Начало >> Статьи >> Архивы >> Перидуральная анестезия

Размеры перидурального пространства - Перидуральная анестезия

Оглавление
Перидуральная анестезия
История перидурального обезболивания
Клиническая анатомия
Размеры перидурального пространства
Давление в перидуральном пространстве
Факторы, влияющие на сегментарное распространение перидуральной анестезии
Механизм развития перидуральной анестезии
Местные анестетики
Кинетика перидурального блока
Общая клиническая характеристика анестетиков
Частная клинико-фармакологическая характеристика анестетиков
Фармакодинамика перидуральной блокады
Предоперационная подготовка больного
Техника пункции и катетеризации перидурального пространства
Способы пункции перидурального пространства
Обеспечение безопасности при перидуральной пункции
Катетеризация перидурального пространства
Общие принципы проведения перидуральной анестезии
Клиника перидурального обезболивания
Функциональное состояние ЦНС
Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы
Состояние сердечно-сосудистой системы больного при анестезии
Функциональное состояние дыхательная системы
Функциональное состояние печени и почек
Функциональное состояние органов пищеварения
Функциональное состояние эндокринной системы
Изменения некоторых показателей внутренней среды
Применение перидуральной анестезии при хирургических вмешательствах
Перидуральное обезболивание в частных разделах хирургии
Применение перидуральной анестезии при абдоминальных операциях
Применение перидуральной анестезии при урологических операциях
Экстренные оперативные вмешательства
Операции у больных пожилого и старческого возраста
Перидуральное обезболивание в детской хирургии
Повторные перидуральные анестезии
Послеоперационная перидуральная анальгезия
Лечебное применение перидуральных блокад
Перидуральные блокады в других областях медицины
Расстройства функций внутренних органов
Неудачи, ошибки и осложнения при перидуральной анестезии
Осложнения при перидуральном обезболивании

