Начало >> Статьи >> Архивы >> Перидуральная анестезия

Расстройства функций внутренних органов - Перидуральная анестезия

Оглавление
Перидуральная анестезия
История перидурального обезболивания
Клиническая анатомия
Размеры перидурального пространства
Давление в перидуральном пространстве
Факторы, влияющие на сегментарное распространение перидуральной анестезии
Механизм развития перидуральной анестезии
Местные анестетики
Кинетика перидурального блока
Общая клиническая характеристика анестетиков
Частная клинико-фармакологическая характеристика анестетиков
Фармакодинамика перидуральной блокады
Предоперационная подготовка больного
Техника пункции и катетеризации перидурального пространства
Способы пункции перидурального пространства
Обеспечение безопасности при перидуральной пункции
Катетеризация перидурального пространства
Общие принципы проведения перидуральной анестезии
Клиника перидурального обезболивания
Функциональное состояние ЦНС
Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы
Состояние сердечно-сосудистой системы больного при анестезии
Функциональное состояние дыхательная системы
Функциональное состояние печени и почек
Функциональное состояние органов пищеварения
Функциональное состояние эндокринной системы
Изменения некоторых показателей внутренней среды
Применение перидуральной анестезии при хирургических вмешательствах
Перидуральное обезболивание в частных разделах хирургии
Применение перидуральной анестезии при абдоминальных операциях
Применение перидуральной анестезии при урологических операциях
Экстренные оперативные вмешательства
Операции у больных пожилого и старческого возраста
Перидуральное обезболивание в детской хирургии
Повторные перидуральные анестезии
Послеоперационная перидуральная анальгезия
Лечебное применение перидуральных блокад
Перидуральные блокады в других областях медицины
Расстройства функций внутренних органов
Неудачи, ошибки и осложнения при перидуральной анестезии
Осложнения при перидуральном обезболивании

 Использование длительной перидуральной блокады показано при симптомокомплексах, сопровождающихся сильными болями, спазмом гладкой мускулатуры внутренних органов и нарушением в них кровообращения. Имеются указания на эффективное снятие перидуральной блокадой печеночной и почечной колики, паретического расширения желудка и кишок, рефлекторной атонии мочевого пузыря.

Заболевания поджелудочной железы и желчевыводящих путей.

Lund (1963) выделяет следующие стороны действия перидуральной блокады при одном из наиболее серьезных хирургических заболевании — остром панкреатите: снятие боли и дискомфорта, ликвидация таких неблагоприятных рефлекторных феноменов, как висцеральный вазоспазм (венозный и артериальный), нейрогенный илеус, спазмы сфинктера Одди, панкреатического и желчных протоков, усиление оттока панкреатического секрета и желчи, которое способствует быстрому снижению амилазы сыворотки, и увеличение кровоснабжения поджелудочной железы.
В эту группу включены 48 больных. У 28 из них был острый (в стадии отека поджелудочной железы) или хронический панкреатит, у других — холецистопанкреатит, дискинезия желчных путей, постхолецистэктомический синдром. У этих больных производилась в 31 случае длительная и в 17 — одноразовая перидуральная блокада без операции или в период предоперационной подготовки. В большинстве случаев в клинической картине у них преобладал болевой синдром, который был эффективно снят. Положительный клинический результат при применении перидуральной блокады для лечения послеоперационного панкреатита наблюдали у 2 больных.

 Кишечная непроходимость.

Убедительный эффект получен при использовании перидуральной блокады для диагностики характера кишечной непроходимости и ее лечения. В результате симпатической блокады возрастал тонус парасимпатической нервной системы, что приводило к усилению перистальтики и позволяло добиться отхождения газов и опорожнения кишечника. У 4 больных частичная обтурация просвета кишки была вызвана опухолью, у 2 —послеоперационными спайками, и у одной, 75-летней больной, имелся копростаз. На фоне безуспешности других мероприятий перидуральная блокада у этих больных оказалась эффективной и позволила лечить их консервативно. Больные, страдавшие раком толстой кишки, были оперированы в плановом порядке после обследования и подготовки. Двое больных, у которых кишечная непроходимость была обусловлена заворотом, при отсутствии эффекта были сразу же оперированы с использованием той же перидуральной анестезии. Проведение перидуральной блокады не исключает применения других лечебных мероприятий (введения спазмолитиков, гипертонического раствора, сифонных клизм), а дополняет и усиливает их действие. При несомненных признаках острой механической непроходимости любого характера производить длительную перидуральную блокаду опасно, так как она, сглаживая клиническую картину, может привести к отсрочке экстренной операции, клиническая же эффективность ее в этих случаях гипотетична.
Применение перидуральной блокады патогенетически обосновано при динамических формах расстройств кишечной проходимости, в частности для борьбы с послеоперационным парезом кишок. Нарушение моторной функции кишечника может быть очень стойким и в тяжелых случаях сопровождается расстройствами дыхания и гемодинамики. Механизм действия перидуральной блокады в этих случаях аналогичен вышеизложенному. Однако при тяжелом парезе хорошего результата можно добиться сочетанием перидуральной блокады с комплексом других мероприятий: дренированием желудка и верхних отделов кишечника через постоянный зонд, применением антихолинэстеразных (нивалин, местинон) и других препаратов (пантотенат кальция), стимулирующих перистальтику, а также при нормализации метаболических и электролитных расстройств.
У 6 больных тяжелый послеоперационный парез кишок был основным показанием для осуществления длительной перидуральной блокады в различные сроки после операции (на 2—8-й день). У многих других больных наблюдали несомненный профилактический эффект, когда перидуральная блокада производилась с целью послеоперационной анальгезии.
Залогом успешного действия перидуральной блокады при данной патологии является ее распространение до V грудного сегмента, с охватом области выхода чревных нервов.
Эффект хорошей релаксации мышц брюшной стенки и расслабления анального сфинктера был использован при извлечении у одного больного инородного тела из прямой кишки.
Периферические сосудистые расстройства. Применение перидуральной блокады для лечения заболеваний периферических сосудов основано на следующих ее клинических эффектах: снятии боли и сосудистого спазма, улучшении коллатеральной циркуляции и капиллярного кровотока.

