод и новорожденного.
Hollmen (1970) при исследовании кислотно-щелочного состояния и газов артериальной крови новорожденных обнаружил, что сразу же после родов в группе, где применялась перидуральная анальгезия, нарастание метаболического ацидоза было заметно меньшим, чем в контрольной, где она не применялась.
По мнению многих клиницистов, ребенок, родившийся с использованием перидуральной блокады, характеризовался на основании клинических и биохимических данных обычно лучше, чем новорожденный в условиях общей анестезии. Депрессия плода может иметь место, если проведение перидуральной анальгезии сопровождается тяжелой артериальной гипо- или гипертонией, токсическими реакциями или другими осложнениями, которые приводят к нарушению плацентарного кровотока.

Методика перидуральной анальгезии.

Из-за трудностей контролирования границ и длительности эффекта одноразовая перидуральная анестезия в родах практически не находит применения. Обычно используют длительную методику с катетеризацией перидурального пространства.
Пункцию выполняют в положении лежа на боку, при этом более предпочтителен парамедиальный способ. Для идентификации перидурального пространства используют тест «потери сопротивления», однако ввиду гидрофильности тканей у беременных сопротивление при проведении иглы через желтую связку может быть значительно снижено. Отрицательное перидуральное давление в таких случаях, как правило, не регистрируется (Galbert, Marx, 1974).
Уровень пункции при «стандартной» методике проведения анальгезии — L3—L4 с введением катетера на небольшую глубину. Для обезболивания в первом периоде родов вводят 10—12 мл анестезирующего раствора слабой концентрации (1 % раствор лидокаина или 0,15% раствор дикаина), при этом эффект анальгезии развивается уже через 3—5 мин. После завершения сгибания и внутреннего поворота головки плода для релаксации мышц промежности и обезболивания вводят 10—12 мл раствора анестетика более высокой концентрации (2% раствор лидокаина или 0,25% раствор дикаина). В этот момент роженицу желательно перевести на 5 мин в положение Fouler’a.
Для анальгезии исключительно в первом периоде родов иногда используют ограниченную блокаду нижнегрудных сегментов, подводя катетер к соответствующей зоне. Во втором периоде родов увеличения эффективности блокады можно достичь при выполнении перидуральной анальгезии в нижнепоясничном или сакральном отделах. Наконец, еще в 1949 г. Cleland была предложена технически более сложная методика «двух катетеров», вводимых на различных уровнях, что позволяет их использовать в соответствии с этапом развития родовой деятельности.
При операции кесарева сечения разовую или длительную перидуральную анестезию производят на уровне L2—L3 и используют от 13 до 17 мл 2% раствора лидокаина или другого идентичного по силе действия анестетика с таким расчетом, чтобы получить блокаду протяженностью ОТ Τ7 ДО L5.
Как уже отмечалось, для достижения тех же сегментарных границ блокады у беременных женщин требуется на 30—50% меньше анестетика, чем у небеременных того же возраста, что связано с относительным уменьшением емкости перидурального пространства. Если это обстоятельство не учитывается, возможна относительная передозировка и широкое распространение симпатической блокады (Bromagc, 1967). Развивающаяся у матери гипотония может быть усилена вследствие уменьшения венозного возврата в результате давления беременной матки на нижнюю полую вену (Kerr и соавт., 1964).
Картина перидуральной анестезии беременных иногда характеризуется отсутствием блокады одного, реже нескольких спинальных сегментов — феномен, который не имеет пока достаточно убедительного объяснения (Duerow, 1971).
Клиническое применение. Проведение перидуральной анальгезии в родах с использованием «стандартной» методики может быть начато, по мнению Bonica (1967), лишь при достижении следующих условий:

  1. активное течение родов, сопровождающееся средне- или сильно выраженной болью;
  2. предлежащая часть плода должна быть вставлена в таз;
  3. расширение шейки матки на 5—6 см у первородящих и на 4—5 см у повторнородящих;
  4. сокращения матки должны быть хорошей интенсивности, регулярными, наступающими с интервалом 3 мин или меньше, и продолжительностью до 40 с или больше.