Расстояние между твердой мозговой оболочкой и стенками позвоночного канала зависит от формы последнего и характера расположения дурального мешка. В шейном отделе позвоночный канал на поперечном срезе овальный, в грудном — округлый, а в поясничном — треугольный. Дуральный мешок смещен по отношению к центральной оси канала вентрально. Все размеры перидурального пространства, особенно задний сагиттальный, хотя и подвержены индивидуальным колебаниям, связанным с возрастом, изгибами позвоночника, давлением спинномозговой жидкости, но имеют общую тенденцию увеличиваться в каудальном направлении.
Пространство между стенками позвоночного канала и твердой мозговой оболочкой спереди и с боков в шейном отделе отсутствует или только намечается, а в грудном и поясничном — не превышает 1—2 мм. Задний сагиттальный размер, измеренный в срединной плоскости, наиболее изменчив и в зависимости от уровня межпозвонкового промежутка составляет: в шейном отделе — 0,5—1,5 мм, в верхнегрудном — 2,5—3 мм, в нижнегрудном — 3—4 мм, а в поясничном увеличивается до 6—8 мм. Последнее объясняется характерным очертанием дужек поясничных позвонков, которые образуют угол у основания остистого отростка, и постепенным отдалением дурального мешка ввиду его конусообразного сужения. Приведенные данные получены при измерениях на препаратах поперечных распилов позвоночника нефиксированных трупов лиц среднего возраста и согласуются с результатами исследований В. Н. Пронина (1957) и Cheng (1963).
Перидуральное пространство подразделяют на передний и задний отделы, которые условно разграничиваются корешками спинномозговых нервов. Задний отдел, куда вводят анестезирующий раствор при перидурального обезболивании, наиболее емкий и составляет приблизительно 9/10 всего объема.
Содержимое перидурального пространства. Перидуральное пространство заполнено жировой клетчаткой, перемежающейся с рыхлой соединительной тканью. В нем находятся кровеносные сосуды — артерии и вены, а также лимфатические сосуды.
А. С. Каганов (1947), Г. А. Невтонова (1953) и другие при исследовании на трупах обнаружили в перидуральном пространстве соединительнотканные образования и виде тяжей или спаек, которые встречались преимущественно в нижнепоясничном и крестцовом отделах. Cheng (1963) считает, что такие образования между стенками канала и твердой мозговой оболочкой обычно встречаются у пожилых лиц. Однако, по мнению И. З. Козлова (1959), они не оказывают какого-либо влияния на распространение анестезирующего раствора по перидуральному пространству. Другие авторы при анатомических исследованиях находили сращения лишь в области межпозвонковых отверстий (И. П. Изотов, 1953) или вообще их не обнаружили (В. Н. Пронин, 1957).
Результаты детальных анатомических исследований, выполненных И. Ф. Крутиковой, дают основание считать, что в полости перидурального пространства имеются различной протяженности соединительнотканные перемычки и пластинки, которые разделяют ее на несколько клетчаточных пространств, так что дуральный мешок оказывается со всех сторон связанным со стенками позвоночного канала. Наиболее прочно он фиксирован спереди но всей длине короткими фиброзными пучками передней связки твердой мозговой оболочки, прерывающейся иногда на уровне межпозвонковых хрящей. С боков от дурального мешка отходят относительно слабые дорсолатеральные связки, идущие к стенкам позвоночного капала и оболочкам спинномозговых корешков и нервов. Наконец, в заднем отделе перидурального пространства продольно и несколько косо проходят две тонкие перепончатые фиброзные пластинки, имеющие многочисленные отверстия. По аналогии их можно именовать задними связками твердой мозговой оболочки. Описанные фиброзные перемычки не являются сплошными, они пронизаны значительным числом сосудов, и поэтому образованные ими клетчаточные пространства лишь условно обособлены друг от друга.
Артерии. Артерии перидурального пространства представлены непостоянным числом (от 2 до 17) небольших корешковых артерий. Они идут через межпозвонковые отверстия, сопровождая передний и задний спинальные корешки, и, разветвляясь, направляются к позвонкам, связкам, спинному мозгу и его оболочкам. Артерии располагаются глубоко в передне-боковых отделах, и при правильном выполнении пункции перидурального пространства какой-либо опасности их повреждения нет.
Сложившиеся к настоящему времени на базе многочисленных анатомических и клинико-рентгенологических исследований представления указывают на отсутствие сегментарности в васкуляризации спинного мозга. Передняя и две задние спинальные артерии, в отличие от классических анатомических схем, не несут основной функциональной нагрузки. Иногда прерываясь на своем пути, они являются скорее концевыми разветвлениями радикуломедуллярных артерий.
В продольном направлении чаще всего выделяют 2—3 артериальных сосудистых бассейна спинного мозга, строение которых подвержено широким индивидуальным различиям. Подобная особенность кровоснабжения, когда от одной корешковой артерии зависит питание половины или большего числа спинальных сегментов, свидетельствует об ограниченных функциональных резервах, когда любое нарушение кровотока может привести к развитию ишемии и повреждению спинного мозга. Эти сведения мы приводим в связи с последующим рассмотрением неврологических расстройств, осложняющих перидуральную анестезию.
Вены. Представлены внутренним позвоночным венозным сплетением, образующим густую сеть на всем протяжении перидурального пространства. Это сплетение, которое разделяют на переднее и заднее, располагается в соответствующих отделах перидурального пространства, имеет хорошо выраженные продольные боковые анастомозы, лежащие кзади и кпереди от межпозвонковых отверстий, и многочисленные поперечные соустья (рис. 3). Вены перидурального пространства анастомозируют с наружными венозными сплетениями, окружающими позвоночник.

Венозные сплетения перидурального пространства
Рис. 3. Венозные сплетения перидурального пространства (дуги и остистые отростки позвонков удалены).
1— XII ребро; 2— боковой отросток I поясничного позвонка; 3— внутреннее заднее позвоночное венозное сплетение; пунктиром обозначены conus terminalis (4) и окончание дурального мешка (5)
Данная система состоит из не имеющих клапанов тонкостенных вен, которые могут легко расширяться при повышении венозного давления, и служат дополнительной сосудистой емкостью. Позвоночные венозные сплетения выполняют не только функцию сбора крови, оттекающей от позвонков, спинного мозга, его оболочек и других тканей. Соединяя системы нижней и верхней полых вен (в значительной степени через v. azygos), они шунтируют кровь при возникновении препятствий ее току в одном из Этих венозных стволов (например, при сдавлении нижней полой вены беременной маткой), а при варикозном расширении, сдавливая нервные образования, могут стать причиной  неврологических расстройств. Венозные сплетения перидурального пространства — один из наиболее мощных системных кава-кавальных анастомозов.
Значение венозных сплетений позвоночника но многом еще не ясно. В частности, не выяснена их роль в поддержании мозгового кровообращения. Eckenhoff (1971) полагает, что они являются одним из возможных, а в некоторых ситуациях основным путем оттока венозной крови от головного мозга. Наличие сосудистых связей между этими бассейнами подтверждают данные Batson (1957), который рассматривает роль позвоночных венозных сплетений как пути распространения метастазов опухолей и инфекции от тазовых органов к мозгу.
Таким образом, функциональная роль венозных сплетений перидурального пространства многообразна и динамична. Направление тока крови в них меняется в сторону наибольшего градиента давления, что возможно благодаря отсутствию клапанов. Эти обстоятельства могут оказывать существенное влияние на развитие и течение перидуральной анестезии. Во-первых, от объемной скорости кровотока будет зависеть степень сосудистой абсорбции анестетика, а следовательно, качество и длительность перидуральной блокады. С другой стороны, при расширении позвоночных вен емкость перидурального пространства соответственно уменьшается и вводимый анестезирующий раствор распространяется более широко, захватывая большее количество спинальных сегментов.