Облитерирующий эндартериит.

В эту группу включены 26 больных, одному из которых длительная перидуральная блокада производилась дважды. 19 больных страдали облитерирующим эндартериитом, из них у 2 были трофические язвы нижних конечностей. Временное снятие упорной ишемической боли в пораженной конечности позволило возвратить больным психический покой и обеспечить нормальный сон. Улучшилась пульсация на периферических артериях, повысилась кожная температура. Разрыв патологической рефлекторной дуги дал возможность устранить периферический вазоспазм и тем самым компенсировать наиболее тяжелые клинические проявления патологического процесса. В результате удавалось лучше подготовить больных к последующей симпатэктомии. В связи с этим представляет интерес рекомендация Gwathmey и соавт. (1963) использовать симпатическую перидуральную блокаду как прогностический метод для предварительной оценки эффективности симпатэктомии.
У 3 больных имелись нарушения периферического кровообращения в результате атеросклероза с развитием гангрены нижних конечностей, из них двум были произведены ампутации. У одной больной причиной острой артериальной окклюзии была эмболия правой бедренной и подколенной артерий, по поводу чего ей была произведена эмболэктомия. Значение выполненных у этих больных перидуральных блокад не выходило за рамки симптоматического лечебного мероприятия, а также позволило произвести операции на конечностях в условиях эффективной проводниковой анестезии.

Приапизм.

Длительная перидуральная анестезия была использована у 4 больных для лечения приапизма — сравнительно редкой, но тяжелой урологической патологии. Клиническое течение этого заболевания тяжкое: имеется выраженный болевой синдром, который является непрерывным, постоянно нарастает и становится невыносимым для больного.
Приводим одно из наших наблюдений.
Случай идиопатического приапизма наблюдался у больного К·, 53 лет, который поступил в клинику иа 3-и сутки с момента возникновения патологической эрекции. У пациента имелись характерные для этой патологии жалобы и соответствующая клиническая картина. Подобное состояние развилось у него вторично: первый раз три года назад патологическая эрекция длилась двое суток и прошла самопроизвольно.
Применяемые консервативные мероприятия: тепловые процедуры, введение анальгетиков и антибиотиков, а также пункции кавернозных тел не дали результата. Больному было катетеризировано перидуральное пространство на уровне L3—L4. Блокада поддерживалась периодическими введениями через катетер по 7—12 мл 1—2% растворов тримекаина и лидокаина от 4 до 8 раз в сутки и проводилась в течение 6 дней. Одновременно больной для предупреждения тромбоза кавернозных тел получал антикоагулянты (30000 ЕД гепарина в сутки), а для профилактики инфекционных осложнений — антибиотики.
Показатели гемодинамики во время перидуральной блокады существенно не менялись: АД находилось в пределах 150/90—120/70 мм рт. ст. На фоне проводимой блокады состояние больного улучшилось, боли были полностью сняты, патологическая эрекция сначала уменьшилась, а к концу проведения блокады прошла. Всего за время лечения в перидуральное пространство было введено около 7 г местноанестезирующих препаратов (тримекаин и лидокаин).
При выписке больной жалоб не предъявлял, полностью удовлетворен результатами лечения. При осмотре через 5 месяцев жалоб также нет, снижения половой функции не отмечает.
Болевой синдром различного происхождения. Проводниковые блокады являются наиболее эффективным средством лечения боли, вызванной самыми различными причинами.

Поздние стадии рака.

Снятие болевого синдрома при этих инкурабельных состояниях на продолжительный срок является гуманной клинической задачей. Для этой цели предложено вводить в перидуральное пространство сильнодействующие местные анестетики, этиловый спирт, раствор фенола в глицерине.
Перидуральную блокаду применили в 12 случаях запущенного рака желудка, поджелудочной железы, прямой кишки с обширным метастазированием во внутренние органы и за брюшину. Путем предварительных введений через катетер в перидуральное пространство различных объемов анестетика удавалось подобрать дозу для достижения наиболее эффективной анальгезии. Затем вводили соответствующее количество этилового спирта (от 4 до 9 мл) и получали обезболивающий эффект продолжительностью от 2 до 10 суток. У всех больных перидуральные блокады производились повторно.

Анальные трещины

Анальные трещины характеризуются выраженным дискомфортом для больных и сопровождаются стойким болевым синдромом. Перидуральные блокады, произведенные у 9 больных, помимо эффекта анальгезии, снимали спазм анального сфинктера и позволяли выполнять различные лечебные манипуляции.
Рассмотренные клинические наблюдения по применению перидуральных блокад с лечебными и диагностическими целями далеко не исчерпывают потенциальных возможностей этого метода. Он может найти успешное применение в травматологии (например, при травмах грудной клетки), при сердечно-сосудистых, неврологических расстройствах и при других самых различных патологических состояниях. Опасность развития осложнений при перидуральных блокадах меньше, чем при перидуральной анестезии, так как отсутствуют неблагоприятные рефлекторные воздействия и кровопотеря, связанные с оперативным вмешательством, и выполняемые лечебные блокады сегментарно более ограничены.



 
« Переходит ли фармакологический эффект в соответствующий терапевтическое эффект?   Перитонит »