Изучая влияние перидуральной анальгезии на родовую деятельность, Е. А. Ланцев и В. Н. Орлов (1973) отметили, что продолжительность первого периода родов не изменялась или была несколько короче, чем у рожениц, не получавших обезболивающих средств. Лишь непосредственно после введения анестетика развивалось кратковременное урежение и ослабление схваток, а затем раскрытие шейки матки и дальнейшее течение родов происходили нормально.
Climie (1964) указал, что на фоне перидуральной анальгезии при затянувшихся родах после 10—15-минутного периода угнетения у 25% рожениц сокращения матки заметно улучшились, стали более сильными и короткими, а промежутки между ними возросли. В других случаях ускорение течения родов на фоне блокады было получено при инфузии окситоцина. Rupport (1956) отмечал при перидуральной анальгезии быстрое раскрытие шейки матки и прогрессирование родов в случаях дистонии и повышения ригидности шейки матки. Moir и Willocks (1966) наблюдали такой же эффект при тяжелой и продолжительной дискоординации сокращений матки, в том числе у 67% рожениц с выраженной диспропорцией величины таза и головки плода.
По мнению Lund (1966) и других авторов, использование длительной перидуральной анестезии показано при токсикозах беременности (эклампсии), где особую ценность представляют ее лечебные свойства. Симпатическая перидуральная блокада снижает у пациенток проявления гипертензивного криза, способствует разрешению вазоспазма, уменьшает периферические отеки, предупреждает вторичное повышение ликворного давления.
Если при перидуральной анальгезии блокированы сакральные сегменты, прерывается афферентный рефлекторный путь от мышц тазового дна и брюшной стенки и роженица теряет желание «тужиться». Кроме того, если используется концентрированный раствор местного анестетика до завершения сгибания и внутреннего поворота головки плода, чаще встречаются задний вид затылочного предлежания или поперечное положение плода (Bonica, 1967). Чтобы избежать этих недостатков, следует руководствоваться следующими правилами: в первом периоде родов перидуральная анальгезия должна быть ограничена только нижнегрудными сегментами, не следует использовать концентрированных растворов местных анестетиков до завершения сгибания и внутреннего поворота головки плода, необходимо инструктировать роженицу, когда и как «тужиться».
При правильном техническом выполнении перидуральной блокады полное снятие боли отмечается у 95% рожениц. В остальных случаях у них сохраняется ощущение дискомфорта, усиливающееся во время схваток. Неудачи, обусловленные ошибками технического или клинического характера, чаще связаны с опытом анестезиолога и составляют от 1,5 до 5% (Bromage, 1954; Foldes и соавт., 1956), а у новичков могут достичь 10—15% (Bonica и соавт., 1957).

Показания и противопоказания.

Перидуральную блокаду используют для обезболивания нормально протекающих влагалищных родов и для анестезии при операциях кесарева сечения. Во многих публикациях анализируется материал, превышающий тысячи наблюдений. Heilman (1965) описал 26 127 перидуральных блокад в акушерстве. В нашей стране этот метод проводникового обезболивания не нашел пока широкого распространения. Е. А. Ланцев и В. Н. Орлов (1973) применили длительную перидуральную анальгезию у 600 рожениц, получив полный обезболивающий эффект в 92% случаев.
Показаниями со стороны матери для перидуральной блокады считают наличие токсемии беременности и сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы (пороки сердца, гипертоническая болезнь), туберкулез и другую легочную патологию, поражения печени и почек, эндокринные и различные метаболические расстройства.
Показаниями со стороны плода являются преждевременные и запоздалые роды, многоплодная беременность (некоторые относят ее к противопоказаниям), слабость жизнедеятельности плода вследствие различных угнетающих факторов.
Перидуральную анальгезию Bonica (1967) рекомендует использовать при некоторых акушерских осложнениях. К ним следует отнести:

  1. длительные роды вследствие первичной дистонии шейки матки;
  2. слабость родовой деятельности;
  3. необходимость наложения щипцов;
  4. тазовое предлежание плода;
  5. другие акушерские осложнения, которые могут сопровождаться стрессом для роженицы и опасностью асфиксии новорожденного.

Рассмотренные ранее противопоказания к применению перидурального обезболивания в хирургии распространяются и на акушерство. Специфическими противопоказаниями считаются: кровотечение вследствие предлежания плаценты и любые другие формы гиповолемии или выраженной артериальной гипотонии, тяжелая инфекция у матери, наличие выраженных диспропорций плода и родовых путей матери.
Таким образом, длительная перидуральная анальгезия в акушерстве является высокоэффективным методом обезболивания, который может быть использован как при нормальных, так и патологически протекающих родах.



 
« Переходит ли фармакологический эффект в соответствующий терапевтическое эффект?   Перитонит »