Спинномозговые корешки.

В боковых отделах перидурального пространства расположены корешки спинного мозга. Вентральные состоят из двигательных (эфферентных) нервных волокон, а дорсальные, имеющие в своем составе спинальные ганглии, — из чувствительных (афферентных). Соединяясь, они образуют смешанные спинномозговые нервы, проходящие через межпозвонковые отверстия. Так как у взрослых существует несоответствие между уровнем расположения сегментов спинного мозга и выходом соответствующих спинномозговых нервов, то оказывается, что в шейном отделе спинальные ганглии лежат в наружной части межпозвонковых отверстий, в грудном отделе — в области межпозвонковых отверстий, а в поясничном и крестцовом — внутри перидурального пространства (Cheng, 1963).
Нижние поясничные и сакральные спинальные корешки и нервы являются наиболее крупными ввиду большого количества нервных волокон, идущих от таза и нижних конечностей. Интраневральное проникновение анестетика, а следовательно, выраженность перидуральной блокады, зависят от соотношения поверхности к площади поперечного сечения нервных стволов, которое здесь будет наименьшим, поэтому эти сегменты наиболее трудно поддаются анестезии.

Рис. 4. Особенности строения спинальных корешков и их оболочек (по Shantha и Evans).
Дорсальный (1) и вентральный (2) спинальные корешки; 3 — спинальный ганглий; твердая мозговая (4), паутинная (5) и мягкая мозговая (6) оболочки корешков; 7 — слияние оболочек в параарахноидальную мембрану; субдуральное (3), субарахноидальное (9) и субпиальное (10) корешковые пространства; 11 — арахноидальные пролиферации; различные степени внедрения арахноидальных ворсинок в дуральную оболочку (12) и в эпидуральную вену (13); 14 — дуральные «манжеты»; 15 — межпозвонковое отверстие;
СМЖ — спинномозговая жидкость.

Нервные оболочки.

Взаимоотношения оболочек спинного мозга и ограниченных ими пространств в местах  выхода спинальных корешков и формирования спинномозговых нервов представляются важными для понимания возможных путей миграции местного анестетика из перидурального пространства. Работы Shantha и Evans (1972) позволяют уточнить анатомические особенности этих областей.
Покров спинальных корешков образован продолжениями трех спинномозговых оболочек, которые располагаются на них обособленно, разделяя корешковые субдуральное и субарахноидальное пространства. Последние сообщаются с одноименными пространствами спинного мозга. Снаружи спинальные корешки и ганглии окутывает твердая мозговая оболочка, которая дистально переходит в эпиневрий и периневральную соединительную ткань периферических нервов. У мест выхода корешков из спинного мозга имеются кольцевидные сужения твердой мозговой оболочки, напоминающие манжеты (рис. 4).
Особенностью гистологической структуры арахноидальной оболочки в области спинальных корешков является образование разрастаний, состоящих из эпителия и подлежащей соединительной ткани. Они могут в виде ворсинчатых образований проникать в твердую мозговую оболочку, через нее в эпидуральное пространство и даже в просвет расположенных здесь вен. Важно, что с возрастом количество и размер арахноидальных ворсинок и глубина их внедрения в дуральную оболочку корешков возрастают, а толщина последней в результате этого уменьшается, что приводит к увеличению ее проницаемости.
На уровне спинальных ганглиев и в местах слияния корешков межоболочечные пространства облитерируются, а мягкая мозговая и паутинная оболочки переходят в периневральный покров периферических нервов. Пространство под мягкой мозговой оболочкой (субпиальное), которое непосредственно продолжается в субпериневральные пространства, можно рассматривать только условно как потенциальный путь распространения анестетика.



 
« Переходит ли фармакологический эффект в соответствующий терапевтическое эффект?   Перитонит »